2025寧波市醫(yī)療保障基金管理中心招聘備考試題及答案一、單項選擇題（共10題，每題2分，滿分20分）寧波市醫(yī)療保障基金管理中心的核心職責不包括以下哪項？（）A.全市醫(yī)療保障數(shù)據(jù)管理和系統(tǒng)運維B.市級醫(yī)療保障稽核及區(qū)縣（市）指導C.醫(yī)療保障待遇核準與生育保險計發(fā)D.醫(yī)?；鸢踩揽匦姓o助《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，醫(yī)療保障基金使用的基本原則不包括（）A.合法合規(guī)B.高效盈利C.安全可控D.公開便民定點醫(yī)藥機構(gòu)存在“分解住院、掛床住院”行為，造成醫(yī)?；饟p失的，應承擔的法律責任不包括（）A.責令改正并約談負責人B.處損失金額1-2倍罰款C.暫停相關(guān)部門6個月以上醫(yī)藥服務D.直接解除服務協(xié)議寧波市醫(yī)療保障局推進的“智慧醫(yī)?！苯ㄔO核心目標是（）A.減少醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模B.實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通與高效監(jiān)管C.取消線下醫(yī)保經(jīng)辦服務D.提高醫(yī)保繳費標準參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，處理措施不包括（）A.責令改正并退回損失B.暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個月C.處騙取金額2-5倍罰款D.吊銷個人醫(yī)保參保資格醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系實行的原則是（）A.政府監(jiān)管為主，社會監(jiān)管為輔B.行業(yè)自律為主，個人守信為輔C.政府監(jiān)管、社會監(jiān)管、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合D.行政部門獨家監(jiān)管寧波市醫(yī)療保障基金管理中心在數(shù)字化改革中的主要作用是（）A.制定醫(yī)保待遇政策B.提供技術(shù)支撐和技術(shù)服務C.直接查處醫(yī)保違法案件D.負責藥品招標采購下列屬于“串換藥品”違規(guī)行為的是（）A.為參保人開具超出病情需要的藥品B.將醫(yī)保目錄外藥品按目錄內(nèi)藥品報銷C.未按規(guī)定儲存藥品導致變質(zhì)D.擅自提高藥品銷售價格醫(yī)保基金支付方式改革的核心方向是（）A.全額報銷所有醫(yī)療費用B.從按項目付費向按價值付費轉(zhuǎn)變C.僅支付住院醫(yī)療費用D.取消異地就醫(yī)費用結(jié)算醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應當定期向社會公開的信息是（）A.參保人員個人病史資料B.醫(yī)?；鹗杖搿⒅С?、結(jié)余情況C.定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部財務數(shù)據(jù)D.醫(yī)?；税讣敿氄{(diào)查筆錄二、多項選擇題（共5題，每題4分，滿分20分，多選、少選、錯選均不得分）寧波市醫(yī)療保障基金管理中心的業(yè)務范圍包括（）A.醫(yī)?；藱z查行政輔助B.醫(yī)保系統(tǒng)運維與技術(shù)支撐C.醫(yī)?；鸾y(tǒng)收統(tǒng)支核算D.醫(yī)保法治宣傳教育協(xié)助定點醫(yī)藥機構(gòu)騙取醫(yī)?；鹬С龅男袨榘ǎǎ〢.誘導他人虛假就醫(yī)并虛開費用單據(jù)B.偽造、涂改醫(yī)學文書和電子信息C.虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目D.串換醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材寧波市醫(yī)療保障局的核心職責有（）A.制定醫(yī)?；I資和待遇政策B.管理醫(yī)保目錄和支付標準C.監(jiān)督藥品醫(yī)用耗材招標采購D.指導區(qū)縣（市）醫(yī)保業(yè)務工作醫(yī)保基金安全防控機制建設的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括（）A.