《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》(2025)要點(diǎn)匯總《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》（2025）要點(diǎn)匯總主要圍繞急性冠脈綜合征（ACS）的定義、診斷、治療等多方面展開，為臨床急診處理提供了全面且細(xì)致的指導(dǎo)。定義與分類ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，涵蓋不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。UA和NSTEMI合稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS），其病理基礎(chǔ)多為不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈不完全阻塞；STEMI則主要是冠狀動脈急性完全阻塞所致。診斷1.癥狀評估：典型癥狀為胸痛，疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指和小指，疼痛性質(zhì)常為壓榨性、悶痛或緊縮感，持續(xù)時間較長，一般超過15分鐘，含服硝酸甘油效果欠佳。不典型癥狀包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛等，尤其在老年人、糖尿病患者及女性患者中更為常見。詳細(xì)詢問胸痛的發(fā)作特點(diǎn)、誘因、緩解因素等對于診斷至關(guān)重要。2.心電圖（ECG）檢查：是診斷ACS的重要手段。STEMI的特征性表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，可伴有病理性Q波；NSTEACS患者心電圖可表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或無明顯改變。首次心電圖無診斷意義時，應(yīng)在1530分鐘后復(fù)查。動態(tài)觀察心電圖變化對于早期診斷和病情評估具有重要價值。3.心肌損傷標(biāo)志物檢測：肌鈣蛋白（cTn）是診斷心肌梗死的首選標(biāo)志物，具有高敏感性和特異性。發(fā)病后36小時開始升高，1024小時達(dá)到峰值，持續(xù)714天。肌酸激酶同工酶（CKMB）也是常用的標(biāo)志物，發(fā)病后38小時開始升高，930小時達(dá)到峰值，持續(xù)23天。同時檢測cTn和CKMB有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。對于疑似ACS但首次心肌損傷標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)在發(fā)病后69小時、1224小時重復(fù)檢測。4.危險分層：根據(jù)患者的年齡、癥狀、心電圖表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物水平等進(jìn)行危險分層，有助于制定個體化的治療方案。常用的危險分層工具包括GRACE評分和TIMI評分。GRACE評分綜合考慮了患者的年齡、心率、血壓、血肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物水平等因素，可預(yù)測患者住院期間和出院后6個月內(nèi)的死亡風(fēng)險；TIMI評分則主要根據(jù)患者的年齡、心絞痛發(fā)作頻率、心電圖ST段改變、心肌損傷標(biāo)志物水平等因素進(jìn)行評分，用于評估患者短期（14天）內(nèi)發(fā)生死亡、心肌梗死或嚴(yán)重缺血復(fù)發(fā)的風(fēng)險。治療1.一般治療：患者應(yīng)立即臥床休息，保持環(huán)境安靜，給予吸氧，監(jiān)測生命體征（包括心率、血壓、呼吸等）。建立靜脈通道，以便及時給藥。同時，應(yīng)給予心理安慰，緩解患者的緊張情緒。2.藥物治療抗血小板治療：是ACS治療的基石。阿司匹林是首選藥物，首次劑量為300mg嚼服，隨后以75100mg/d長期維持。氯吡格雷或替格瑞洛可與阿司匹林聯(lián)合使用，強(qiáng)化抗血小板治療。氯吡格雷負(fù)荷劑量為300600mg，維持劑量為75mg/d；替格瑞洛負(fù)荷劑量為180mg，維持劑量為90mg，每日2次。對于STEMI患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早給予雙聯(lián)抗血小板治療?？鼓委煟核蠥CS患者均應(yīng)接受抗凝治療。普通肝素是常用的抗凝藥物，根據(jù)患者的體重調(diào)整劑量，一般先給予負(fù)荷劑量80U/kg靜脈注射，然后以18U/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）在正常對照值的1.52倍。低分子肝素具有使用方便、抗凝效果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，可皮下注射，無需常規(guī)監(jiān)測APTT?；沁_(dá)肝癸鈉也可用于NSTEACS患者的抗凝治療，劑量為2.5mg，每日1次皮下注射。硝酸酯類藥物：可擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解心絞痛癥狀。常用藥物有硝酸甘油和硝酸異山梨酯。硝酸甘油可舌下含服或靜脈滴注，初始劑量為510μg/min，根據(jù)患者的癥狀和血壓情況調(diào)整劑量。硝酸異山梨酯可口服或靜脈滴注，口服劑量為520mg，每日34次；靜脈滴注劑量為27mg/h。