呼吸內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試試題及答案解析一、單項選擇題（每題1分，共15題）1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期患者肺功能檢查的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)是A.用力肺活量（FVC）B.第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值百分比C.FEV?/FVC比值D.殘氣量（RV）/肺總量（TLC）比值答案：C解析：COPD的核心病理生理改變是持續(xù)氣流受限，肺功能檢查中FEV?/FVC<0.70是診斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)。FEV?占預(yù)計值百分比用于嚴(yán)重程度分級（GOLD分級），而RV/TLC比值主要反映肺氣腫程度，并非診斷必需指標(biāo)。2.支氣管哮喘急性發(fā)作期患者，突發(fā)意識模糊、大汗、雙肺呼吸音減弱，首要處理措施是A.立即靜脈注射氨茶堿B.高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈滴注甲潑尼龍D.緊急氣管插管機械通氣答案：D解析：哮喘急性發(fā)作出現(xiàn)意識改變、呼吸音減弱（“沉默肺”）提示嚴(yán)重氣道阻塞，存在呼吸衰竭風(fēng)險，需立即建立人工氣道機械通氣。其他措施（如激素、氨茶堿）為后續(xù)治療，但無法快速改善通氣衰竭。3.社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者，痰培養(yǎng)示肺炎鏈球菌，對青霉素中介，首選治療藥物是A.阿莫西林/克拉維酸B.頭孢曲松C.左氧氟沙星D.萬古霉素答案：B解析：肺炎鏈球菌對青霉素中介（PISP）時，青霉素類（如阿莫西林）可能療效不足；頭孢曲松屬于三代頭孢，對PISP敏感；呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星）為替代選擇；萬古霉素用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）等特殊病原體，非首選。4.特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者高分辨率CT（HRCT）的典型表現(xiàn)是A.雙肺彌漫磨玻璃影B.雙下肺網(wǎng)格影伴蜂窩肺C.沿支氣管血管束分布的結(jié)節(jié)D.肺門淋巴結(jié)腫大伴鈣化答案：B解析：IPF的HRCT特征為雙下肺胸膜下為主的網(wǎng)格影、蜂窩肺，無或少量磨玻璃影。磨玻璃影多見于急性間質(zhì)性肺炎或過敏性肺泡炎；沿支氣管血管束結(jié)節(jié)常見于結(jié)節(jié)?。环伍T淋巴結(jié)腫大鈣化多見于結(jié)核或硅沉著病。5.肺血栓栓塞癥（PTE）患者，血壓85/50mmHg，心率120次/分，首選治療是A.低分子肝素抗凝B.尿激酶溶栓C.外科肺動脈血栓切除術(shù)D.下腔靜脈濾器置入答案：B解析：PTE合并低血壓（休克）屬于高危（大面積）PTE，需立即溶栓（如尿激酶、rt-PA）以挽救生命?？鼓秊榉歉呶；颊呤走x；外科手術(shù)或介入取栓用于溶栓禁忌或失??；濾器用于預(yù)防復(fù)發(fā)，非急性期首選。6.男性，68歲，COPD病史10年，近3天咳嗽、咳痰加重，伴發(fā)熱（T38.5℃）、氣促，動脈血氣：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?70mmHg，HCO??34mmol/L。該患者酸堿失衡類型為A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒D.單純呼吸性酸中毒答案：B解析：患者COPD急性加重，PaCO?升高（呼吸性酸中毒），HCO??代償性升高（正常代償范圍：ΔHCO??≈0.35×ΔPaCO?±5.58）。本例ΔPaCO?=70-40=30，預(yù)計HCO??=24+0.35×30=34.5，實際HCO??34mmol/L接近預(yù)計值，提示單純呼吸性酸中毒？但需注意患者發(fā)熱可能存在通氣需求增加，若HCO??超過預(yù)計值上限（34.5+5.58≈40）則為合并代謝性堿中毒。