心力衰竭ACEI+β受體案例課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言清晨的病房里，心電監(jiān)護儀的滴答聲與晨間護理的輕聲交談交織成一片。我站在3床王大爺?shù)牟〈睬埃此肟吭诖差^，呼吸已比入院時平穩(wěn)許多——這是他因“慢性心力衰竭急性加重”住院的第7天。作為心內科工作8年的責任護士，我太清楚心力衰竭（簡稱“心衰”）對患者生活的摧毀性：上樓喘、夜里憋醒、腿腫得像發(fā)面饅頭……而在眾多治療手段中，ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）與β受體阻滯劑的聯(lián)合應用，早已被國內外指南列為心衰治療的“基石”。但臨床中，這兩類藥物的使用絕非“一片藥”那么簡單：ACEI可能引發(fā)首劑低血壓，β受體阻滯劑需要從小劑量逐步滴定；患者可能因“吃藥后更沒勁”自行停藥，家屬總擔心“血壓降太低會出事”……這些細節(jié)，都需要護理團隊在全程中細致觀察、耐心引導。今天，我就以王大爺?shù)陌咐秊榫€索，和大家分享心衰患者應用ACEI+β受體阻滯劑時的護理實踐。02病例介紹病例介紹王大爺，68歲，退休教師，有“高血壓病史15年”“2型糖尿病病史10年”，平時規(guī)律服用氨氯地平（5mgqd）控制血壓，空腹血糖波動在7-8mmol/L。2個月前開始出現(xiàn)“活動后氣促”，爬2層樓就需休息，但未重視；近1周癥狀加重，夜間不能平臥，需墊3個枕頭，伴雙下肢水腫（按之凹陷），尿量減少（約800ml/日），遂于2024年3月10日急診入院。入院時查體：T36.5℃，P98次/分（律齊），R24次/分（淺快），BP145/85mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及細濕啰音；心界向左擴大，心率98次/分，心尖部可聞及3/6級收縮期雜音；腹軟，肝肋下2cm（輕壓痛）；雙下肢凹陷性水腫（++）。輔助檢查：病例介紹腦鈉肽（BNP）：2800pg/ml（正常<100pg/ml）；超聲心動圖：左室射血分數(shù)（LVEF）32%（正常50-70%），左室舒張末期內徑65mm（正常<55mm），提示“左室擴大伴收縮功能減低”；心電圖：竇性心律，左室高電壓，ST-T段壓低；血生化：血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5），血肌酐110μmol/L（正常53-106）。診斷：慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅳ級）、高血壓病3級（極高危）、2型糖尿病。治療方案：基礎治療：限鹽（<3g/日）、記24小時出入量、間斷吸氧（2L/min）；藥物治療：病例介紹STEP1STEP2STEP3STEP4利尿劑：呋塞米20mgivqd（根據尿量調整）；ACEI：卡托普利6.25mgtid（3天后增至12.5mgtid）；β受體阻滯劑：比索洛爾1.25mgqd（1周后增至2.5mgqd）；其他：二甲雙胍0.5gtid（控制血糖）、螺內酯20mgqd（抗重構）。03護理評估護理評估面對王大爺這樣的患者，護理評估需要“多維度掃描”——不僅要關注生理指標，更要捕捉他的心理狀態(tài)和生活習慣。主觀資料王大爺自述：“最近1周晚上根本躺不平，一躺下就覺得胸口壓塊石頭，得坐起來咳嗽半天才能緩過來。腿腫得襪子都勒出印子，走路幾步就喘，飯也吃不下?！眴柤坝盟幰缽男裕行┎缓靡馑迹骸爸坝X得血壓不高就偶爾漏服氨氯地平，沒想到會這么嚴重?！崩习樵谂匝a充：“他總說‘是藥三分毒’，現(xiàn)在又擔心新加的卡托普利和比索洛爾有副作用，夜里總翻來覆去想。”客觀資料生命體征與癥狀：呼吸頻率24次/分（正常12-20），雙肺濕啰音提示肺淤血；雙下肢水腫（++）、肝大，提示右心衰竭；LVEF32%，提示收縮功能嚴重受損。用藥相關風險：血肌酐110μmol/L（輕度升高），需警惕ACEI可能加重腎損傷；血鉀4.2mmol/L（正常高值），聯(lián)用ACEI和螺內酯可能導致高血鉀。