《基層常見病診療指南》一、上呼吸道感染（一）概述上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱，主要病原體是病毒，少數(shù)是細(xì)菌。通常病情較輕、病程短、有自限性，但發(fā)病率高，全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)較多。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀普通感冒：起病較急，主要表現(xiàn)為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現(xiàn)為咳嗽、咽干、咽癢或灼熱感，甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕變稠，可伴咽痛、頭痛、流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶等，一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒、頭痛。流感：急起高熱、全身癥狀較重而呼吸道癥狀相對較輕，表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身酸痛等。體溫可達(dá)3940℃，一般持續(xù)23天后漸退。咽炎、扁桃體炎：主要癥狀為咽痛、發(fā)熱，查體可見咽部充血，扁桃體腫大、充血，表面可有黃色膿性分泌物。2.體征可見鼻腔黏膜充血、水腫，有分泌物，咽部輕度充血。扁桃體炎時扁桃體腫大、充血，表面可有膿性分泌物。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：病毒感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高；細(xì)菌感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增多，有中性粒細(xì)胞增多或核左移現(xiàn)象。病原學(xué)檢查：一般無需進(jìn)行。必要時可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法等檢測病毒抗原，以判斷病毒類型。（三）治療原則1.一般治療注意休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，防止受寒。2.對癥治療發(fā)熱、頭痛、全身酸痛者，可選用解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。鼻塞、流涕者，可用偽麻黃堿滴鼻或口服含有偽麻黃堿的復(fù)方制劑?？人詿o痰者，可用右美沙芬、噴托維林等鎮(zhèn)咳藥；咳嗽有痰者，可用氨溴索、溴己新等祛痰藥。3.病因治療抗病毒藥物：對于無發(fā)熱、免疫功能正常、發(fā)病不超過2天的患者一般無需應(yīng)用。對于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。常用藥物有利巴韋林、奧司他韋等?？咕幬铮河屑?xì)菌感染證據(jù)，如白細(xì)胞升高、咽部膿苔、咳黃痰等，可根據(jù)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史和經(jīng)驗(yàn)選用口服青霉素類、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類等抗菌藥物。二、高血壓?。ㄒ唬└攀龈哐獕菏且泽w循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓患者的90%以上，通常簡稱為高血壓。高血壓是最常見的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險因素。（二）診斷要點(diǎn)1.血壓測量采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測量安靜休息坐位時上臂肱動脈部位血壓。一般非同日測量三次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。2.病史采集詢問患者有無高血壓家族史、生活方式（如鹽攝入、吸煙、飲酒、運(yùn)動等）、既往疾病史（如腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病等）、用藥史等。3.體格檢查測量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）；檢查頸部血管、心臟、肺部、腹部等，了解有無異常體征。4.實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、血脂、血糖等）、心電圖等，以了解患者的基本情況和有無靶器官損害。特殊檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進(jìn)行超聲心動圖、動態(tài)血壓監(jiān)測、眼底檢查等，以評估高血壓的嚴(yán)重程度和靶器官損害情況。（三）治療原則1.改善生活行為減輕體重：將BMI控制在＜24kg/m2。減少鈉鹽攝入：每人每日食鹽攝入量不超過6g。補(bǔ)充鉀鹽：每日吃新鮮蔬菜和水果。減少脂肪攝入：減少食用油攝入，少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。戒煙限酒：避免吸煙，飲酒量男性每日酒精攝入量不超過25g，女性減半。增加運(yùn)動：適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，如步行、慢跑、游泳等，每周35次，每次30分鐘左右。2.降壓藥物治療降壓目標(biāo)：一般患者血壓應(yīng)降至＜140/90mmHg；老年人（≥65歲）收縮壓應(yīng)降至＜150mmHg，如能耐受，可進(jìn)一步降至＜140mmHg；伴有糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病患者血壓應(yīng)降至＜130/80mmHg。常用降壓藥物：利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺等，適用于輕、中度高血壓，對老年人收縮期高血壓、心力衰竭患者有較好療效。