β受體阻滯劑：可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，減少心律失常的發(fā)生。對于無禁忌證的ACS患者，應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。常用藥物有美托洛爾、比索洛爾等。美托洛爾可口服或靜脈注射，口服劑量為25100mg，每日2次；靜脈注射劑量為5mg，每5分鐘1次，共3次。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：可改善心肌重構(gòu)，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。對于合并高血壓、心力衰竭、左心室功能不全等高危因素的ACS患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)開始使用ACEI或ARB。常用藥物有卡托普利、依那普利、纈沙坦等。他汀類藥物：可降低膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。所有ACS患者均應(yīng)在發(fā)病后盡早開始使用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下或較基線水平降低50%以上。常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。3.再灌注治療溶栓治療：適用于發(fā)病12小時內(nèi)、不能及時進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的STEMI患者。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。尿激酶劑量為150200萬U，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶劑量為150萬U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注；rtPA劑量為90分鐘內(nèi)靜脈滴注100mg（先靜脈注射15mg，隨后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，剩余35mg在60分鐘內(nèi)靜脈滴注）。溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者的癥狀、心電圖變化及出血等并發(fā)癥。PCI：是STEMI患者的首選再灌注治療方法。對于發(fā)病12小時內(nèi)、伴有持續(xù)ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)在發(fā)病后120分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI。對于NSTEACS患者，根據(jù)危險分層決定是否進(jìn)行早期侵入性策略（發(fā)病后2448小時內(nèi)進(jìn)行PCI）或保守治療。PCI術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給予抗血小板、抗凝等藥物治療。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）：適用于嚴(yán)重多支血管病變、左主干病變等不適合PCI的患者。CABG可改善患者的癥狀和預(yù)后，但手術(shù)風(fēng)險相對較高。特殊情況處理1.老年患者：老年ACS患者癥狀往往不典型，并發(fā)癥較多，治療耐受性較差。在治療過程中應(yīng)更加謹(jǐn)慎，充分評估患者的身體狀況和手術(shù)風(fēng)險，選擇合適的治療方案。藥物治療時應(yīng)注意調(diào)整劑量，避免藥物不良反應(yīng)。2.女性患者：女性ACS患者癥狀不典型的比例較高，診斷相對困難。同時，女性患者接受再灌注治療的比例較低，預(yù)后相對較差。應(yīng)提高對女性ACS患者的認(rèn)識，加強(qiáng)早期診斷和治療。3.糖尿病患者：糖尿病患者發(fā)生ACS的風(fēng)險較高，且預(yù)后較差。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，同時積極治療心血管危險因素。糖尿病患者接受PCI后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險較高，可考慮使用藥物洗脫支架。4.腎功能不全患者：腎功能不全患者使用對比劑后發(fā)生對比劑腎病的風(fēng)險較高。在進(jìn)行PCI等需要使用對比劑的檢查和治療前，應(yīng)充分評估患者的腎功能，采取預(yù)防措施，如水化治療等。同時，應(yīng)調(diào)整藥物劑量，避免使用腎毒性藥物。出院后管理1.藥物治療：出院后患者應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持藥物治療，包括抗血小板、抗凝、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、他汀類藥物等。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂等指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。2.生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者改變不良生活方式，包括戒煙限酒、合理飲食（低鹽、低脂、低糖飲食）、適量運(yùn)動、控制體重等。建議患者每周進(jìn)行至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等。3.康復(fù)治