醫(yī)療補償協(xié)議書模板甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：性別：年齡：身份證號：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方在甲方處接受了[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]，現(xiàn)因[詳細(xì)說明產(chǎn)生補償事宜的原因]，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就醫(yī)療補償事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)情況說明1.診療過程乙方于[具體日期]因[疾病名稱]前往甲方就診，甲方對乙方進行了全面的檢查，包括但不限于[列舉各項檢查項目]。根據(jù)檢查結(jié)果，甲方診斷乙方為[明確診斷結(jié)果]，并制定了相應(yīng)的治療方案，包括[詳細(xì)說明治療措施，如手術(shù)、藥物治療等]。2.治療效果經(jīng)過[治療周期時長]的治療，乙方的病情得到了一定程度的改善，具體表現(xiàn)為[描述病情改善的具體指標(biāo)或癥狀變化]。然而，目前仍存在[說明遺留的問題或未完全治愈的情況]。二、補償原因及依據(jù)1.原因闡述由于[詳細(xì)說明導(dǎo)致需要給予補償?shù)木唧w因素，如醫(yī)療意外、并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)局限性等]，使得乙方在接受治療過程中遭受了額外的痛苦和損失。2.法律及事實依據(jù)根據(jù)《民法典》第[相關(guān)法條]條規(guī)定：“[引用法條原文]”。結(jié)合本案例事實，甲方在醫(yī)療服務(wù)過程中，雖已盡到合理的診療義務(wù)，但仍因[具體情況]導(dǎo)致乙方出現(xiàn)[相關(guān)后果]，甲方對此存在一定的責(zé)任。三、補償內(nèi)容及方式1.補償金額雙方經(jīng)協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付醫(yī)療補償款共計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。此補償款涵蓋了乙方因本次醫(yī)療事件所產(chǎn)生的醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、精神損害撫慰金等各項損失。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[具體付款期限]個工作日內(nèi)，將補償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：賬戶名稱：賬號：四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療補償相關(guān)的真實、有效的證明材料，如病歷、診斷證明、費用清單等。在支付補償款后，有權(quán)要求乙方簽署收款確認(rèn)書，并保留相關(guān)憑證。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的金額和方式，按時足額向乙方支付醫(yī)療補償款。向乙方提供詳細(xì)的補償款用途說明，并協(xié)助乙方辦理相關(guān)報銷或理賠手續(xù)（如涉及）。對乙方在醫(yī)療過程中的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，獲得甲方支付的醫(yī)療補償款。有權(quán)要求甲方對補償款的支付情況進行說明，并查詢相關(guān)支付記錄。2.義務(wù)在簽訂本協(xié)議時，向甲方如實陳述本次醫(yī)療事件的詳細(xì)情況，提供真實、完整的病歷資料及其他相關(guān)證據(jù)。收到甲方支付的補償款后，向甲方出具收款收條，并承諾不再就本次醫(yī)療事件向甲方主張除本協(xié)議約定之外的其他任何賠償或補償。配合甲方完成與本次醫(yī)療補償相關(guān)的手續(xù)辦理，如提供必要的簽字、蓋章等。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付補償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[違約比例]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部補償款及違約金，違約金金額為未支付金額的[較高違約比例]。如因甲方原因?qū)е乱曳皆馐芷渌麚p失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假的證明材料或隱瞞重要事實，導(dǎo)致甲方支付補償款錯誤或遭受其他損失的，乙方應(yīng)退還已收取的補償款，并賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方違反本協(xié)議約定，就本次醫(yī)療事件再次向甲方主張賠償或補償?shù)?，乙方?yīng)返還已收取的補償款，并按照補償款金額的[違約比例]向甲方支付違約金。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