醫(yī)院感染控制操作流程范本一、組織管理與制度建設(shè)流程（一）感染管理組織架構(gòu)運行流程醫(yī)院感染管理委員會：由院長或分管副院長牽頭，醫(yī)務(wù)、護理、感控、臨床科室、后勤等多部門負責(zé)人組成，每季度召開會議，審議感控政策、重大感染事件處置方案，督導(dǎo)感控工作落實。感染管理科：專職人員負責(zé)日常感控管理，包括制度制定、培訓(xùn)考核、監(jiān)測分析、督導(dǎo)整改，每日深入臨床科室開展現(xiàn)場指導(dǎo)?？剖腋锌匦〗M：由科主任、護士長及感控專員組成，每月召開小組會議，落實科室感控措施，上報感染病例及隱患。（二）感控制度與流程制定流程1.結(jié)合《醫(yī)院感染管理辦法》《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》等國家規(guī)范，由感控科牽頭，聯(lián)合臨床、護理、后勤等部門，制定《手衛(wèi)生管理流程》《醫(yī)療器械消毒滅菌流程》《職業(yè)暴露處理流程》等核心制度。2.制度修訂需經(jīng)感染管理委員會審議，每2年評估一次，根據(jù)行業(yè)新標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院實際案例動態(tài)更新。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防操作流程（一）手衛(wèi)生操作流程適用場景：接觸患者前/后、進行無菌操作前、接觸患者體液/分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后。流動水洗手：打開水龍頭，調(diào)節(jié)水溫至適宜溫度，濕潤雙手；取適量洗手液（皂液），按“七步洗手法”揉搓（掌心相對→手指交叉→掌心對手背→雙手互握→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖搓掌心→手腕旋轉(zhuǎn)），每步不少于15秒，總時長≥40秒；流動水沖凈，用一次性干手巾或干手器徹底干燥，關(guān)閉水龍頭（避免二次污染）。速干手消毒劑使用：取足量消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚），按七步洗手法揉搓，直至手部干燥（無需用水沖洗）。（二）個人防護裝備（PPE）使用流程1.防護裝備選擇原則接觸普通患者：醫(yī)用外科口罩、工作帽、手套（必要時）。接觸傳染病患者/高風(fēng)險操作（如吸痰、氣管插管）：醫(yī)用防護口罩（N95及以上）、護目鏡/面屏、防護服/隔離衣、雙層手套、鞋套。2.穿脫流程（以隔離衣+口罩+手套為例）穿防護服順序：洗手→戴醫(yī)用防護口罩（檢查氣密性）→戴帽子（覆蓋頭發(fā)）→穿防護服（拉鏈拉至頸部）→戴護目鏡/面屏→穿工作鞋/鞋套→戴手套（覆蓋防護服袖口）。脫防護服順序（關(guān)鍵：污染面不接觸清潔區(qū)）：摘手套（內(nèi)面清潔，避免接觸外側(cè)）→解防護服拉鏈→從領(lǐng)口向下翻折防護服（污染面向內(nèi)）→卷成包裹狀→放入醫(yī)療廢物袋→摘護目鏡（手避免接觸污染面）→脫鞋套→脫帽子→摘口罩（先解下系帶，避免觸碰口罩外側(cè)）→流動水洗手。（三）環(huán)境與物表清潔消毒流程1.清潔順序遵循“由潔到污”原則：先清潔診療設(shè)備表面，再處理患者床單元、床頭柜，最后清潔地面（避免交叉污染）。污染區(qū)域清潔：使用含氯消毒劑（500mg/L~2000mg/L，根據(jù)污染程度調(diào)整），用專用清潔布巾擦拭，作用30分鐘后清水擦拭。2.清潔工具管理分區(qū)使用：診療區(qū)、衛(wèi)生間、走廊清潔工具嚴(yán)格分開，有明顯標(biāo)識。清潔后處理：布巾用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清水洗凈晾干；地巾同法處理，或采用一次性工具。（四）醫(yī)療器械處理流程1.復(fù)用器械處理（以手術(shù)器械為例）回收：術(shù)后器械置于防滲漏容器，封閉運送至消毒供應(yīng)中心。分類：按材質(zhì)、污染程度分類，生銹/損壞器械單獨標(biāo)識。清洗：機械清洗（超聲清洗+高壓水槍）或手工清洗（流動水沖洗→酶液浸泡→刷洗→漂洗），去除血漬、污漬。消毒：煮沸或含酶消毒劑浸泡，殺滅病原微生物。干燥：干燥設(shè)備或潔凈氣槍吹干，避免水漬殘留。檢查包裝：專人檢查器械完整性，合格后用滅菌包裝材料密封，標(biāo)注滅菌日期、失效期。滅菌：壓力蒸汽滅菌（首選）或環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測滅菌效果（化學(xué)指示卡+生物監(jiān)測）。儲存發(fā)放：滅菌物品存放于干燥、通風(fēng)環(huán)境，距地面≥20cm、距墻面≥5cm，發(fā)放時核對滅菌標(biāo)識。2.一次性器械處理用后放入銳器盒（針頭、刀片等）或雙層醫(yī)療廢物袋，按“損傷性廢物”“感染性廢物”分類，由專人轉(zhuǎn)運至?xí)捍纥c，48小時內(nèi)交由有資質(zhì)機構(gòu)處置。三、重點部門感染控制流程（一）手術(shù)室感染控制1.術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)間提前30分鐘開啟層流系統(tǒng)，溫度22~25℃，濕度40%~60%；手術(shù)器械、敷料滅菌后有效期內(nèi)使用，植入物需進行生物監(jiān)測（滅菌后24小時出結(jié)果）。2.