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，適用于不同程度高血壓患者，尤其是心率較快的中青年患者或合并心絞痛、慢性心力衰竭者。鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平、氨氯地平等，降壓起效迅速，降壓療效和幅度相對較強(qiáng)，適用于各種類型高血壓。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、依那普利等，適用于高血壓合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病等患者。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、纈沙坦等，適應(yīng)證與ACEI相似，但不良反應(yīng)較少。三、2型糖尿?。ㄒ唬└攀?型糖尿病是一種以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的以高血糖為特征的代謝性疾病。其發(fā)病與遺傳因素、環(huán)境因素等有關(guān)，是一種常見的慢性疾病，可引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿和體重減輕。但多數(shù)患者起病隱匿，癥狀不典型。部分患者可出現(xiàn)視力模糊、皮膚瘙癢、手足麻木、傷口愈合緩慢等癥狀。2.血糖檢測空腹血糖（FPG）：空腹至少8小時后測得的血糖值，正常范圍為3.96.1mmol/L，F(xiàn)PG≥7.0mmol/L可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。餐后2小時血糖（2hPG）：從進(jìn)食第一口飯開始計(jì)時，2小時后測得的血糖值，2hPG≥11.1mmol/L可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。隨機(jī)血糖：任意時間測得的血糖值，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，同時伴有糖尿病典型癥狀，可診斷糖尿病。糖化血紅蛋白（HbA1c）：反映近23個月的平均血糖水平，HbA1c≥6.5%可作為糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但不能用于診斷糖尿病的急性并發(fā)癥。3.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）當(dāng)血糖高于正常范圍但未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需進(jìn)行OGTT?？崭箍诜?5g無水葡萄糖，然后測定空腹及服糖后2小時血糖。（三）治療原則1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總熱量：根據(jù)患者的理想體重和活動量計(jì)算每日所需的總熱量。均衡飲食：碳水化合物占總熱量的50%65%，蛋白質(zhì)占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纖維攝入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。合理分配餐次：可按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配三餐。2.運(yùn)動治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、體力、病情等情況，選擇合適的運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度。每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快走、慢跑、游泳等。也可進(jìn)行適量的抗阻運(yùn)動，如舉重、俯臥撐等。3.藥物治療口服降糖藥：磺脲類：如格列本脲、格列齊特等，通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降低血糖。雙胍類：如二甲雙胍，主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗降低血糖。噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列酮等，通過增加靶組織對胰島素作用的敏感性而降低血糖。格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈等，作用機(jī)制與磺脲類相似，但起效快、作用時間短。α葡萄糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等，通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。胰島素治療：適用于1型糖尿病、口服降糖藥效果不佳或存在口服降糖藥使用禁忌的2型糖尿病患者。胰島素的種類包括短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和預(yù)混胰島素等，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的胰島素制劑和給藥方案。4.血糖監(jiān)測定期監(jiān)測血糖，包括空腹血糖、餐后血糖等，了解血糖控制情況，及時調(diào)整治療方案。定期監(jiān)測HbA1c，了解近23個月的平均血糖水平。四、胃炎（一）概述胃炎是指胃黏膜的炎癥性病變，是最常見的消化系統(tǒng)疾病之一。按臨床發(fā)病的緩急和病程的長短，一般將胃炎分為急性胃炎和慢性胃炎。（二）診斷要點(diǎn)急性胃炎1.癥狀上腹痛：為常見癥狀，多為突發(fā)的上腹部疼痛，程度輕重不一，可為隱痛、脹痛、劇痛等。惡心、嘔吐：嘔吐物為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可嘔吐膽汁。食欲不振：部分患者可出現(xiàn)食欲不振、消化不良等癥狀。