漿液性囊性腺纖維瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女，45歲，漢族，企業(yè)職員，因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1月余，下腹墜脹不適1周”于2025年5月10日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)為2025年4月25日，量色同平素。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史。個人史無特殊，已婚，育有1子，配偶及子女體健。家族中無類似疾病史，無腫瘤遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前單位體檢行婦科超聲檢查提示：子宮后方可見一大小約6.5-×5.8-×4.9-的囊性包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲可，可見分隔光帶，考慮luan巢來源性腫瘤。當時無明顯自覺癥狀，未予特殊處理。1周前無明顯誘因出現(xiàn)下腹墜脹不適，呈持續(xù)性，活動后加重，休息后稍緩解，無腹痛、腰酸、陰道流血流液，無發(fā)熱、惡心嘔吐等不適。為求進一步診治，今日來我院就診，門診以“l(fā)uan巢囊腫”收入婦科病房。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)尚可，食欲、睡眠正常，大小便如常，體重無明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否認“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史；否認手術(shù)、外傷史；否認輸血史；否認藥物及食物過敏史。適齡結(jié)婚，配偶體健，G1P1，10年前足月順產(chǎn)一男嬰，現(xiàn)孩子健康成長。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年4月25日。個人史：無吸煙、飲酒史，無特殊職業(yè)暴露史，生活作息規(guī)律。（四）身體評估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高162-，體重60kg，BMI22.86kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量少，色白，無異味；宮頸光滑，大小正常，無舉痛及搖擺痛；子宮前位，大小約7.0-×5.0-×4.0-，質(zhì)中，活動可，無壓痛；子宮后方可觸及一大小約7.0-×6.0-×5.0-的囊性包塊，邊界清，活動度可，輕壓痛，無搏動感。雙側(cè)附件區(qū)未觸及其他異常包塊。（五）輔助檢查1.婦科超聲（2025年4月8日，外院）：子宮前位，大小約6.8-×4.9-×4.2-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.8-，居中。子宮后方可見一大小約6.5-×5.8-×4.9-的囊性包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)透聲可，可見多條分隔光帶，CDFI：包塊內(nèi)部及周邊未探及明顯異常血流信號。雙側(cè)luan巢顯示不清。提示：盆腔囊性包塊（考慮luan巢來源）。2.婦科超聲（2025年5月10日，我院）：子宮前位，大小約7.0-×5.1-×4.3-，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚約0.7-，居中。子宮后方探及一大小約7.2-×6.1-×5.2-的囊性包塊，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見細小點狀回聲及分隔光帶，CDFI：包塊內(nèi)部未見明顯血流信號，周邊可見少量血流信號。左側(cè)luan巢大小約2.8-×1.8-，右側(cè)luan巢顯示不清。提示：盆腔囊性包塊（較前稍增大，考慮luan巢漿液性囊腺瘤可能）。3.盆腔CT平掃+增強（2025年5月11日，我院）：子宮形態(tài)大小正常，肌層密度均勻，內(nèi)膜無增厚。子宮后方可見一類圓形囊性低密度灶，大小約7.3-×6.2-×5.3-，邊界清晰，囊壁薄而均勻，內(nèi)可見多發(fā)纖細分隔，增強掃描囊壁及分隔輕度強化，囊內(nèi)無強化。雙側(cè)附件區(qū)未見其他異常密度影，盆腔內(nèi)未見積液，未見腫大淋巴結(jié)。提示：盆腔囊性病變，考慮luan巢漿液性囊腺瘤。4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，淋巴細胞比例30.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白細胞（-），尿紅細胞（-）。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.3mmol/L。腫瘤標志物：CA12528.5U/ml（參考值0-35U/ml），CA19912.3U/ml（參考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），AFP2.1ng/ml（參考值0-20ng/ml），HE445.3pmol/L（參考值0-150pmol/L）。凝血功能：PT11.5秒，APTT32.5秒，TT16.2秒，F(xiàn)IB3.2g/L。