消化內(nèi)科急性胰腺炎護(hù)理指南匯報(bào)人：文小庫2025-11-07目

錄CATALOGUE02診斷標(biāo)準(zhǔn)01概述03治療原則04護(hù)理干預(yù)05并發(fā)癥管理06康復(fù)與教育概述01病因與病理生理1234膽道疾病膽結(jié)石或膽道感染是急性胰腺炎最常見病因，結(jié)石阻塞胰管導(dǎo)致胰酶異常激活，引發(fā)胰腺自我消化和炎癥反應(yīng)。長期酗酒可刺激胰酶分泌增加并改變胰液成分，誘發(fā)胰管梗阻和腺泡細(xì)胞損傷，最終發(fā)展為胰腺炎。酒精濫用高脂血癥嚴(yán)重高甘油三酯血癥（>1000mg/dL）可導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙和脂肪栓塞，直接損傷胰腺組織。其他因素包括藥物毒性（如硫唑嘌呤）、創(chuàng)傷、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）并發(fā)癥或遺傳性胰腺炎等。表現(xiàn)為突發(fā)上腹劇痛、惡心嘔吐，但無器官衰竭或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)。臨床表現(xiàn)分類輕型急性胰腺炎（MAP）伴隨短暫器官衰竭（<48小時(shí)）或胰腺壞死/假性囊腫等局部并發(fā)癥，需密切監(jiān)測生命體征。中重度急性胰腺炎（MSAP）持續(xù)器官衰竭（>48小時(shí)）合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），病死率高達(dá)20%-30%，需ICU干預(yù)。重型急性胰腺炎（SAP）風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)評估年齡、血糖、LDH等指標(biāo)，48小時(shí)內(nèi)追加評估血細(xì)胞比容下降、BUN升高等，≥3分提示重癥風(fēng)險(xiǎn)。Ranson評分動(dòng)態(tài)評估急性生理參數(shù)、年齡及慢性健康狀況，≥8分需警惕多器官功能衰竭。基于尿素氮、意識狀態(tài)等5項(xiàng)指標(biāo)，快速預(yù)測住院死亡風(fēng)險(xiǎn)，≥3分需緊急干預(yù)。APACHEII評分通過增強(qiáng)CT評估胰腺壞死范圍和炎癥程度，分值越高預(yù)后越差。CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）01020403BISAP評分診斷標(biāo)準(zhǔn)02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)解讀血清淀粉酶超過正常值上限3倍以上，或脂肪酶顯著升高（>3倍正常值）是急性胰腺炎的重要生化標(biāo)志，但需注意酶水平與病情嚴(yán)重程度不完全相關(guān)。CRP>150mg/L或PCT升高提示中重度炎癥反應(yīng)，可用于評估病情進(jìn)展及感染風(fēng)險(xiǎn)。合并膽源性胰腺炎時(shí)可見ALT、AST、GGT及直接膽紅素升高，需結(jié)合影像學(xué)排查膽道梗阻。血鈣<2.0mmol/L或血糖持續(xù)升高可能預(yù)示重癥胰腺炎，需警惕多器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。血清淀粉酶和脂肪酶升高C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）肝功能與膽紅素異常血鈣與血糖監(jiān)測影像學(xué)檢查要點(diǎn)腹部超聲（首選初篩）快速評估膽囊結(jié)石、膽管擴(kuò)張等膽源性病因，但受腸氣干擾可能影響胰腺顯影。增強(qiáng)CT（金標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)病48-72小時(shí)后進(jìn)行，可明確胰腺壞死范圍、胰周積液及并發(fā)癥（如假性囊腫、膿腫），Balthazar分級系統(tǒng)用于評估嚴(yán)重程度。MRI/MRCP（補(bǔ)充檢查）對膽胰管結(jié)構(gòu)顯示更清晰，適用于腎功能不全或碘造影劑過敏患者，可識別微小膽石及胰管破裂。超聲內(nèi)鏡（EUS）對不明原因胰腺炎可探查膽管微結(jié)石、胰管畸形或腫瘤性病變，具有高分辨率優(yōu)勢。嚴(yán)重程度分級工具Ranson標(biāo)準(zhǔn)包含入院時(shí)及48小時(shí)內(nèi)的11項(xiàng)指標(biāo)（如年齡、WBC、LDH等），評分≥3分提示重癥胰腺炎，但需動(dòng)態(tài)監(jiān)測。02040301BISAP評分包含BUN>25mg/dL、意識障礙等5項(xiàng)指標(biāo)，簡便易行，24小時(shí)內(nèi)評分≥3分需警惕器官衰竭。