但本題中HCO??34接近預(yù)計值，可能為單純呼吸性酸中毒？需重新計算：慢性呼吸性酸中毒代償公式為HCO??=24+0.4×ΔPaCO?±3，ΔPaCO?=30，預(yù)計HCO??=24+12±3=33-39，實際34在此范圍內(nèi)，故為單純慢性呼吸性酸中毒。原題可能存在設(shè)計誤差，正確應(yīng)為單純呼吸性酸中毒，但需結(jié)合臨床。（注：此處可能存在爭議，實際考試中需嚴(yán)格按教材公式判斷。）7.女性，45歲，反復(fù)咯血2年，CT示右肺下葉支氣管呈“串珠樣”擴張，可見液平。最可能的診斷是A.支氣管擴張癥B.肺結(jié)核C.肺癌D.肺膿腫答案：A解析：支氣管擴張的CT特征為“軌道征”“串珠樣”或“囊狀”擴張，合并感染時可見液平。肺結(jié)核多表現(xiàn)為上葉尖后段、下葉背段的鈣化、空洞；肺癌多為占位性病變；肺膿腫為單個或多個空洞伴液平，周圍炎癥浸潤。8.關(guān)于肺癌的轉(zhuǎn)移，下列哪項錯誤？A.小細胞肺癌易發(fā)生腦轉(zhuǎn)移B.肺腺癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移C.肺鱗癌易轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)D.肺泡細胞癌（現(xiàn)稱原位腺癌）不發(fā)生轉(zhuǎn)移答案：D解析：原位腺癌（AIS）屬于肺癌前病變，無浸潤，理論上不轉(zhuǎn)移；但微浸潤腺癌（MIA）及浸潤性腺癌可轉(zhuǎn)移。小細胞肺癌惡性度高，早期血行轉(zhuǎn)移（如腦、骨）；鱗癌多經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移至肺門、縱隔；腺癌血行轉(zhuǎn)移（肝、骨、腦）常見。9.結(jié)核性胸腔積液的典型實驗室檢查結(jié)果是A.胸水LDH<200U/L，胸水/血清LDH<0.6B.胸水蛋白<30g/L，胸水/血清蛋白<0.5C.胸水腺苷脫氨酶（ADA）>45U/LD.胸水葡萄糖>3.3mmol/L答案：C解析：結(jié)核性胸水為滲出液（符合Light標(biāo)準(zhǔn)：胸水蛋白/血清蛋白>0.5，LDH>200U/L或胸水/血清LDH>0.6），ADA>45U/L對結(jié)核有較高特異性；腫瘤性胸水ADA多<40U/L。結(jié)核活動時胸水葡萄糖可降低（<3.3mmol/L），合并感染者更低。10.機械通氣患者，氣道峰壓（Ppeak）35cmH?O，平臺壓（Pplat）28cmH?O，潮氣量600ml，最可能的原因是A.氣道痙攣B.肺順應(yīng)性下降C.氣管插管打折D.痰液阻塞答案：B解析：平臺壓反映肺順應(yīng)性（Pplat=Vt/C），峰壓=平臺壓+氣道阻力×流量。若峰壓與平臺壓差值增大（如Ppeak-Pplat>10cmH?O），提示氣道阻力增加（如痙攣、痰液、插管打折）；若兩者同步升高，提示肺順應(yīng)性下降（如ARDS、肺水腫）。本例差值為7cmH?O（正常<10），故為肺順應(yīng)性下降。11.男性，55歲，吸煙30年，近2月刺激性咳嗽，痰中帶血，胸片示右肺門團塊影，最有價值的檢查是A.胸部CTB.痰脫落細胞學(xué)C.纖維支氣管鏡活檢D.腫瘤標(biāo)志物（CEA、NSE）答案：C解析：肺門占位（中心型肺癌）首選纖維支氣管鏡活檢，可直接取病理；CT用于定位和分期；痰細胞學(xué)陽性率低（尤其中心型）；腫瘤標(biāo)志物為輔助診斷。12.慢性肺源性心臟病急性加重期患者，使用利尿劑后出現(xiàn)手足搐搦，最可能的原因是A.低鈉血癥B.低鉀血癥C.低氯血癥D.低鈣血癥答案：D解析：利尿劑（尤其排鉀利尿劑）可導(dǎo)致低鉀、低氯性堿中毒，堿中毒時游離鈣減少（鈣與蛋白結(jié)合增加），出現(xiàn)手足搐搦。低鈉以乏力、意識障礙為主；低鉀以肌無力、心律失常為主；低氯常與低鉀伴隨，表現(xiàn)為代謝性堿中毒。13.關(guān)于吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療哮喘的機制，錯誤的是A.抑制炎癥細胞活化B.減少白三烯提供C.降低氣道高反應(yīng)性D.直接松弛支氣管平滑肌答案：D解析：ICS通過抑制炎癥反應(yīng)（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞）、減少炎癥介質(zhì)（如白三烯）釋放、降低氣道高反應(yīng)性發(fā)揮作用；直接松弛支氣管平滑肌是β?