尿毒癥透析患者用藥案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為腎內(nèi)科工作了12年的護(hù)士，我常說：“透析患者的藥不是‘吃’進(jìn)去的，是‘算’出來的?！边@句話背后，是尿毒癥患者因腎功能喪失導(dǎo)致的藥物代謝紊亂、多器官受累、多藥聯(lián)用的復(fù)雜局面。尿毒癥是慢性腎臟?。–KD）的終末期階段，我國(guó)現(xiàn)有約130萬維持性血液透析患者。這些患者不僅依賴規(guī)律透析清除毒素和水分，更需通過藥物調(diào)控內(nèi)環(huán)境——糾正貧血、控制血壓、調(diào)節(jié)鈣磷代謝、防治感染……每一粒藥都可能影響患者的生存質(zhì)量甚至生命安全。記得去年冬天，我護(hù)理過一位因“漏服磷結(jié)合劑導(dǎo)致高磷血癥”而急診入院的患者，他蜷縮在病床上說：“就忘吃了兩天藥，怎么腿就疼得走不動(dòng)了？”那一刻我深刻意識(shí)到：透析患者的用藥管理，遠(yuǎn)不止“按時(shí)服藥”這么簡(jiǎn)單，它需要護(hù)理人員從藥物代謝特點(diǎn)、透析對(duì)藥物的清除率、患者個(gè)體差異等多維度介入，更需要用“人”的溫度去理解患者的用藥困境。前言今天，我將以一位維持性血液透析患者的真實(shí)案例為線索，和大家探討尿毒癥透析患者的用藥護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，65歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高10年，規(guī)律血液透析3年，惡心、乏力3天”于2023年9月15日入院。現(xiàn)病史：患者10年前因“慢性腎小球腎炎”確診CKD3期，未規(guī)律隨訪；5年前血肌酐升至890μmol/L，開始規(guī)律血液透析（每周3次，每次4小時(shí)，低分子肝素抗凝）；3年前因血壓控制不佳加用“氨氯地平5mgqd+美托洛爾25mgbid”；2年前因腎性貧血開始皮下注射重組人促紅素（rHuEPO）3000IU每周2次，口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）；近1年因高磷血癥（血磷最高2.8mmol/L）加用司維拉姆800mgtid（餐中服用）。入院前3天：患者因外出探親漏服司維拉姆2天，逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、雙下肢骨痛（VAS評(píng)分6分），自測(cè)血壓165/95mmHg（平時(shí)130/80mmHg），遂急診就診。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/98mmHg；慢性病容，貧血貌（瞼結(jié)膜蒼白），雙下肢輕度水腫（指壓痕+），雙側(cè)膝腱反射減弱；心界向左擴(kuò)大，聽診可聞及第三心音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（Hb82g/L，HCT25%）；血生化（Scr895μmol/L，BUN28.6mmol/L，K?5.2mmol/L，Ca2?2.0mmol/L，P3?2.7mmol/L，iPTH890pg/mL）；心電圖（竇性心律，T波高尖）。初步診斷：慢性腎臟病5期（維持性血液透析）、腎性貧血、腎性高血壓、高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“抽絲剝繭”——既要關(guān)注疾病本身的病理生理變化，也要捕捉患者的用藥行為、心理狀態(tài)和社會(huì)支持。健康史評(píng)估并發(fā)癥史：既往有高血壓危象（2022年因血壓200/110mmHg急診）、輕度皮膚瘙癢（考慮高磷血癥相關(guān)）。03用藥史：長(zhǎng)期使用降壓藥、促紅素、鐵劑、磷結(jié)合劑，近期存在漏服史；02基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎病史明確，透析齡3年，符合CKD終末期特征；01身體狀況評(píng)估1生命體征：血壓升高（與漏服降壓藥？高磷導(dǎo)致血管鈣化？）、心率偏快（可能與貧血缺氧代償有關(guān)）；2營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI20.5（偏低），近期體重下降2kg（惡心影響進(jìn)食）；4心血管系統(tǒng)：心界擴(kuò)大（長(zhǎng)期容量負(fù)荷+高血壓導(dǎo)致心肌肥厚）。