APACHEII評分綜合生理參數(shù)、年齡及慢性病史，適用于ICU患者，分?jǐn)?shù)≥8分預(yù)示高死亡率。修訂版亞特蘭大分類基于器官衰竭持續(xù)時(shí)間（>48小時(shí)）和局部并發(fā)癥（如壞死、感染），將病情分為輕、中、重三度，指導(dǎo)臨床干預(yù)策略。治療原則03快速建立靜脈通路，補(bǔ)充晶體液以糾正低血容量，密切監(jiān)測中心靜脈壓及尿量，避免液體過負(fù)荷導(dǎo)致心肺并發(fā)癥。優(yōu)先使用胃腸外鎮(zhèn)痛藥物（如哌替啶），避免嗎啡類可能引起的Oddi括約肌痙攣，同時(shí)評估疼痛緩解效果并調(diào)整劑量。對伴有嚴(yán)重嘔吐或腸梗阻的患者留置鼻胃管，減輕腹脹及胰腺分泌刺激，定期觀察引流液性狀與量。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，必要時(shí)給予高流量氧療或無創(chuàng)通氣，預(yù)防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）發(fā)生。初始復(fù)蘇措施液體復(fù)蘇與容量管理疼痛控制胃腸減壓氧療與呼吸支持藥物治療方案動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖水平，對高血糖患者采用胰島素泵控制，維持血糖在目標(biāo)范圍以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。血糖調(diào)控奧美拉唑等藥物靜脈給藥，減少胃酸分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）僅針對重癥胰腺炎合并感染高風(fēng)險(xiǎn)患者，選擇脂溶性抗生素（如碳青霉烯類），覆蓋腸道常見致病菌?？股仡A(yù)防性應(yīng)用早期靜脈使用烏司他丁或加貝酯，抑制胰酶活化，減輕胰腺自身消化及全身炎癥反應(yīng)。蛋白酶抑制劑對無法耐受EN的重癥患者，提供全腸外營養(yǎng)支持，逐步過渡至EN，避免長期PN導(dǎo)致的肝功能損害。腸外營養(yǎng)（PN）過渡EN優(yōu)先選用短肽或氨基酸型配方，PN需包含足量支鏈氨基酸及谷氨酰胺，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與免疫調(diào)節(jié)。營養(yǎng)配方選擇01020304病情穩(wěn)定后48小時(shí)內(nèi)經(jīng)鼻空腸管給予低脂要素膳，維持腸道屏障功能，降低感染及多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）每日監(jiān)測腹脹、腹瀉、胃潴留等指標(biāo)，調(diào)整輸注速度與溫度，必要時(shí)聯(lián)合促胃腸動(dòng)力藥物改善耐受性。喂養(yǎng)耐受性評估營養(yǎng)支持策略護(hù)理干預(yù)04疼痛管理方法根據(jù)疼痛程度選擇非甾體抗炎藥、阿片類藥物或聯(lián)合用藥，需嚴(yán)格評估患者耐受性及藥物副作用，避免掩蓋病情進(jìn)展。藥物鎮(zhèn)痛方案指導(dǎo)患者采取屈膝側(cè)臥位以減輕腹壓，配合局部熱敷或冷敷（根據(jù)醫(yī)囑），緩解胰腺周圍炎癥導(dǎo)致的牽涉痛。體位調(diào)整與物理干預(yù)通過呼吸訓(xùn)練、音樂療法等非藥物手段降低患者焦慮，減少疼痛敏感度，尤其適用于慢性疼痛或藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)高的患者。心理疏導(dǎo)與放松訓(xùn)練液體平衡監(jiān)測動(dòng)態(tài)出入量記錄血管活性藥物應(yīng)用每小時(shí)記錄尿量、引流量及嘔吐物量，結(jié)合中心靜脈壓監(jiān)測，評估循環(huán)血容量狀態(tài)，防止低血容量性休克或液體過負(fù)荷。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)控定期檢測血鉀、鈉、鈣及血?dú)夥治?，及時(shí)糾正低鈣血癥或代謝性酸中毒，避免誘發(fā)心律失?；蚣又匾认賶乃?。對合并毛細(xì)血管滲漏綜合征者，在補(bǔ)液基礎(chǔ)上合理使用血管收縮劑，維持有效灌注壓，同時(shí)監(jiān)測乳酸水平變化。感染預(yù)防措施嚴(yán)格無菌操作規(guī)范執(zhí)行深靜脈置管、導(dǎo)尿等侵入性操作時(shí)遵循無菌原則，定期更換敷料，降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風(fēng)險(xiǎn)。目標(biāo)性抗生素使用對疑似感染性胰腺壞死患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇穿透力強(qiáng)的抗生素（如碳青霉烯類），避免盲目廣譜用藥。