受體激動劑（如沙丁胺醇）的作用。14.女性，22歲，突發(fā)胸痛、呼吸困難2小時，無發(fā)熱、咳嗽，既往體健。查體：R28次/分，P110次/分，BP110/70mmHg，左肺呼吸音減弱，心率齊，無雜音。最可能的診斷是A.自發(fā)性氣胸B.急性心肌梗死C.肺炎D.肺栓塞答案：A解析：青年女性，突發(fā)胸痛、呼吸困難，單側(cè)呼吸音減弱，無基礎(chǔ)心肺疾病，首先考慮自發(fā)性氣胸（尤其瘦高體型）。心肌梗死多見于中老年人，有胸痛放射；肺炎多伴發(fā)熱、咳嗽；肺栓塞常有D-二聚體升高、下肢靜脈血栓史。15.男性，70歲，COPD病史15年，長期家庭氧療（LTOT）的指征是A.PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%B.PaO?55-60mmHg且有肺動脈高壓C.PaO?60-65mmHg伴紅細胞增多癥D.以上均是答案：D解析：LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%（無論是否有高碳酸血癥）；②PaO?55-60mmHg，且合并肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多癥（Hct>55%）。---二、多項選擇題（每題2分，共5題）1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）的常見誘因包括A.呼吸道感染（病毒/細菌）B.空氣污染C.停用支氣管擴張劑D.心力衰竭答案：ABC解析：AECOPD最常見誘因為感染（占50%-70%，病毒如鼻病毒，細菌如流感嗜血桿菌），其次為空氣污染、冷空氣刺激、治療依從性差（如自行停藥）。心力衰竭為合并癥，非直接誘因。2.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2019年IDSA/ATS）包括A.意識障礙B.收縮壓<90mmHg或需要血管活性藥物C.多肺葉浸潤D.動脈血氧分壓（PaO?）/吸氧濃度（FiO?）≤250答案：ABCD解析：重癥肺炎主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要機械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率≥30次/分；PaO?/FiO?≤250；多肺葉浸潤；意識障礙/定向障礙；血尿素氮≥7mmol/L；收縮壓<90mmHg需要積極液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。3.支氣管擴張癥的治療原則包括A.控制感染B.促進排痰（體位引流、祛痰藥）C.止血（大咯血時）D.手術(shù)切除病變肺葉答案：ABCD解析：支擴治療包括急性感染期抗感染、長期促進排痰（如體位引流、霧化、祛痰藥）、大咯血時止血（垂體后葉素、介入栓塞）或手術(shù)，以及穩(wěn)定期管理（疫苗接種、肺康復(fù)）。病變局限、反復(fù)感染/咯血者可考慮手術(shù)。4.關(guān)于特發(fā)性肺纖維化（IPF）的治療，正確的是A.首選糖皮質(zhì)激素B.尼達尼布可延緩肺功能下降C.吡非尼酮具有抗纖維化作用D.肺移植是終末期患者的唯一選擇答案：BCD解析：IPF不推薦單用激素，療效有限且副作用大；尼達尼布（酪氨酸激酶抑制劑）和吡非尼酮（抗纖維化）是目前指南推薦的抗纖維化藥物，可延緩疾病進展；肺移植是終末期（如6分鐘步行距離顯著下降、嚴(yán)重低氧）的有效治療手段。5.肺血栓栓塞癥（PTE）的危險因素包括A.骨折后長期臥床B.口服避孕藥C.惡性腫瘤D.甲狀腺功能亢進答案：ABC解析：PTE的VTE危險因素包括：①原發(fā)性（如因子VLeiden突變）；②繼發(fā)性（制動、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠、避孕藥、心衰等）。甲亢與VTE無直接關(guān)聯(lián)，甲減可能增加風(fēng)險（因血流緩慢）。---三、案例分析題（共3題，每題10分）案例1男性，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重伴發(fā)熱3天。吸煙40年（20支/日）。查體：T38.2℃，R24次/分，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，心音遙遠，P?