醫(yī)學(xué)艾滋病防治統(tǒng)計(jì)案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事感染科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得2018年參與醫(yī)院艾滋病防治培訓(xùn)時(shí)，帶教老師說過的一句話：“艾滋病防治不是簡單的醫(yī)學(xué)問題，而是一場需要全社會參與的‘生命保衛(wèi)戰(zhàn)’。”這句話像一顆種子，在我后來接觸的每一位HIV感染者身上生根發(fā)芽。根據(jù)2023年國家衛(wèi)健委發(fā)布的《中國艾滋病防治進(jìn)展報(bào)告》，我國現(xiàn)存HIV感染者約122.3萬，性傳播占比持續(xù)超過95%，青年學(xué)生和老年群體感染數(shù)呈上升趨勢。這些冰冷的數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被疾病改寫人生軌跡的個(gè)體——他們可能是剛畢業(yè)的大學(xué)生、為家庭奔波的務(wù)工者，或是含飴弄孫的老人。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要關(guān)注病毒載量和CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)，更要看見患者眼中的恐懼、家人欲言又止的擔(dān)憂，以及社區(qū)對“艾滋病”三個(gè)字的避諱。前言今天要分享的這個(gè)案例，是我2022年全程參與護(hù)理的一位HIV合并肺孢子菌肺炎患者。從他入院時(shí)的高熱、呼吸窘迫，到出院時(shí)能自己走到護(hù)士站說“謝謝”；從最初拒絕與家屬通話，到母親握著他的手哭著說“媽陪你治”——這段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會到：艾滋病防治統(tǒng)計(jì)案例教學(xué)的意義，不僅是傳遞專業(yè)知識，更是教會護(hù)理人員如何用“有溫度的技術(shù)”，在病毒與人性之間架起橋梁。02病例介紹病例介紹患者張某，男，28歲，某互聯(lián)網(wǎng)公司程序員，2022年11月15日因“發(fā)熱伴咳嗽、氣促1周”收入我院感染科。主訴：患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.5℃），伴干咳、活動后氣促，自服“感冒藥”無緩解，近3日氣促加重，靜息狀態(tài)下亦感胸悶，遂來就診?，F(xiàn)病史：追問病史，患者近3個(gè)月體重下降約8kg（從72kg降至64kg），偶有夜間盜汗，否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史，無輸血史，有同性性行為史（未全程使用安全套）。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，淋巴細(xì)胞比例15%；血?dú)夥治觯簆H7.45，PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），提示Ⅰ型呼吸衰竭；病例介紹HIV抗體初篩及確證試驗(yàn)均陽性，HIV病毒載量12.3×10?拷貝/ml（高復(fù)制狀態(tài)）；CD4?T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)120個(gè)/μl（正常500-1600個(gè)/μl），提示免疫功能嚴(yán)重受損；胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，符合肺孢子菌肺炎（PCP）影像學(xué)表現(xiàn)；痰涂片找到肺孢子菌包囊。入院診斷：獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS期）；肺孢子菌肺炎；Ⅰ型呼吸衰竭。03護(hù)理評估護(hù)理評估接到張某的護(hù)理任務(wù)時(shí)，我先翻看病歷，指尖停在“CD4120”那一行——這意味著他的免疫系統(tǒng)幾乎“失守”，任何微小的感染都可能致命。但更讓我揪心的是他的狀態(tài)：躺在病床上時(shí)，他把被子拉到下巴，眼睛盯著天花板，護(hù)士給他測血壓時(shí)，他的胳膊肌肉緊繃得像塊石頭。生理評估生命體征：T38.9℃，P112次/分，R28次/分（淺快呼吸），BP110/70mmHg；呼吸系統(tǒng)：雙肺可聞及細(xì)濕啰音，氧飽和度（SpO?）88%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）；營養(yǎng)狀況：身高178cm，體重64kg，BMI20.2（正常18.5-23.9），但近期體重驟降提示消耗增加；其他：口腔黏膜可見散在白色凝乳狀斑塊（考慮鵝口瘡），皮膚完整無破損。心理社會評估STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1第一次與張某溝通時(shí)，他說的第一句話是：“護(hù)士，我是不是快死了？”這句話像根針，扎得我心口發(fā)疼。通過多次訪談，我們了解到：心理狀態(tài)：焦慮自評量表（SAS）得分58分（中度焦慮），存在明顯恐懼（擔(dān)心死亡）、羞恥感（害怕同事、家人知道感染HIV）；社會支持：獨(dú)子，父母在老家務(wù)農(nóng)，尚未告知病情；同事僅知其“肺炎住院”；疾病認(rèn)知：對HIV傳播途徑、抗病毒治療（ART）依從性重要性了解不足，誤以為“感染HIV就是判死刑”；經(jīng)濟(jì)狀況：月收入1.2萬元，有醫(yī)保，但擔(dān)心長期治療費(fèi)用。