數(shù)據(jù)監(jiān)測與風險預警B.常態(tài)化稽核檢查C.違規(guī)行為嚴厲查處D.隱瞞基金運行風險推進“最多跑一次”改革在醫(yī)保經(jīng)辦中的體現(xiàn)有（）A.簡化異地就醫(yī)備案流程B.推行醫(yī)保業(yè)務線上辦理C.合并重復的申請材料D.延長經(jīng)辦服務辦理時限三、簡答題（共3題，每題10分，滿分30分）簡述寧波市醫(yī)療保障基金管理中心在保障醫(yī)?；鸢踩械闹饕毮?。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員的常見違規(guī)行為分別有哪些？結(jié)合寧波市“智慧醫(yī)?！苯ㄔO要求，談談如何利用數(shù)字化手段提升醫(yī)保基金監(jiān)管效率。四、案例分析題（共1題，滿分30分）案例背景：某市醫(yī)?；巳藛T在數(shù)據(jù)篩查中發(fā)現(xiàn)，轄區(qū)內(nèi)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在異常情況：一是近半年內(nèi)“高血壓”門診就診量同比增長120%，且處方中多開具高價輔助用藥；二是部分參保人員短期內(nèi)多次進行相同的血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，檢查結(jié)果無明顯異常；三是有3名參保人員的就診記錄顯示其同時在該中心和異地醫(yī)院住院治療。寧波市醫(yī)療保障基金管理中心接到線索后，擬開展專項稽核工作。問題：該社區(qū)衛(wèi)生服務中心可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？請結(jié)合條例具體說明。（10分）作為基金管理中心工作人員，你認為應采取哪些步驟開展稽核工作？（12分）針對此類違規(guī)行為，從基金防控角度提出3條長效治理措施。（8分）參考答案及解析一、單項選擇題答案：C解析：選項C“醫(yī)療保障待遇核準與生育保險計發(fā)”是寧波市醫(yī)療保障管理服務中心的職責，而非基金管理中心的核心職責。基金管理中心側(cè)重數(shù)據(jù)管理、稽核指導和安全防控。答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》明確基金使用遵循合法、安全、公開、便民原則，“高效盈利”不屬于醫(yī)保基金使用原則。答案：D解析：根據(jù)條例第三十八條，此類行為需“拒不改正或造成嚴重后果”才可能暫停服務，直接解除服務協(xié)議針對的是騙取基金等嚴重情形。答案：B解析：寧波市“智慧醫(yī)?！苯ㄔO核心是推進醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥等數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提高資源使用效率和監(jiān)管水平。答案：D解析：條例未規(guī)定“吊銷個人醫(yī)保參保資格”，該行為處理包括責令改正、退回損失、暫停結(jié)算，騙取基金的需加處罰款。答案：C解析：條例第四條明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)管、行業(yè)自律和個人守信相結(jié)合的體系。答案：B解析：基金管理中心承擔數(shù)字化改革技術(shù)支撐和服務，制定政策、查處案件、招標采購分別由醫(yī)保局其他部門負責。答案：B解析：串換藥品指將醫(yī)保不予支付的項目按醫(yī)保內(nèi)項目報銷，選項A為過度開藥，C為藥品管理問題，D為價格問題。答案：B解析：醫(yī)保支付方式改革核心是從按項目付費向按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、按病種分值（DIP）等價值付費方式轉(zhuǎn)變。答案：B解析：條例第十條要求經(jīng)辦機構(gòu)公開基金收支結(jié)余等情況，個人病史、內(nèi)部財務數(shù)據(jù)等屬于隱私或非公開信息。二、多項選擇題答案：ABD解析：選項C“醫(yī)保基金統(tǒng)收統(tǒng)支核算”是寧波市醫(yī)療保障管理服務中心的職責，ABD均為基金管理中心明確職責。答案：ABC解析：ABC均屬于條例第四十條規(guī)定的騙取基金行為，D屬于第三十八條的一般違規(guī)行為，若以騙保為目的才按騙取行為處理。