術(shù)中管理：限制手術(shù)間人員數(shù)量，參觀者距手術(shù)臺≥30cm，避免頻繁開門；術(shù)中污染器械（如接觸胃腸道）需單獨放置，禁止返回?zé)o菌區(qū)。3.術(shù)后處理：手術(shù)廢棄物分類處置，器械立即送消毒供應(yīng)中心，手術(shù)間用含氯消毒劑擦拭地面、物表，開啟層流系統(tǒng)30分鐘。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）感染控制1.患者管理：多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間隔離，床旁掛“接觸隔離”標(biāo)識，醫(yī)護人員操作前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。2.侵入性操作防控：中心靜脈導(dǎo)管：每日評估留置必要性，穿刺點用無菌透明敷料覆蓋，每72小時更換（污染/松動時立即更換），輸液接頭用75%酒精消毒15秒；呼吸機：濕化水使用無菌水，每日更換；螺紋管每周更換，污染時立即更換，冷凝水及時傾倒（避免逆流）。（三）消毒供應(yīng)中心感染控制1.去污區(qū)：器械回收后立即清洗，污染器械先在專用區(qū)域預(yù)處理（含酶消毒液浸泡），再進入清洗流程。2.檢查包裝及滅菌區(qū)：滅菌物品需注明滅菌批次、失效期，生物監(jiān)測每周一次（植入物滅菌時每鍋監(jiān)測）。3.無菌物品存放區(qū)：溫度≤24℃，濕度≤70%，物品按滅菌日期先后存放，“先進先出”。四、職業(yè)暴露防護與處理流程（一）銳器傷處理流程1.立即從近心端向遠心端擠壓傷口，擠出少量血液（禁止局部擠壓或吸吮）。2.流動水沖洗傷口≥5分鐘，用碘伏或75%酒精消毒。3.報告科室感控專員，填寫《職業(yè)暴露登記表》，評估暴露源（患者是否HBV、HCV、HIV陽性）。4.若暴露源為HBV陽性：未接種疫苗或抗體陰性者，24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）+乙肝疫苗；已接種且抗體陽性者，無需特殊處理。5.若暴露源為HIV陽性：24小時內(nèi)聯(lián)系疾控中心，評估是否啟動抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物預(yù)防（最好在2小時內(nèi)）。（二）血液體液暴露處理流程1.皮膚暴露：立即用肥皂液和流動水清洗，再用碘伏消毒。2.黏膜暴露：生理鹽水或清水反復(fù)沖洗（如眼部暴露，翻開眼瞼沖洗≥5分鐘）。3.同銳器傷流程報告、評估、隨訪（追蹤暴露者及患者的感染指標(biāo)）。五、感染監(jiān)測與應(yīng)急處理流程（一）日常監(jiān)測流程1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測：臨床醫(yī)生每日排查感染病例，填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，24小時內(nèi)上報感控科；感控科每月分析感染率、科室分布、病原體類型，識別聚集性病例。2.消毒滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌：每周進行生物監(jiān)測，每鍋化學(xué)監(jiān)測，每包滅菌包內(nèi)放置化學(xué)指示卡；內(nèi)鏡消毒：每月進行生物監(jiān)測（細菌總數(shù)≤20CFU/件，無致病菌）。3.環(huán)境監(jiān)測：手術(shù)室、ICU等區(qū)域每月監(jiān)測空氣（浮游菌、沉降菌）、物表（細菌總數(shù)≤5CFU/cm2）、手衛(wèi)生（細菌總數(shù)≤10CFU/cm2）。（二）感染暴發(fā)應(yīng)急處理流程1.報告：科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染病例，立即上報感控科及醫(yī)務(wù)科，2小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報（法定傳染病需報疾控）。2.調(diào)查：感控科聯(lián)合臨床、微生物室開展調(diào)查，采集患者標(biāo)本、環(huán)境樣本，分析感染源、傳播途徑。3.控制措施：隔離患者，暫停相關(guān)診療操作（如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查）；強化消毒：對污染環(huán)境、器械進行終末消毒（如使用過氧乙酸熏蒸、紫外線照射）；追溯感染鏈：排查醫(yī)務(wù)人員操作、器械滅菌、環(huán)境管理等環(huán)節(jié)漏洞。4.總結(jié)反饋：事件結(jié)束后，召開分析會，修訂感控制度，開展全員培訓(xùn)。六、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進流程（一）感控培訓(xùn)流程1.新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。2.在職培訓(xùn)：每半年開展全員培訓(xùn)（內(nèi)容包括新規(guī)范、感染暴發(fā)案例分析），每年進行考核（理論+實操，手衛(wèi)生正確率≥95%）。3.專項培訓(xùn)：對重點部門（如手術(shù)室、ICU）、重點崗位（如消毒供應(yīng)中心人員）每季度開展專項培訓(xùn)（如器械滅菌流程、MDRO防控）。（二）質(zhì)量持續(xù)改進流程1.督查與反饋：感控科每周抽查臨床科室感控措施落實情況（如手衛(wèi)生依從性、消毒記錄