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于系統(tǒng)評估，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：氣體交換受損與肺孢子菌肺炎導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷有關(guān)（依據(jù)：PaO?58mmHg，SpO?88%，氣促）；體溫過高與HIV病毒血癥及肺孢子菌感染有關(guān)（依據(jù)：T38.9℃，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高）；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與消耗增加（發(fā)熱、感染）、食欲減退有關(guān)（依據(jù)：3個(gè)月體重下降8kg，BMI20.2）；焦慮/恐懼與疾病預(yù)后不確定、社會歧視擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評分58分，主動詢問“是否快死了”）；知識缺乏（特定的）缺乏HIV疾病管理、ART治療及預(yù)防傳播的相關(guān)知識（依據(jù)：認(rèn)為“感染HIV=死亡”，未全程使用安全套）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并通過多學(xué)科協(xié)作（感染科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理治療師）落實(shí)措施。氣體交換受損目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?提升至92%以上，3日內(nèi)氣促癥狀緩解。措施：氧療管理：初始予面罩吸氧（5L/min），根據(jù)血?dú)庹{(diào)整流量，維持SpO?≥92%；體位護(hù)理：協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），減輕膈肌壓迫，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（避開肩胛骨及脊柱）；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，頻率8-10次/分），每日3次，每次10分鐘；用藥觀察：遵醫(yī)囑予復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）抗肺孢子菌，監(jiān)測尿量（≥1500ml/日）及腎功能（避免藥物結(jié)晶）。體溫過高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38℃以下，72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。措施：體溫監(jiān)測：每4小時(shí)測體溫1次，高熱時(shí)（T≥39℃）每2小時(shí)監(jiān)測；物理降溫：體溫38.5℃以上時(shí)予溫水擦浴（避開心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每次不超過30分鐘）；藥物降溫：體溫持續(xù)≥39.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚1g口服（避免非甾體抗炎藥加重免疫抑制）；補(bǔ)液支持：鼓勵飲水（1500-2000ml/日），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+維生素C2g），維持電解質(zhì)平衡。營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加1-2kg，血清前白蛋白≥150mg/L（正常150-360mg/L）。措施：飲食評估：與營養(yǎng)師聯(lián)合制定高蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kgd）、高熱量（30-35kcal/kgd）、易消化飲食（如魚肉粥、雞蛋羹、豆腐湯）；食欲改善：餐前30分鐘予少量開胃果汁（如稀釋蘋果汁），避免油膩食物；口腔護(hù)理：鵝口瘡處用2%碳酸氫鈉溶液含漱（每日4次），局部涂制霉菌素甘油（餐后30分鐘）；靜脈營養(yǎng)：食欲差時(shí)補(bǔ)充復(fù)方氨基酸（250ml/日）、脂肪乳（250ml/日），監(jiān)測血糖（避免高脂血癥）。焦慮/恐懼目標(biāo)：1周內(nèi)SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），能主動表達(dá)內(nèi)心感受。措施：建立信任：首次溝通時(shí)，我特意坐在他床邊，說：“小張，我知道你現(xiàn)在心里特別慌，但我們會一起想辦法。你愿意和我聊聊嗎？”他沉默了5分鐘，突然說：“我對不起我媽…她還等著我結(jié)婚?！边@句話讓我意識到，他的恐懼不僅來自疾病，更來自對家人的愧疚；認(rèn)知干預(yù)：用“疾病發(fā)展曲線”圖解釋HIV的病程（急性期-潛伏期-艾滋病期），強(qiáng)調(diào)規(guī)范ART可使CD4回升、病毒載量轉(zhuǎn)陰；社會支持：經(jīng)他同意，聯(lián)系其母親（提前溝通病情，指導(dǎo)家屬避免責(zé)備）。入院第5天，張母趕到醫(yī)院，握著他的手說：“傻孩子，媽只要你活著。”他當(dāng)場哭出聲，這是入院以來第一次見他流淚；焦慮/恐懼同伴教育：聯(lián)系醫(yī)院“紅絲帶關(guān)懷小組”的志愿者（一位感染HIV10年、目前CD4正常的患者），通過視頻通話分享“按時(shí)吃藥、定期復(fù)查”的經(jīng)歷。