3骨骼肌肉系統(tǒng)：雙下肢骨痛（高磷、低鈣刺激甲狀旁腺，導(dǎo)致骨吸收增加）；心理社會(huì)評(píng)估A用藥依從性：患者自述“藥太多記不住，司維拉姆要隨飯吃，有時(shí)候吃飯急就忘了”；B家庭支持：獨(dú)居，子女工作忙，日常由保姆照顧，但保姆對(duì)“餐中服藥”的重要性不理解；C經(jīng)濟(jì)壓力：每月藥費(fèi)約1200元（占退休工資30%），曾因“貴”自行減半服用司維拉姆（1個(gè)月前）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥/心律失常（與高磷血癥導(dǎo)致的細(xì)胞內(nèi)外鉀離子交換異常、透析間期飲食控制不佳有關(guān)）；依據(jù)：血K?5.2mmol/L（正常3.5-5.0），心電圖T波高尖（早期高鉀表現(xiàn)）。2.疼痛（雙下肢骨痛）：與高磷血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的腎性骨病有關(guān)；依據(jù)：血磷2.7mmol/L（目標(biāo)1.13-1.78），iPTH890pg/mL（目標(biāo)150-300），VAS評(píng)分6分。3.知識(shí)缺乏（特定的）：藥物服用方法、高磷血癥危害及飲食控制知識(shí)；依據(jù)：漏服磷結(jié)合劑2天，自述“不知道磷高會(huì)骨頭疼”，保姆未參與用藥指導(dǎo)。護(hù)理診斷4.焦慮：與疾病反復(fù)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及擔(dān)心影響子女有關(guān)；依據(jù)：入院時(shí)反復(fù)詢問“這病是不是沒治了？”“藥費(fèi)能不能報(bào)銷？”，睡眠質(zhì)量差（夜間醒3次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)王大爺?shù)膯栴}，我們制定了“短期控制癥狀+長(zhǎng)期改善依從性”的雙階段目標(biāo)，并通過多維度干預(yù)落實(shí)。目標(biāo)1：入院3天內(nèi)，血磷降至≤1.8mmol/L，骨痛VAS評(píng)分≤3分；措施：藥物干預(yù)：加用司維拉姆至800mgtid（嚴(yán)格監(jiān)督餐中服用，護(hù)士送餐時(shí)同步發(fā)藥）；靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10mL（緩慢靜推，糾正低鈣，緩解骨痛）；血液透析調(diào)整：本次透析延長(zhǎng)0.5小時(shí)，增加磷清除（磷清除率與透析時(shí)間正相關(guān)）。癥狀觀察：每4小時(shí)評(píng)估骨痛程度，記錄疼痛性質(zhì)（是否從“鈍痛”轉(zhuǎn)為“酸脹痛”）；監(jiān)測(cè)血磷（透析后2小時(shí)復(fù)查）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：入院1周內(nèi)，患者及保姆掌握5種常用藥物的服用方法及注意事項(xiàng)；措施：用藥教育“三步法”：示范：用模型藥盒模擬“早餐時(shí)服氨氯地平、美托洛爾；午餐、晚餐時(shí)隨飯嚼服司維拉姆；睡前皮下注射促紅素（輪換腹部注射部位）”；復(fù)述：讓患者和保姆輪流復(fù)述“司維拉姆為什么不能飯后吃？”（磷在進(jìn)食時(shí)吸收，需與食物中的磷結(jié)合）；考核：出院前讓保姆現(xiàn)場(chǎng)為患者“發(fā)藥”，護(hù)士觀察是否符合“餐中服用”“注射部位輪換”等要求。目標(biāo)3：住院期間，患者焦慮評(píng)分（GAD-7）從12分降至≤7分；護(hù)理目標(biāo)與措施措施：心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽患者對(duì)“獨(dú)居”“藥費(fèi)”的擔(dān)憂；社會(huì)資源鏈接：聯(lián)系醫(yī)保科協(xié)助辦理“特殊病種”報(bào)銷（可報(bào)銷藥費(fèi)80%），聯(lián)系社區(qū)居家護(hù)理團(tuán)隊(duì)（解決獨(dú)居用藥監(jiān)督問題）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿毒癥透析患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)常與并發(fā)癥交織，王大爺?shù)陌咐?