性激素六項（月經(jīng)周期第16天）：雌二醇356pg/ml，孕酮12.8ng/ml，促luan泡生成素5.2mIU/ml，促黃體生成素10.5mIU/ml，睪酮0.3ng/ml，泌乳素15.2ng/ml。（六）心理社會評估患者文化程度為大學本科，對疾病有一定的認知，但因擔心包塊性質(zhì)為惡性及手術(shù)風險，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為入睡困難、反復(fù)向醫(yī)護人員詢問病情及手術(shù)相關(guān)事宜。患者家庭關(guān)系和睦，配偶及子女對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護理?；颊邌挝唤o予一定的假期支持，經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用負擔。（七）護理診斷1.焦慮與擔心疾病性質(zhì)、手術(shù)風險及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)。2.知識缺乏與對漿液性囊性腺纖維瘤疾病知識、手術(shù)及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。3.有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。4.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后子宮收縮有關(guān)。5.有體液不足的風險與手術(shù)出血、術(shù)后禁食水有關(guān)。6.睡眠形態(tài)紊亂與焦慮情緒、環(huán)境改變有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、血栓形成、切口愈合不良等。二、護理計劃與目標（一）護理計劃針對患者的護理診斷，制定以下護理計劃：1.緩解焦慮情緒：通過與患者建立良好的護患關(guān)系，加強溝通交流，提供疾病相關(guān)信息及心理支持，減輕患者焦慮。2.提供疾病及護理知識：采用多種方式向患者及家屬講解漿液性囊性腺纖維瘤的疾病知識、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后注意事項等，提高患者及家屬的知識水平。3.預(yù)防感染：嚴格執(zhí)行無菌操作，加強手術(shù)切口、引流管護理，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，遵醫(yī)囑使用抗生素。4.減輕疼痛：評估患者疼痛程度，采用非藥物及藥物止痛方法，緩解患者疼痛。5.維持體液平衡：監(jiān)測患者生命體征、尿量及出入量，遵醫(yī)囑補液，預(yù)防體液不足。6.改善睡眠：創(chuàng)造安靜舒適的睡眠環(huán)境，緩解患者焦慮情緒，必要時遵醫(yī)囑使用助眠藥物。7.預(yù)防并發(fā)癥：密切觀察患者病情變化，加強術(shù)后護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥。（二）護理目標1.短期目標（入院至術(shù)前）：（1）患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合各項檢查及治療。（2）患者及家屬掌握漿液性囊性腺纖維瘤的相關(guān)知識、手術(shù)及術(shù)前準備要點。（3）患者體溫正常，無感染跡象，術(shù)前準備完善。（4）患者睡眠質(zhì)量改善，入睡時間縮短，睡眠時間充足。2.中期目標（術(shù)后至出院）：（1）患者術(shù)后疼痛得到有效控制，VAS疼痛評分≤3分。（2）患者術(shù)后無感染發(fā)生，切口愈合良好，引流管通暢，無紅腫、滲液。（3）患者體液平衡維持良好，生命體征穩(wěn)定，尿量正常。（4）患者未發(fā)生出血、血栓形成等并發(fā)癥。3.長期目標（出院后1個月）：（1）患者身體恢復(fù)良好，能正常生活及工作。（2）患者掌握術(shù)后康復(fù)知識及隨訪要點，按時復(fù)查。（3）患者心理狀態(tài)良好，無焦慮、抑郁等情緒。三、護理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護理1.病情觀察與評估：密切監(jiān)測患者生命體征，觀察下腹墜脹不適癥狀的變化，記錄疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。每日婦科檢查觀察包塊大小、活動度及壓痛情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.心理護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的顧慮，給予情感支持。向患者詳細講解漿液性囊性腺纖維瘤多為良性腫瘤，手術(shù)治療效果良好，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平及成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予心理安慰。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，緩解焦慮情緒。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理干預(yù)。經(jīng)過護理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合術(shù)前準備。