膽囊炎

膽囊炎

膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細菌性和（或）化學性炎癥。根據(jù)發(fā)病的緩急和病程的長短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結石，稱為急性結石性膽囊炎；未合并膽囊結石者，稱為急性非結石性膽囊炎。膽脹概述

膽—膽腑，即膽囊，為六腑之一，又屬奇恒之腑居右脅下，其氣以通降為順。脹—疼痛、脹痛。

膽脹是指膽腑氣機通降失常所引起的以右脅疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。（多發(fā)生于中老年人，女性高于男性，肥胖型多見。）臨床特征：右上腹脹滿疼痛，或伴惡心、噯氣、腹脹、口苦、善太息等。發(fā)病特點：病程較長，反復發(fā)作。中醫(yī)藥治療本病效果較好，遠期療效更為顯著。

脅：指側胸部，為腋以下至第十二肋骨部的統(tǒng)稱。病因1.急性膽囊炎膽囊管梗阻：由于結石阻塞貨嵌頓于膽囊管或膽囊頸，導致膽汁排出受阻，膽汁淤積，膽汁中的膽汁酸刺激膽囊粘膜而引起水腫、炎癥、甚至壞死。另外，結石亦可直接損傷受壓部位的膽囊粘膜引起炎癥。細菌感染：細菌多來源于胃腸道，致病菌通過膽道逆行、直接蔓延或經(jīng)血循環(huán)和淋巴途徑入侵膽囊。多因素相互作用：如嚴重創(chuàng)傷、化學性刺激、腫瘤壓迫等，亦可由結石以外的梗阻原因引起，如蛔蟲，膽囊管扭曲等。2.慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎，是急性膽囊炎反復發(fā)作的結果。

分類按是否由于結石梗阻引起：急性結石性膽囊炎，由結石引起膽囊管梗阻導致急性炎癥改變。急性非結石性膽囊炎，由膽道蛔蟲、膽道腫瘤及膽囊炎的發(fā)生引起的。按炎癥改變程度：急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞死性膽囊炎病理生理急性結石性膽囊炎：1.結石性：膽囊管梗阻→內(nèi)壓升高→粘膜充血水腫→單純性膽囊炎充血水腫加重→瘀斑膿苔→化膿性膽囊炎血循障礙→缺血壞死→壞疽性膽囊炎內(nèi)壓增高→膽囊壁穿孔→膽汁性腹膜炎2.非結石性：與結石性基本相同，但更易發(fā)生膽囊壞疽和穿孔。慢性膽囊炎：膽囊壁增厚，與周圍組織粘連，膽囊萎縮，市區(qū)收縮和濃縮膽汁的功能。臨床表現(xiàn)急性膽囊炎1.癥狀腹痛：右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食發(fā)熱或中毒癥狀：體溫升高、脈搏加速2.體征腹部疼痛：右上腹壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽性。黃疸慢性膽囊炎：上腹部飽脹不適，厭食油膩和噯氣，右上腹和肩背部隱痛，多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛病史。輔助檢查急性膽囊炎：實驗室檢查：白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)升高。Ｂ超檢查示膽囊增大，是主要的檢查手段。靜脈膽道造影膽囊不顯影。ＣＴ或ＭＲ顯示膽囊結石。慢性膽囊炎：B超顯示膽囊壁增厚，膽囊腔縮小或萎縮，伴膽囊結石。鑒別診斷膽囊扭轉(zhuǎn)：突發(fā)上腹部或右上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐，膽囊區(qū)可觸及腫大腫塊并有壓痛，一旦絞窄引起腹膜炎則全身癥狀明顯。十二指腸潰瘍合并十二指腸周圍炎：疼痛有規(guī)律性，服藥或進食后可暫時緩解，多數(shù)有反酸史，Murphy征陰性，可有潛血或便血。胃十二指腸潰瘍或穿孔：疼痛劇烈并迅速擴散至全腹，腹膜刺激癥狀非常明顯。急性胰腺炎：兩者可同時存在，血清淀粉酶升高，B超或CT檢查可鑒別。腸梗阻：Murphy征陰性，腹部平片可鑒別。處理原則主要為手術治療。手術時機和手術方式取決于病人的病情。