嘔血和黑便：少數(shù)患者可出現(xiàn)嘔血和黑便，出血量一般較少。2.病史有服用非甾體抗炎藥、大量飲酒、誤食毒物、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等誘因。3.胃鏡檢查一般應(yīng)在出血后2448小時內(nèi)進(jìn)行，可見胃黏膜充血、水腫、糜爛、出血等病變。慢性胃炎1.癥狀多數(shù)患者無明顯癥狀，部分患者可出現(xiàn)上腹部不適、飽脹、疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐等消化不良癥狀。癥狀的輕重與胃黏膜的病變程度并非一致。2.胃鏡及活組織檢查胃鏡檢查是診斷慢性胃炎的主要方法，可直接觀察胃黏膜的病變情況，并可取活組織進(jìn)行病理檢查，以明確病變的類型和程度。病理檢查可發(fā)現(xiàn)胃黏膜的炎癥、萎縮、腸化生等病變。3.幽門螺桿菌（Hp）檢測常用方法有尿素呼氣試驗(yàn)、胃鏡下快速尿素酶試驗(yàn)、血清學(xué)檢測等。Hp感染是慢性胃炎的主要病因之一。（三）治療原則急性胃炎1.去除病因停用可能損傷胃黏膜的藥物，戒酒，避免食用刺激性食物等。2.對癥治療上腹痛明顯者，可給予解痙藥，如阿托品、山莨菪堿等。惡心、嘔吐者，可給予止吐藥，如甲氧氯普胺、多潘立酮等。有胃黏膜損傷者，可給予胃黏膜保護(hù)劑，如鋁碳酸鎂、硫糖鋁等。3.抑制胃酸分泌可選用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、蘭索拉唑等，或H?受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁等。慢性胃炎1.根除Hp治療適用于Hp陽性的慢性胃炎患者。常用的治療方案為質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗菌藥物，療程為1014天。2.對癥治療消化不良癥狀明顯者，可給予促胃腸動力藥，如多潘立酮、莫沙必利等；也可給予消化酶制劑，如復(fù)方消化酶膠囊等。有膽汁反流者，可給予鋁碳酸鎂等吸附膽汁的藥物。3.保護(hù)胃黏膜可選用鋁碳酸鎂、硫糖鋁、瑞巴派特等胃黏膜保護(hù)劑。4.飲食調(diào)整養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，定時定量進(jìn)食，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。五、肺炎（一）概述肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀發(fā)熱：多為高熱，體溫可達(dá)3940℃，伴有寒戰(zhàn)?？人?、咳痰：初期為刺激性干咳，繼而咳出白色黏液痰或帶血絲痰，經(jīng)12天后，可咳出黏液血性痰、鐵銹色痰、膿性痰。胸痛：多為刺痛，隨咳嗽或深呼吸而加重，可放射至肩部或腹部。呼吸困難：因肺實(shí)變致通氣不足、氣體交換障礙、動脈血氧飽和度降低而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難。部分患者可伴有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀。2.體征早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實(shí)變時有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增多，并有核左移現(xiàn)象。痰涂片和培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)病原菌，有助于明確病因和指導(dǎo)治療。胸部X線檢查：早期僅見肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中?？梢娡噶林夤苡?，即“空氣支氣管征”。胸部CT檢查：對于診斷不典型肺炎、鑒別其他肺部疾病有重要價值。（三）治療原則1.抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀、體征及當(dāng)?shù)夭≡牧餍胁W(xué)資料等，選擇可能覆蓋病原菌的抗菌藥物。針對性治療：根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物。常用抗菌藥物：β內(nèi)酰胺類（如青霉素類、頭孢菌素類）、大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素、紅霉素）、喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）等。2.對癥治療發(fā)熱：體溫超過38.5℃，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥，如對乙酰氨基酚、布洛芬等?？人浴⒖忍担嚎人詿o痰者，可用右美沙芬、噴托維林等鎮(zhèn)咳藥；咳嗽有痰者，可用氨溴索、溴己新等祛痰藥。呼吸困難：給予吸氧，必要時可進(jìn)行機(jī)械通氣。3.支持治療臥床休息，多飲水，保持室內(nèi)空氣流通，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食。維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。六、缺鐵性貧血（一）概述缺鐵性貧血是由于體內(nèi)鐵缺乏，導(dǎo)致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細(xì)胞低色素性貧血。是最常見的貧血類型，多見于嬰幼兒、育齡婦女、老年人等。（二）診斷要點(diǎn)1.癥狀貧血表現(xiàn)：常見乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白。組織缺鐵表現(xiàn)：精神行為異常，如煩躁、易怒、注意力不集中、異食癖；體力、耐力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；口腔炎、舌炎、舌乳頭萎縮、口角皸裂、吞咽困難；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮；指（趾）甲缺乏光澤、脆薄易裂，重者