心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），主要因“擔心病情惡化”“害怕藥物副作用”。社會支持王大爺與老伴同住，子女在外地工作，平時由老伴照顧。老伴雖細心但缺乏心衰護理知識，對“限鹽”“記尿量”等要求理解不深。04護理診斷護理診斷體液過多：與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關（依據：雙下肢水腫++、肝大、尿量800ml/日）。4焦慮：與病情反復、擔心預后及藥物副作用有關（依據：SAS評分52分、夜間失眠、反復詢問“藥能不能停”）。5基于評估結果，我們梳理出以下5項核心護理診斷：1氣體交換受損：與左心衰竭致肺淤血、肺泡毛細血管膜通透性增加有關（依據：呼吸24次/分、雙肺濕啰音、口唇發(fā)紺）。2活動無耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關（依據：活動后氣促、LVEF32%）。3潛在并發(fā)癥：低血壓（ACEI首劑效應）、高血鉀（ACEI+螺內酯聯(lián)用）、心動過緩（β受體阻滯劑抑制竇房結）。605護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“72小時-1周-出院前”分層目標，并落實到具體護理行為中。氣體交換受損目標：48小時內呼吸頻率降至20次/分以下，雙肺濕啰音減少，口唇發(fā)紺消失。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；夜間備用搖高床頭的枕頭，避免患者因平躺憋醒。氧療護理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），觀察氧飽和度（目標≥95%），定期清潔鼻導管。用藥配合：使用利尿劑后30分鐘巡視病房，觀察尿量（目標每日尿量>1500ml），記錄24小時出入量（入量=前1日尿量+500ml）；監(jiān)測血氣分析（重點關注PaO?、PaCO?）?；顒訜o耐力目標：1周內可在病房內緩慢行走10米（需人攙扶），無明顯氣促（呼吸≤22次/分）。措施：活動分級：急性期（入院3天內）以臥床休息為主，可床上被動肢體活動（由護士或家屬協(xié)助）；3天后逐步過渡到床邊靜坐（每次10分鐘，每日2次）→床邊站立（每次5分鐘，每日2次）→病房內行走（初始5米/次）。監(jiān)測反應：活動中密切觀察心率（較靜息時增加≤20次/分）、呼吸（增加≤5次/分）及面色，若出現(xiàn)氣促加重、頭暈立即停止。體液過多目標：72小時內雙下肢水腫減輕（按壓凹陷<2mm），尿量增至1500-2000ml/日。措施：飲食指導：每日鹽攝入<3g（約1個啤酒瓶蓋），避免醬菜、腌肉；告知患者“口渴時含冰塊或小口喝水”，控制每日入量（前1日尿量+500ml）。水腫觀察：每日同一時間（晨起）、同一部位（脛骨前）測量腿圍，記錄凹陷程度；指導患者穿寬松棉質襪子，避免襪口過緊加重局部缺血。焦慮目標：出院前SAS評分降至40分以下，能正確表達對治療的信心。措施：認知干預：用“心衰模型圖”向患者及家屬解釋“心臟為什么會‘累’”“ACEI+β受體阻滯劑如何幫心臟‘減負’”，重點說明“藥物起效需要時間（β受體阻滯劑可能2-3個月才顯效）”“副作用可通過監(jiān)測控制”。情感支持：每日晨間護理時留出5分鐘“聊天時間”，傾聽王大爺?shù)膿鷳n（如“吃了比索洛爾心跳會不會?！保?，用本科室類似病例的康復實例（如“2床李叔和您情況差不多，現(xiàn)在能自己下樓買菜”）增強信心。潛在并發(fā)癥預防目標：住院期間不發(fā)生低血壓（SBP≥90mmHg）、高血鉀（血鉀≤5.0mmol/L）、心動過緩（心率≥55次/分）。措施：低血壓（ACEI相關）：首劑卡托普利6.25mg后，每30分鐘監(jiān)測血壓（共4次），告知患者“服藥后3小時內避免突然起身”（防體位性低血壓）；若收縮壓<90mmHg，暫停下一次給藥并報告醫(yī)生。