慢性咳嗽臨床診療流程指南慢性咳嗽作為呼吸科、耳鼻喉科及全科門診的常見主訴，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也常因病因復(fù)雜導(dǎo)致診療延誤。本文基于最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，梳理慢性咳嗽從病因識別到個體化管理的全流程策略，為臨床工作者提供實用參考。一、慢性咳嗽的定義與病因譜認(rèn)知慢性咳嗽指持續(xù)時間≥8周、以咳嗽為主要或唯一癥狀、胸部影像學(xué)無明顯器質(zhì)性病變的咳嗽。其病因具有顯著異質(zhì)性，成人與兒童的病因譜存在差異：成人常見病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS，含鼻后滴流綜合征）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）為前四位，占比超70%；少見病因包括變應(yīng)性咳嗽、慢性支氣管炎、藥物性咳嗽（如ACEI類）、心因性咳嗽等。兒童常見病因：感染后咳嗽、CVA、UACS、EB，此外需警惕異物吸入、先天性氣道畸形等。明確病因譜是精準(zhǔn)診療的前提，臨床需結(jié)合年齡、伴隨癥狀及地域特點（如南方地區(qū)EB發(fā)病率偏高）綜合判斷。二、診療流程的核心環(huán)節(jié)：從評估到確診（一）病史采集：捕捉病因的“關(guān)鍵線索”問診需圍繞咳嗽特征、伴隨癥狀、既往史、用藥史展開，典型線索包括：咳嗽性質(zhì)：晨起/睡前加重（UACS、GERC）、夜間發(fā)作（CVA）、運(yùn)動后加重（CVA）；伴隨癥狀：鼻后滴流感、鼻塞流涕（UACS），反酸燒心、胸骨后不適（GERC），咽癢、痰少（EB、變應(yīng)性咳嗽）；既往史：過敏性疾病史（哮喘、特應(yīng)性皮炎）、胃病史、長期服藥史（如ACEI類降壓藥）；環(huán)境因素：職業(yè)暴露（如粉塵、化學(xué)物質(zhì)）、寵物接觸史（變應(yīng)原暴露）。示例：患者訴“咳嗽3月，晨起咳白痰、伴鼻癢流涕”，需高度懷疑UACS；若“夜間咳嗽劇烈，運(yùn)動后加重，無痰”，則CVA可能性大。（二）體格檢查：聚焦靶器官體征耳鼻喉檢查：鼻腔黏膜充血/水腫、鼻道分泌物（UACS），咽部淋巴濾泡增生（UACS）；肺部檢查：無哮鳴音（CVA患者發(fā)作時可聞及），呼吸音粗（慢性支氣管炎）；腹部檢查：上腹部壓痛（GERC合并反流性食管炎）；皮膚體征：濕疹、蕁麻疹（特應(yīng)性體質(zhì)，提示CVA、EB可能）。（三）輔助檢查：精準(zhǔn)診斷的“利器”檢查選擇需結(jié)合臨床疑診，避免過度檢查：1.胸部影像學(xué)：首選胸部X線（初篩），若X線異?；蛞稍\肺癌、結(jié)核等，行胸部CT；2.肺功能+支氣管激發(fā)試驗：CVA的核心診斷依據(jù)，F(xiàn)EV?正常但激發(fā)試驗陽性提示氣道高反應(yīng)性；3.誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：EB的確診金標(biāo)準(zhǔn)，嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%即可診斷；4.呼出氣一氧化氮（FeNO）：輔助判斷氣道炎癥類型，CVA、EB患者FeNO常＞50ppb；5.食管24小時pH-阻抗監(jiān)測：GERC的確診方法，尤其適用于難治性病例；6.血常規(guī)+嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：嗜酸粒細(xì)胞升高（＞0.4×10?