，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：高鉀血癥（最危急）觀察要點(diǎn)：癥狀：口周麻木、四肢無力、腱反射減弱；體征：心電圖T波高尖→QRS波增寬→正弦波（心跳驟停前兆）；實(shí)驗(yàn)室：血K?＞5.5mmol/L（需緊急處理）。護(hù)理措施：限制高鉀飲食（如香蕉、橙子、蘑菇，王大爺入院前吃了2根香蕉）；透析前確認(rèn)是否服用“降鉀樹脂”（如聚苯乙烯磺酸鈣）；一旦血K?＞6.0mmol/L，立即遵醫(yī)囑靜推10%葡萄糖酸鈣（對(duì)抗心肌毒性），輸注胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移），并提前聯(lián)系透析室加急透析。透析低血壓（最常見）觀察要點(diǎn)：多發(fā)生在透析中后段，表現(xiàn)為頭暈、冷汗、收縮壓下降＞20mmHg；與降壓藥服用時(shí)間相關(guān)（如王大爺?shù)拿劳新鍫枮棣率荏w阻滯劑，透析前服用易導(dǎo)致低血壓）。護(hù)理措施：調(diào)整降壓藥服用時(shí)間：建議美托洛爾改為透析后服用（避免透析中血容量減少疊加藥物作用）；透析中監(jiān)測(cè)血壓（每30分鐘1次），出現(xiàn)低血壓時(shí)暫停超濾，快速輸注生理鹽水100-200mL。腎性骨?。ㄗ铍[匿）觀察要點(diǎn)：早期：骨痛（夜間加重）、關(guān)節(jié)僵硬；晚期：病理性骨折（王大爺曾因“提菜籃”導(dǎo)致肋骨骨折）、皮膚瘙癢（高磷血癥刺激）。護(hù)理措施：嚴(yán)格控制血磷（目標(biāo)1.13-1.78mmol/L），監(jiān)督磷結(jié)合劑服用；指導(dǎo)低磷飲食（避免加工食品、肉湯，用熱水焯煮蔬菜去磷）；定期監(jiān)測(cè)iPTH（每3個(gè)月1次），根據(jù)結(jié)果調(diào)整活性維生素D（如骨化三醇）劑量。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕凹彝ビ盟幑芾硎謨?cè)”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：用藥指導(dǎo)“三查三對(duì)”查藥名：區(qū)分“司維拉姆（磷結(jié)合劑）”和“碳酸鈣（曾用，易致高鈣）”；01查時(shí)間：氨氯地平（晨服，避免夜間低血壓）、美托洛爾（透析后服）、司維拉姆（餐中嚼服）；02查劑量：促紅素需冷藏（2-8℃），注射時(shí)排氣僅排空氣泡（避免浪費(fèi)藥物）。03飲食-藥物協(xié)同管理“一口飯一口藥”：吃司維拉姆時(shí)，必須與食物同時(shí)咀嚼（藥物與食物中的磷結(jié)合后隨糞便排出）；“兩不吃”：不吃高磷高鉀食物（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果、楊桃），不吃成分不明的“補(bǔ)藥”（可能含鉀或加重腎負(fù)擔(dān)）。自我監(jiān)測(cè)“三個(gè)一”一天一次血壓：固定早晨起床后測(cè)量（未服藥、未活動(dòng)），記錄在手冊(cè)上；01一周一次體重：透析間期體重增長(zhǎng)≤干體重的3%（王大爺干體重60kg，最多增重1.8kg）；02一月一次癥狀評(píng)估：關(guān)注骨痛是否加重、皮膚是否瘙癢（提示高磷），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥。03家屬支持“責(zé)任到人”01.保姆負(fù)責(zé)“餐中遞藥”（吃飯時(shí)把司維拉姆放在患者手邊）；02.女兒負(fù)責(zé)“每月查藥”（檢查促紅素是否過期、鐵劑是否受潮）；03.社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)“季度隨訪”（上門指導(dǎo)注射、復(fù)查血磷）。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)陌咐?，我最深的體會(huì)是：尿毒癥透析患者的用藥護(hù)理，是“醫(yī)學(xué)+人文”的雙重實(shí)踐。從醫(yī)學(xué)角度看，我們需要精準(zhǔn)掌握每類藥物的代謝特點(diǎn)——促紅素是否被透析清除（不被清除，故可透析后注射）、磷結(jié)合劑的起效時(shí)間（需與食物同步）、降壓藥與透析的相互作用（避免低血壓）。從人文角度看，我們更要理解患者的“用藥困境”——藥太多記不住、藥太貴舍不得吃、獨(dú)居無人監(jiān)督……這些問題單靠“醫(yī)囑”解決不了，需要護(hù)理人員用耐心去“拆解”：把“餐中服用”變成“吃飯時(shí)先吃