高血鉀（ACEI+螺內酯）：每3天復查血鉀（重點關注用藥后第3天、第7天），避免食用高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜）；若血鉀>5.0mmol/L，指導暫時停食水果，必要時遵醫(yī)囑使用降鉀樹脂。潛在并發(fā)癥預防心動過緩（β受體阻滯劑）：每日晨間測量靜息心率（服藥前），若心率<55次/分或出現(xiàn)頭暈、黑矇，立即暫停給藥并通知醫(yī)生；向患者解釋“心率適度減慢（55-60次/分）是藥物起效的表現(xiàn)，不必過度緊張”。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在王大爺?shù)闹委熯^程中，我們曾遇到2次“預警事件”，通過及時干預避免了并發(fā)癥發(fā)生。案例1：ACEI首劑后低血壓入院第2天10:00，王大爺服用卡托普利6.25mg后，10:30巡視時發(fā)現(xiàn)他主訴“頭暈”，測BP88/55mmHg（較服藥前下降57/30mmHg）。立即協(xié)助取平臥位，抬高下肢，30分鐘后復測BP95/60mmHg，頭暈緩解。后續(xù)調整給藥時間為“餐后1小時”（避免空腹服藥加重低血壓），并告知患者“下次服藥后靜坐30分鐘再活動”。案例2：β受體阻滯劑滴定期心動過緩入院第8天，王大爺比索洛爾劑量增至2.5mgqd后，次日晨間測心率52次/分（服藥前），患者無頭暈、乏力。立即暫停加量，維持2.5mgqd，連續(xù)3天監(jiān)測心率（52-54次/分），未進一步下降，繼續(xù)觀察。同時向患者解釋：“您的心率雖然慢，但還在安全范圍內（≥50次/分），這說明藥物在幫心臟‘節(jié)省力氣’?！笨偨Y經驗：并發(fā)癥的關鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。護理人員需掌握兩類藥物的“敏感時間窗”（ACEI首劑后2-4小時，β受體阻滯劑加量后24-48小時），并教會患者“自我監(jiān)測”（如晨起數(shù)脈搏、記錄頭暈/乏力等不適）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)橥醮鬆敽屠习殚_展了“一對一”健康教育，內容聚焦“回家后如何延續(xù)治療”。用藥指導ACEI（卡托普利）：01每日3次，餐后1小時服用（減少低血壓風險）；02若出現(xiàn)持續(xù)性干咳（可能與ACEI相關），及時聯(lián)系醫(yī)生（不可自行停藥）；03避免與布洛芬等非甾體抗炎藥聯(lián)用（可能降低ACEI療效）。04β受體阻滯劑（比索洛爾）：05每日早晨空腹服用（與食物同服可能影響吸收）；06必須“小劑量起始、緩慢滴定”（下次加量需醫(yī)生評估心率、血壓）；07絕對不可突然停藥（可能誘發(fā)心衰惡化或心律失常）。08飲食與生活限鹽：每日<5g（約1牙膏蓋），禁用醬油、味精等隱形鹽；1限水：每日飲水=前1日尿量+500ml（如尿量1500ml，當日飲水不超過2000ml）；2活動：以“不引起氣促”為度，可選擇慢走（每次10分鐘，每日2次），逐步增加；3體重監(jiān)測：每日晨起空腹測體重，若3天內體重增加≥2kg（提示水鈉潴留），立即就診。4癥狀監(jiān)測與隨訪重點觀察：夜間能否平臥（若需加枕頭≥2個，警惕心衰加重）、尿量是否減少（<1000ml/日）、下肢是否再次水腫；隨訪計劃：出院后2周復查BNP、心電圖、血鉀；1個月復查超聲心動圖；若出現(xiàn)“血壓<90/60mmHg”“心率<50次/分”“血鉀>5.5mmol/L”，立即急診就診。08總結總結今天站在王大爺?shù)牟〈睬?，看他正捧著老伴削的蘋果，笑著說“昨天能自己走到護士站了”——這是對我們護理工作最好的回報。這個案例讓我深刻體會到：心衰的治療是“藥物+護理+患者”的三角同盟。ACEI+β受體阻滯劑雖被稱為“黃金搭檔”，但它們的療效需要護理人員通過“精準評估-動態(tài)監(jiān)測-個性化教育”來保駕護航。從王大爺入院時的焦慮無措，到出院時的信心滿滿，每一步都滲透著護理的溫