/L）提示過敏或EB可能；7.鼻內(nèi)鏡/鼻竇CT：UACS患者評估鼻-鼻竇病變程度。三、診斷思路：“概率優(yōu)先，試驗性治療驗證”臨床采用“排除-聚焦-驗證”三步法：1.排除急性/亞急性咳嗽：確認(rèn)咳嗽時長≥8周，排除肺炎、急性支氣管炎等急性病因；2.篩查藥物性咳嗽：詢問ACEI類藥物使用史，停藥觀察2-4周，若咳嗽緩解則確診；3.按病因概率排序診斷：若伴過敏性疾病史+氣道高反應(yīng)性→疑診CVA，予ICS（吸入糖皮質(zhì)激素）試驗治療2周，咳嗽緩解則確診；若伴鼻后滴流/鼻炎癥狀→疑診UACS，予鼻用激素+抗組胺藥治療，癥狀改善支持診斷；若痰嗜酸升高+FeNO升高→疑診EB，予ICS治療8周，咳嗽消失且痰嗜酸恢復(fù)正常則確診；若伴反酸燒心→疑診GERC，予PPI（質(zhì)子泵抑制劑）試驗治療8周，癥狀緩解則確診。注意：約15%患者為多病因咳嗽（如CVA合并GERC），需結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整診斷。四、治療策略：病因?qū)虻膫€體化方案（一）常見病因的針對性治療1.CVA：參照哮喘管理，予ICS+LABA（如布地奈德/福莫特羅），或孟魯司特（白三烯調(diào)節(jié)劑），療程≥8周，部分患者需長期維持治療；2.UACS：過敏性鼻炎型：鼻用激素（糠酸莫米松）+第二代抗組胺藥（氯雷他定），療程2-4周；鼻竇炎型：加用抗生素（阿奇霉素，療程5-7天）+黏液溶解劑（桉檸蒎）；3.EB：ICS吸入治療（布地奈德，____μg/d），療程8-12周，治療后復(fù)查誘導(dǎo)痰；4.GERC：抑酸治療：PPI（奧美拉唑，20mgbid），餐前30分鐘服用，療程8周以上；聯(lián)合治療：加用促胃腸動力藥（莫沙必利），生活方式調(diào)整（抬高床頭、避免高脂飲食）。（二）難治性慢性咳嗽的處理若規(guī)范治療2周無效，需重新評估：排查少見病因：如變應(yīng)性咳嗽（予抗組胺藥+短期口服激素）、心因性咳嗽（心理干預(yù)+加巴噴?。?；多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合耳鼻喉科（鼻內(nèi)鏡下治療鼻竇炎）、消化科（內(nèi)鏡下抗反流治療）；神經(jīng)調(diào)節(jié)治療：加巴噴?。╛___mgtid）或普瑞巴林，用于神經(jīng)源性咳嗽。五、隨訪與療效評估：動態(tài)調(diào)整治療治療后2周、4周、8周為關(guān)鍵隨訪節(jié)點，采用咳嗽視覺模擬評分（VAS）（0-10分，0為無咳嗽，10為最劇烈）評估療效：若VAS下降≥50%，提示治療有效，繼續(xù)原方案至療程結(jié)束；若VAS下降＜30%，需重新分析病因（如是否遺漏合并癥、診斷錯誤）；停藥后每3-6個月隨訪，監(jiān)測復(fù)發(fā)風(fēng)險（如CVA患者需復(fù)查肺功能）。六、特殊人群的診療要點（一）兒童慢性咳嗽病因譜差異：感染后咳嗽（病毒感染后氣道高反應(yīng)）、CVA、UACS為前三位；檢查限制：避免過度使用誘導(dǎo)痰、食管監(jiān)測，優(yōu)先選擇無創(chuàng)檢查（如FeNO、肺功能舒張試驗）；治療謹(jǐn)慎：兒童慎用口服激素，CVA首選孟魯司特，UACS首選鼻用生理鹽水沖洗+鼻用激素（低劑量）。（二）老年患者合并癥多：需警惕心功能不全（咳嗽伴夜間憋醒、下肢水腫）、藥物性咳嗽（多種慢性病用藥）；治療調(diào)整：PPI選擇泮托拉唑（藥物相互作用少），ICS優(yōu)先選擇布地奈德（全身副作用?。?。結(jié)語慢性咳嗽的診療需遵循“評估-診斷-治療-隨訪”的閉環(huán)流程，以病因識別為核心，結(jié)合患者個體特征（年齡、合并