知識缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述ART用藥時(shí)間、漏服處理方法及預(yù)防傳播措施。措施：分層教育：用“3W1H”（What-什么是HIV；Why-為什么要吃藥；When-什么時(shí)候吃藥；How-怎么避免傳染他人）制作圖文手冊；用藥指導(dǎo)：ART方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫（TDF+3TC+EFV），強(qiáng)調(diào)“每天固定時(shí)間服藥（如晚10點(diǎn)），漏服≤12小時(shí)補(bǔ)服，≥12小時(shí)跳過、次日正常服”；預(yù)防傳播：示范安全套正確使用（捏住前端小囊，全程佩戴），告知“避免與他人共用牙刷、剃須刀，性生活全程用套”；復(fù)查計(jì)劃：出院后2周查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月查HIV病毒載量，3個(gè)月查CD4計(jì)數(shù)，均制成“復(fù)查日歷表”貼在床頭。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理艾滋病患者因免疫缺陷，易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中張某住院期間最需警惕的是肺孢子菌肺炎進(jìn)展、藥物不良反應(yīng)及機(jī)會性感染擴(kuò)散。肺孢子菌肺炎進(jìn)展觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（>30次/分提示加重）、SpO?（<90%需警惕呼吸衰竭）；咳嗽性質(zhì)（是否出現(xiàn)膿性痰，提示合并細(xì)菌感染）；胸部CT動態(tài)變化（如磨玻璃影擴(kuò)大或出現(xiàn)實(shí)變）。護(hù)理：保持病室空氣流通（每日通風(fēng)3次，每次30分鐘），溫度22-24℃，濕度50%-60%；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3聲），痰液黏稠時(shí)予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日2次）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：SMZ-TMP：皮疹（Stevens-Johnson綜合征早期表現(xiàn)為口腔、眼結(jié)膜充血）、血尿（藥物結(jié)晶致腎損傷）；EFV：頭暈（服藥后1-2小時(shí)明顯）、失眠（建議睡前服藥）、肝功能異常（ALT>80U/L需停藥）。護(hù)理：用藥前告知可能的不良反應(yīng)（如“吃了依非韋倫可能會頭暈，別擔(dān)心，2周左右會緩解”）；監(jiān)測尿常規(guī)（每日1次）、肝功能（每3天1次），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。機(jī)會性感染擴(kuò)散觀察要點(diǎn)：口腔：白色斑塊是否擴(kuò)大（警惕念珠菌食管炎）；皮膚：有無紅色斑丘疹（卡波西肉瘤）、皰疹（帶狀皰疹）；神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、意識改變（隱球菌腦膜炎）。護(hù)理：嚴(yán)格手衛(wèi)生（接觸患者前后用含醇手消液消毒）；限制探視（每日≤2人），探視者佩戴口罩；避免生冷食物（水果需用1:500含氯消毒液浸泡10分鐘后去皮）。07健康教育健康教育出院前3天，我們?yōu)閺埬持贫恕凹彝プo(hù)理手冊”，內(nèi)容涵蓋“用藥、飲食、復(fù)診、心理”四大模塊，并邀請張母參與學(xué)習(xí)（她文化程度不高，我們用方言逐條解釋）。用藥指導(dǎo)“每天晚10點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)吃藥，定三個(gè)鬧鐘！漏服不超過12小時(shí)就補(bǔ)上，超過就算了，第二天正常吃?！保ㄓ帽愫灱垖懞觅N在藥盒上）；“吃磺胺藥要多喝水，每天至少2000ml，尿色變深或有泡沫就趕緊來醫(yī)院?！憋嬍辰ㄗh“多吃雞蛋、魚肉、豆腐，別吃生的（比如刺身、沙拉），水果要削皮，剩菜放冰箱不超過24小時(shí)?！保ㄓ檬澄飯D片制作“可吃/不可吃”清單）；“體重如果每周下降超過1kg，或者吃不下飯，一定要聯(lián)系我們?！睆?fù)診計(jì)劃“出院2周查血常規(guī)、肝腎功能，1個(gè)月查病毒載量，3個(gè)月查CD4，這些時(shí)間我都幫你記在手機(jī)日歷里了，到時(shí)候我也會發(fā)消息提醒你?！毙睦碇С帧澳悴皇且粋€(gè)人，我們醫(yī)院有‘紅絲帶’微信群，里面有醫(yī)生、護(hù)士和病友，有問題隨時(shí)問?！?；“和媽媽多聊聊，她比你想象中更堅(jiān)強(qiáng)。”08總結(jié)總結(jié)張某出院那天，特意穿了件干凈的藍(lán)色襯衫，站在護(hù)士站說：“護(hù)士姐姐，我拍了張胸片，醫(yī)生說肺里的影子少了很多。”他媽媽在旁邊抹眼淚：“以前總催他結(jié)婚，現(xiàn)在就盼著他多活幾年?！蹦且豢?，我突然明白：艾滋病防治統(tǒng)計(jì)案例教學(xué)的終極目標(biāo)，不是教會護(hù)士如何填寫報(bào)表、分析數(shù)據(jù)，而是讓“以患者為中心”的理念滲透到每一個(gè)護(hù)理細(xì)節(jié)——從調(diào)整氧流量時(shí)的輕輕一扶，到解釋病情時(shí)的半蹲平視；從為文化程度低的家屬畫用藥時(shí)間表，到為恐艾