3.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹漿液性囊性腺纖維瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后。詳細講解腹腔鏡下luan巢囊腫剝除術(shù)的手術(shù)方式、優(yōu)點、手術(shù)時間、麻醉方式及術(shù)前術(shù)后注意事項。告知患者術(shù)前各項檢查的目的、方法及配合要點，如盆腔CT檢查前需禁食禁水，婦科超聲檢查需憋尿等。指導患者術(shù)前注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，預(yù)防感染。4.術(shù)前準備：（1）完善術(shù)前檢查：協(xié)助患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標志物、心電圖、胸片等各項術(shù)前檢查，確保檢查結(jié)果準確無誤，為手術(shù)提供依據(jù)。（2）皮膚準備：術(shù)前1日為患者進行皮膚準備，范圍上至劍突下，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線，包括會陰部。剃除毛發(fā)后，用溫水清潔皮膚，避免損傷皮膚。（3）腸道準備：術(shù)前1日午餐進半流質(zhì)飲食，晚餐進流質(zhì)飲食，術(shù)前8小時禁食、4小時禁水。術(shù)前晚給予0.1%肥皂水500ml灌腸，術(shù)晨給予清潔灌腸，以排空腸道，減少手術(shù)中感染風險，便于手術(shù)操作。（4）陰道準備：術(shù)前3日每日用0.05%聚維酮碘溶液行陰道沖洗，每日2次，術(shù)晨再次沖洗陰道，沖洗后用干棉球擦干，預(yù)防術(shù)后感染。（5）其他準備：術(shù)前指導患者練習深呼吸、有效咳嗽及床上翻身、排尿排便等動作，以便術(shù)后配合。術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服，幫助患者睡眠。術(shù)晨測量生命體征，更換手術(shù)衣，佩戴腕帶，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于心電監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量1次，平穩(wěn)后改為每1小時測量1次，24小時后改為每4小時測量1次。記錄監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃，脈搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血壓115-130/75-85mmHg，血氧飽和度98%-100%，生命體征平穩(wěn)。2.體位護理：術(shù)后6小時內(nèi)患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。6小時后協(xié)助患者改為半臥位，有利于腹腔引流，減輕腹部張力，緩解疼痛。鼓勵患者床上翻身，每2小時翻身1次，預(yù)防壓瘡及肺部并發(fā)癥。3.傷口護理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，切口周圍皮膚有無紅腫、疼痛。保持切口敷料清潔干燥，若敷料浸濕及時更換?；颊咝g(shù)后切口敷料干燥，無滲血滲液，切口周圍皮膚無紅腫。術(shù)后第3天換藥時觀察切口愈合良好，無感染跡象。4.引流管護理：患者術(shù)后留置腹腔引流管1根，妥善固定引流管，標明引流管名稱及留置日期，防止引流管扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。術(shù)后第1天引流液為淡紅色血性液體，量約80ml；術(shù)后第2天引流液為淡黃色清亮液體，量約30ml；術(shù)后第3天引流液量約10ml，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管，拔除后觀察穿刺點有無滲液。5.疼痛護理：評估患者術(shù)后疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（VAS），分值0-10分，0分為無痛，10分為劇痛。術(shù)后6小時內(nèi)患者VAS疼痛評分約5-6分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸塞入，30分鐘后疼痛緩解，VAS評分降至2-3分。術(shù)后第1天患者VAS疼痛評分約3-4分，指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等非藥物止痛方法，疼痛可緩解。術(shù)后第2天疼痛明顯減輕，VAS評分降至1-2分。6.飲食護理：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后可少量飲用溫開水，無不適可進食流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等。術(shù)后第1天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等。術(shù)后第2天根據(jù)患者消化情況逐漸過渡到普通飲食，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。鼓勵患者少量多餐，促進營養(yǎng)吸收，利于傷口愈合。7.