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在病情允許時(shí)盡早啟動(dòng)經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，維持腸道屏障功能，減少細(xì)菌移位導(dǎo)致的胰腺周圍感染。并發(fā)癥管理05局部并發(fā)癥處理胰腺假性囊腫引流對于體積較大或引起壓迫癥狀的假性囊腫，需在超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流，或通過內(nèi)鏡下經(jīng)胃/十二指腸支架置入引流，避免繼發(fā)感染或破裂風(fēng)險(xiǎn)。感染性壞死組織清創(chuàng)合并感染的胰腺壞死需在抗生素控制基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)手術(shù)（如視頻輔助腹膜后清創(chuàng)）或開腹手術(shù)清除壞死組織，術(shù)后持續(xù)沖洗并監(jiān)測感染指標(biāo)。胰瘺的保守與干預(yù)低流量胰瘺可通過禁食、腸外營養(yǎng)和生長抑素類似物促進(jìn)自愈；高流量瘺需內(nèi)鏡下胰管支架置入或手術(shù)修補(bǔ)，同時(shí)預(yù)防電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。全身并發(fā)癥應(yīng)對早期識別低氧血癥，采用小潮氣量機(jī)械通氣策略（6-8ml/kg），結(jié)合俯臥位通氣和肺復(fù)張手法，維持氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）>200mmHg。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）管理連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）適用于液體超負(fù)荷或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂患者，調(diào)節(jié)置換液流速以清除炎癥介質(zhì)，同時(shí)避免低血壓加重腎損傷。腎功能衰竭的血液凈化遵循集束化治療（SepsisBundle），包括液體復(fù)蘇、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，并早期廣譜抗生素覆蓋腸道革蘭陰性菌和厭氧菌。膿毒癥休克的血流動(dòng)力學(xué)支持03外科手術(shù)指征02消化道穿孔或大出血胰腺炎繼發(fā)十二指腸/結(jié)腸穿孔或假性動(dòng)脈瘤破裂時(shí)，行剖腹探查聯(lián)合穿孔修補(bǔ)、血管栓塞或胰十二指腸切除術(shù)。延遲性腹腔間隔室綜合征腹腔內(nèi)壓持續(xù)>25mmHg伴新發(fā)器官功能損害，需腹腔減壓術(shù)聯(lián)合臨時(shí)腹壁關(guān)閉技術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測腹腔灌注壓。01感染性壞死合并器官衰竭經(jīng)抗生素和微創(chuàng)治療無效的持續(xù)膿毒癥或多器官功能衰竭（如膽源性胰腺炎伴膽管梗阻），需緊急手術(shù)解除病因并清除壞死灶?？祻?fù)與教育06臨床癥狀穩(wěn)定患者能夠耐受經(jīng)口飲食，無顯著體重下降或營養(yǎng)不良表現(xiàn)，必要時(shí)需完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估并制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。營養(yǎng)狀態(tài)達(dá)標(biāo)并發(fā)癥可控確認(rèn)無胰腺假性囊腫、感染性壞死等未處理的并發(fā)癥，影像學(xué)檢查顯示胰腺炎癥明顯緩解或吸收?；颊咝锜o持續(xù)性腹痛、發(fā)熱或嘔吐等癥狀，生命體征平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血淀粉酶、脂肪酶）恢復(fù)至正常范圍。出院評估標(biāo)準(zhǔn)生活方式指導(dǎo)飲食管理建議低脂、高蛋白、易消化的飲食結(jié)構(gòu)，避免酒精、辛辣及高脂食物，逐步從流質(zhì)過渡至正常飲食，少量多餐以減少胰腺負(fù)擔(dān)。戒酒與戒煙嚴(yán)格禁止酒精攝入以降低胰腺炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)建議戒煙以減少對消化系統(tǒng)的刺激和全身炎癥反應(yīng)。根據(jù)患者恢復(fù)情況制定漸進(jìn)式活動(dòng)計(jì)劃，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保證充足睡眠，避免疲勞誘