醫(yī)療門診透析協(xié)議書甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方需要在甲方醫(yī)療門診接受透析治療，為明確雙方的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.透析治療內(nèi)容甲方為乙方提供專業(yè)的透析治療服務(wù)，包括但不限于血液透析、腹膜透析等符合醫(yī)療規(guī)范的透析方式，以幫助乙方清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分及維持電解質(zhì)平衡，改善身體狀況。2.治療周期乙方預(yù)計接受透析治療的周期為個月/年，具體治療次數(shù)根據(jù)乙方的病情及身體狀況由甲方專業(yè)醫(yī)生評估確定。每次透析治療的時間約為小時，每周預(yù)計進行次透析。3.治療設(shè)備及環(huán)境甲方擁有先進的透析設(shè)備，包括透析機、水處理系統(tǒng)等，所有設(shè)備均定期維護、檢測，確保性能良好、安全可靠。透析治療環(huán)境符合衛(wèi)生標準及醫(yī)療規(guī)范，具備完善的消毒、通風(fēng)、溫控等設(shè)施，以保障乙方在治療過程中的舒適與安全。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利根據(jù)乙方的病情及身體狀況，制定個性化的透析治療方案，并有權(quán)根據(jù)治療過程中的實際情況進行適當調(diào)整。要求乙方如實提供與病情相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史、近期檢查報告等，以便準確評估病情并制定治療計劃。按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療收費標準，向乙方收取透析治療費用。2.義務(wù)安排具備專業(yè)資質(zhì)和豐富經(jīng)驗的醫(yī)護人員為乙方提供透析治療服務(wù)，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范和操作流程。在每次透析治療前，對乙方進行全面的身體檢查和評估，密切關(guān)注乙方的生命體征及病情變化，及時調(diào)整治療方案。為乙方提供必要的醫(yī)療指導(dǎo)和護理建議，包括飲食、休息、康復(fù)鍛煉等方面，幫助乙方提高生活質(zhì)量，促進身體康復(fù)。嚴格遵守醫(yī)療安全管理制度，確保透析治療過程中的醫(yī)療安全，防止因醫(yī)療事故給乙方造成損害。如發(fā)生醫(yī)療事故，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療事故處理程序進行處理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。妥善保管乙方的病歷資料、治療記錄等相關(guān)信息，保護乙方的隱私。未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露乙方的個人信息及病情資料。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、透析治療方案及相關(guān)醫(yī)療信息，要求甲方醫(yī)護人員進行詳細解釋和說明。根據(jù)自身經(jīng)濟狀況及實際需求，選擇適合自己的透析治療方式和付費方式。在接受透析治療過程中，如對治療效果、醫(yī)護服務(wù)等方面有任何疑問或不滿意，有權(quán)向甲方提出咨詢、投訴或建議。2.義務(wù)如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進行治療，按照治療方案按時接受透析治療，不得無故拖延或拒絕治療。在透析治療期間，嚴格遵守甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和安排，注意飲食、休息等方面的調(diào)整，保持良好的生活習(xí)慣，以利于治療效果的提高。按照國家及地方相關(guān)醫(yī)療收費標準，按時足額向甲方支付透析治療費用。如因經(jīng)濟困難等原因需要申請費用減免或緩交，應(yīng)提前向甲方提出書面申請，并提供相關(guān)證明材料。在透析治療過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時告知甲方醫(yī)護人員，以便及時采取相應(yīng)的治療措施。如因乙方隱瞞病情或不配合治療導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、費用及支付方式1.費用標準透析治療費用根據(jù)國家及地方相關(guān)醫(yī)療收費標準執(zhí)行，具體收費項目及金額如下：血液透析每次費用為元，包括透析耗材、醫(yī)護服務(wù)費等。腹膜透析每次費用為元，包括透析液、腹透管及相關(guān)護理用品費用等。其他特殊檢查、治療費用按照實際發(fā)生金額另行收取。2.支付方式乙方應(yīng)在每次透析治療前，將本次治療費用支付至甲方指定的賬戶。支付方式可選擇現(xiàn)金、銀行轉(zhuǎn)賬、醫(yī)保支付等。如乙方選擇醫(yī)保支付，應(yīng)按照醫(yī)保部門的相關(guān)規(guī)定辦理報銷手續(xù)，并承擔(dān)醫(yī)保報銷范圍外的費用。3.費用調(diào)整如遇國家醫(yī)療收費政策調(diào)整或因醫(yī)療成本增加等原因?qū)е峦肝鲋委熧M用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前天以書面形式通知乙方，乙方應(yīng)按照調(diào)整后的費用標準支付費用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供透析治療服務(wù)，或因醫(yī)護人員過錯導(dǎo)致醫(yī)療事故，給乙方造成人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失及間接損失（如有）。如甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的個人信息及病情資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并消除不良影響。若甲方未按照約定的時間和方式為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，影響乙方治療效果的，甲方應(yīng)采取積極措施進行補救，并根據(jù)乙方的實際損失給予相應(yīng)賠償。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定按時接受透析治療，或無故拖延、拒絕治療，導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。同時，乙方仍需按照協(xié)議約定支付已發(fā)生的透析治療費用。如乙方未按照約定支付透析治療費用，經(jīng)甲方書面催告后仍未支付的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供透析治療服務(wù)，直至乙方支付全部費用及逾期利息（按照同期銀行貸款利率計算）。若乙方違反甲方的醫(yī)療規(guī)章制度，不聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)和安排，影響治療效果或造成醫(yī)療安全事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任及賠償責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為年。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)年。2.本協(xié)議一式兩份，