活動指導：術(shù)后第1天鼓勵患者在床上進行四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)，進行腿部按摩，預(yù)防血栓形成。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床站立，在床邊緩慢行走，逐漸增加活動量。術(shù)后第3天患者可在病房內(nèi)自由活動，活動時注意保護引流管（若未拔除），避免劇烈運動。8.排尿護理：術(shù)后督促患者及時排尿，避免膀胱充盈影響子宮收縮及切口愈合。若患者術(shù)后8小時未排尿，給予下腹部熱敷、聽流水聲等誘導排尿措施，無效時遵醫(yī)囑給予導尿?；颊咝g(shù)后6小時自行排尿成功，尿量正常。9.并發(fā)癥觀察與護理：（1）出血：觀察患者陰道流血情況、切口滲血情況及腹腔引流液顏色、量。若陰道流血增多，切口滲血不止，引流液為鮮紅色且量多，提示可能有出血，及時報告醫(yī)生處理。患者術(shù)后陰道少量流血，持續(xù)2天干凈，無明顯出血跡象。（2）血栓形成：觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及足背動脈搏動情況。指導患者進行腿部活動，定時按摩下肢，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防血栓形成?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)雙下肢腫脹、疼痛等血栓形成跡象。（3）感染：監(jiān)測患者體溫變化，觀察切口、陰道分泌物及引流液有無異味。遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染?；颊咝g(shù)后體溫正常，切口及陰道分泌物無異味，無感染發(fā)生。（4）切口愈合不良：觀察切口有無紅腫、滲液、裂開等情況，保持切口敷料清潔干燥，加強營養(yǎng)支持，促進切口愈合。患者術(shù)后切口愈合良好，無愈合不良情況。10.心理護理：術(shù)后及時告知患者手術(shù)情況及病理檢查結(jié)果（術(shù)后病理提示：漿液性囊性腺纖維瘤，良性），減輕患者的心理負擔。關(guān)心患者術(shù)后不適，給予安慰和鼓勵，幫助患者樹立康復(fù)信心?；颊叩弥±斫Y(jié)果為良性后，焦慮情緒完全緩解，積極配合術(shù)后護理。（三）出院護理1.出院指導：（1）休息與活動：指導患者出院后注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動、重體力勞動及性生活，逐漸增加活動量，2個月后可恢復(fù)正常工作及生活。（2）飲食指導：給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物，保持大便通暢，避免便秘引起腹壓增加，影響傷口愈合。（3）傷口護理：出院后保持手術(shù)切口清潔干燥，術(shù)后7天可拆除切口縫線（若為不可吸收線），拆除后觀察切口有無紅腫、滲液，若出現(xiàn)異常及時就診。（4）用藥指導：遵醫(yī)囑按時服用出院帶藥，告知患者藥物的用法、用量及注意事項，不可自行增減藥量或停藥。（5）月經(jīng)及性生活指導：術(shù)后月經(jīng)可能會出現(xiàn)短暫紊亂，一般1-2個周期后恢復(fù)正常。術(shù)后1個月內(nèi)禁止性生活及盆浴，避免感染。（6）隨訪指導：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月及1年到醫(yī)院復(fù)查婦科超聲，觀察盆腔情況，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。若出現(xiàn)腹痛、陰道流血流液、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。2.出院評估：患者精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠正常，大小便如常。手術(shù)切口愈合良好，無紅腫、滲液。生命體征平穩(wěn)，無明顯不適癥狀?；颊呒凹覍僬莆粘鲈汉罂祻?fù)知識及隨訪要點，能復(fù)述出院指導內(nèi)容。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.心理護理到位：針對患者術(shù)前焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)措施，如溝通交流、知識宣教、放松技巧指導等，有效緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合手術(shù)及護理。術(shù)后及時告知病理結(jié)果，進一步減輕了患者的心理負擔。2.疼痛管理有效：采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛程度及時調(diào)整止痛措施，有效控制了患者術(shù)后疼痛，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防及時：加強術(shù)后病情觀察，做好傷口、引流管護理，指導患者早期活動，遵醫(yī)囑使用預(yù)防感染及血栓形成的藥物，患者術(shù)后未發(fā)生感染、出血、血栓形成等并發(fā)癥。4.健康宣教全面：采用多種方式向患者及家屬進行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識、手術(shù)前后注意事項、出院后康復(fù)指導等，提高了患者及