>A?。血常規(guī)：WBC12×10?/L，N85%。動脈血氣（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?68mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L。肺功能：FEV?/FVC=58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%。問題1：最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）Ⅲ級（重度，F(xiàn)EV?占預(yù)計值30%-50%）；慢性肺源性心臟?。≒?>A?提示肺動脈高壓）。鑒別診斷：①支氣管哮喘（多有過敏史，可逆性氣流受限）；②支氣管擴張（反復(fù)咯血，CT示支氣管擴張）；③充血性心力衰竭（端坐呼吸、濕啰音以肺底為主，BNP升高）。問題2：該患者急性加重期的治療原則是什么？答案：①控制感染（經(jīng)驗性選用覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌的抗生素，如阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛，根據(jù)痰培養(yǎng)調(diào)整）；②支氣管擴張劑（短效β?受體激動劑+抗膽堿能藥物，如沙丁胺醇+異丙托溴銨霧化）；③糖皮質(zhì)激素（靜脈或口服甲潑尼龍，療程5-7天）；④氧療（維持SpO?88%-92%，避免高流量吸氧加重CO?潴留）；⑤必要時無創(chuàng)機械通氣（若存在呼吸性酸中毒pH<7.35或嚴(yán)重呼吸困難）；⑥支持治療（祛痰、補液）。問題3：該患者穩(wěn)定期應(yīng)如何管理？答案：①戒煙；②長期家庭氧療（LTOT，每日≥15小時，維持PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%）；③吸入維持治療（根據(jù)GOLD分級，Ⅲ級推薦ICS+LABA+LAMA，如布地奈德/福莫特羅+噻托溴銨）；④肺康復(fù)（呼吸訓(xùn)練、運動鍛煉）；⑤預(yù)防急性加重（接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗）；⑥定期監(jiān)測肺功能、血氣。案例2女性，32歲，反復(fù)發(fā)作性喘息10年，多于春季發(fā)作，夜間明顯。3天前接觸花粉后喘息加重，不能平臥，伴大汗、說話斷續(xù)。查體：R30次/分，雙肺滿布哮鳴音，心率125次/分，律齊。動脈血氣（未吸氧）：pH7.48，PaO?55mmHg，PaCO?30mmHg，HCO??22mmol/L。問題1：該患者哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度如何分級？依據(jù)是什么？答案：重度急性發(fā)作。依據(jù)：①癥狀：不能平臥、說話斷續(xù)；②體征：呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分；③血氣：PaO?<60mmHg，PaCO?<45mmHg（提示呼吸肌疲勞，可能進展為呼吸衰竭）。問題2：需立即采取哪些治療措施？答案：①高流量吸氧（維持SpO?93%-95%）；②短效β?受體激動劑（沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）霧化吸入（每20分鐘1次，連續(xù)3次）；③靜脈注射糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍40-80mg）；④評估是否需要機械通氣（若出現(xiàn)意識改變、PaCO?≥45mmHg或進行性加重）；⑤監(jiān)測生命體征、血氣變化。問題3：患者經(jīng)治療緩解后，長期維持治療的首選方案是什么？需注意哪些事項？答案：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β?受體激動劑（LABA），如布地奈德/福莫特羅（信必可）或氟替卡松/沙美特羅（舒利迭）。注意事項：①規(guī)律用藥，避免自行停藥；②用藥后漱口預(yù)防口腔念珠菌感染；③定期評估控制水平（使用哮喘控制測試ACT評分）；④避免接觸過敏原（如花粉、塵螨）；⑤隨身攜帶短效β?受體激動