1、非手術治療適用于：（1）、診斷明確、病情較輕的急性膽囊炎病人。老年人或伴有嚴重心血管疾病不能耐受手術的病人，在非手術治療的基礎上積極治療各種合并癥，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮擇期手術治療。（2）、作為手術前準備的一部分。（3）、非手術治療措施包括禁食和（或）、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、解痙止痛、控制感染及全身支持，服用消炎利膽及解痙藥物，其他還可以使用中草藥，針刺療法等。在非手術治療期間若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥時應及時手術治療。2、手術治療（1）、手術時機的選擇：急診手術適應癥：

1）、發(fā)病在48~72小時以內(nèi)者。

2）、經(jīng)非手術治療無效且病情持續(xù)加重者。

3）、合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥者。其余病人可根據(jù)病情具體擇期手術。（2）、手術方式的選擇：包括膽囊切除和膽囊造口術。

1）、膽囊切除術：根據(jù)病情選擇開腹或腹腔鏡膽囊切除術。手術過程中遇下列情況同時做膽總管切開探查加T管引流術：A、病人有黃疸病史；B、膽總管內(nèi)捫及結石或術前B超提示肝總管、膽總管結石；C、膽總管擴張，直徑大于1cm者，D、膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽色素沉淀者；E、病人合并有慢性病復發(fā)性胰腺炎者。

2）、膽囊造口術：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴重心、肺、腎等內(nèi)臟器官功能障礙不能耐受手術的病人，或局部炎癥水腫、粘連嚴重導致局部解剖不清者。待病情穩(wěn)定、局部炎癥消退后在根據(jù)病人情況決定是否擇期手術治療。并發(fā)癥的預防及護理（1）、加強觀察：嚴密觀察病人生命體征及腹痛程度、性質(zhì)和腹部體征變化。若腹痛進行性加重，且范圍擴大，出現(xiàn)壓痛、反跳痛、肌緊張等，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱的癥狀，提示膽囊穿孔或病情加重。（2）、減輕膽囊壓力：遵醫(yī)囑應用敏感抗菌藥，以有效控制感染，減輕炎性滲出，達到減少膽囊內(nèi)壓力、預防膽囊穿孔的目的。（3）、及時處理膽囊穿孔：一旦發(fā)生膽囊穿孔，應及時報告醫(yī)師，并配合做好緊急手術的準備。

中醫(yī)辨證肝膽氣郁多見于無明顯感染的膽石癥，慢性膽囊炎、膽管炎【癥狀】右脅脹痛，痛引右背，遇怒加重，食少脘脹，善太息，噯氣頻作，口苦厭油，苔薄白或薄黃，脈弦?！局畏ā渴韪卫懀須庵雇?。肝膽濕熱多見于急性膽囊炎、膽管炎、膽總管結石梗阻感染【癥狀】右脅脹痛拒按，痛引肩背，發(fā)熱，惡心納呆，口苦心煩，便秘尿赤，或見黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)?！局畏ā壳鍩崂麧瘢須馔ㄏ?。熱毒熾盛多見于梗阻性化膿性膽管炎及膽囊炎【癥狀】右脅絞痛拒按，痛引肩背，持續(xù)不止，拒按觸痛，壯熱寒戰(zhàn)，黃疸，心煩易怒，甚則譫語神昏，便秘溲黃。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或干，灰黑，脈弦數(shù)?！局蝿t】瀉火解毒，通里攻下。依病情予抗生素、解痙止痛、手術治療。肝膽?zhàn)鰷嘁娪诼阅懩已?、結石靜止期無明顯感染【癥狀】右脅刺痛，入夜尤甚，脘腹脹滿，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點瘀斑，脈弦澀?！局畏ā炕钛?，開郁通絡。陰虛郁滯多見于慢性膽囊炎、膽石癥【癥狀】右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午后低熱，舌紅少苔，脈細數(shù)?！局畏ā孔剃幥鍩幔韪卫?。肝膽?zhàn)鰷嘁娪诼阅懩已?、結石靜止期無明顯感染【癥狀】右脅刺痛，入夜尤甚，脘腹脹滿，舌質(zhì)紫黯，或有瘀點瘀斑，脈弦澀。【治法】活血化瘀，開郁通絡。陰虛郁滯多見于慢性膽囊炎、膽石癥【癥狀】右脅隱隱作痛，或略有灼熱感，口燥咽干，急躁易怒，胸中煩熱，頭暈目眩，午后低熱，舌紅少苔，脈細數(shù)?！局畏ā孔剃幥鍩?，疏肝