答案：ABCD解析：ABCD均為寧波市醫(yī)療保障局的核心職責，涵蓋政策制定、目錄管理、采購監(jiān)督和區(qū)縣指導。答案：ABC解析：基金安全防控需強化監(jiān)測預警、稽核檢查和違規(guī)查處，隱瞞風險屬于失職行為。答案：ABC解析：“最多跑一次”改革要求簡化流程、線上辦理、精簡材料，延長時限不符合改革要求。三、簡答題參考答案：寧波市醫(yī)療保障基金管理中心在醫(yī)?；鸢踩Ｕ现械穆毮苤饕ǎ海?）稽核管理：承擔市級醫(yī)?；斯ぷ?，指導區(qū)縣（市）開展稽核業(yè)務，排查基金使用違規(guī)線索；（2）安全防控：承擔基金安全防控行政輔助工作，構(gòu)建基金風險防控體系；（3）數(shù)據(jù)支撐：負責醫(yī)保數(shù)據(jù)管理與系統(tǒng)運維，通過數(shù)據(jù)監(jiān)測識別異常使用行為；（4）技術(shù)保障：提供數(shù)字化改革技術(shù)支撐，助力“智慧醫(yī)?！北O(jiān)管功能落地；（5）宣傳協(xié)助：協(xié)助開展醫(yī)保法治宣傳教育，提升各方基金安全意識。參考答案：（1）定點醫(yī)藥機構(gòu)常見違規(guī)行為：①一般違規(guī)：分解住院、掛床住院；過度診療、超量開藥；重復收費、超標準收費；串換藥品或診療項目；為參保人轉(zhuǎn)賣藥品提供便利；將非醫(yī)保費用納入結(jié)算。②騙取基金行為：誘導虛假就醫(yī)、虛開單據(jù)；偽造涂改醫(yī)學文書；虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等。（2）參保人員常見違規(guī)行為：①冒名使用醫(yī)保憑證；重復享受待遇；轉(zhuǎn)賣藥品獲利；②以騙保為目的的冒名就醫(yī)、偽造材料、虛構(gòu)服務等行為。參考答案：結(jié)合“智慧醫(yī)保”建設要求，可通過以下數(shù)字化手段提升監(jiān)管效率：（1）構(gòu)建數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺：整合參保人員就醫(yī)、定點機構(gòu)診療、基金支付等數(shù)據(jù)，設置異常指標（如高頻就診、超額開藥）自動預警；（2）引入智能稽核工具：利用AI技術(shù)比對診療行為與臨床路徑，識別過度檢查、串換藥品等違規(guī)行為，減少人工稽核成本；（3）推進全流程數(shù)字化監(jiān)管：實現(xiàn)處方審核、費用結(jié)算、異地就醫(yī)等環(huán)節(jié)線上可追溯，打通醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)壁壘，形成監(jiān)管閉環(huán)；（4）建立信用評價系統(tǒng)：通過數(shù)字化記錄定點機構(gòu)和參保人員信用狀況，實施分級分類監(jiān)管，對失信主體精準管控。四、案例分析題參考答案：該社區(qū)衛(wèi)生服務中心可能存在的違規(guī)行為包括：（1）過度診療、超量開藥：高血壓就診量異常增長且多開高價輔助用藥，違反“避免不必要醫(yī)藥服務”規(guī)定；（2）虛假檢查：短期內(nèi)重復進行無必要的血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，屬于“將未施行或無必要的檢查納入結(jié)算”的虛假檢查行為；（3）協(xié)助重復享受待遇：允許參保人員同時在兩地住院并結(jié)算，協(xié)助參保人重復享受醫(yī)保待遇，造成基金損失。參考答案：開展稽核工作的步驟包括：（1）準備階段：成立專項稽核小組，明確分工；調(diào)取該中心近半年醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、處方臺賬、檢查報告等資料；梳理異常線索，制定針對性稽核方案。（2）實施階段：①現(xiàn)場核查：查閱醫(yī)療文書、財務憑證，核對就診記錄與實際診療行為；②人員詢問：與接診醫(yī)生、藥房人員、參保人員談話核實情況；③數(shù)據(jù)核驗：將結(jié)算數(shù)據(jù)與診療記錄、藥品庫存進行比對，確認違規(guī)事實。（3）處理階段：對確認的違規(guī)行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》作出處理；責令退回基金損失，視情節(jié)處以罰款或暫停服務；（4）反饋階段：向該中心送達處理決定書，督促整改；將結(jié)果錄入信用檔案，并通報屬地醫(yī)保部門。參考答案：長