2025年臨床助理醫(yī)師精神神經(jīng)系統(tǒng)模擬試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30題）1.患者男性，65歲，高血壓病史10年，晨起突發(fā)左側(cè)肢體無力，伴言語不清2小時(shí)。查體：血壓180/100mmHg，意識(shí)清楚，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)上肢肌力2級(jí)，下肢肌力3級(jí)，左側(cè)巴氏征陽性。最可能的診斷是A.短暫性腦缺血發(fā)作B.腦出血C.腦血栓形成D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：患者老年男性，有高血壓病史，靜態(tài)起?。ǔ科穑?，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損（左側(cè)肢體無力、中樞性面癱、舌癱），符合腦血栓形成特點(diǎn)。短暫性腦缺血發(fā)作癥狀持續(xù)不超過24小時(shí)且完全恢復(fù)；腦出血多在活動(dòng)中起病，常伴頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙；蛛網(wǎng)膜下腔出血以劇烈頭痛、腦膜刺激征為主要表現(xiàn)。2.28歲女性，反復(fù)發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年，每次發(fā)作持續(xù)約2分鐘，發(fā)作間期無異常。腦電圖提示雙側(cè)對(duì)稱同步3Hz棘慢波綜合。首選的治療藥物是A.卡馬西平B.丙戊酸鈉C.苯妥英鈉D.拉莫三嗪答案：B解析：患者表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，腦電圖見雙側(cè)對(duì)稱3Hz棘慢波，符合典型失神發(fā)作（但題干描述為意識(shí)喪失伴抽搐，可能為全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）。丙戊酸鈉是全面性發(fā)作的首選藥物，尤其適用于合并多種發(fā)作類型的患者；卡馬西平主要用于部分性發(fā)作；苯妥英鈉因副作用較多已較少首選；拉莫三嗪為二線藥物。3.70歲男性，近半年逐漸出現(xiàn)記憶力減退，以近事記憶為主，伴計(jì)算力下降（100-7連續(xù)減3次錯(cuò)誤），定向力正常，無幻覺、妄想。頭顱MRI示海馬萎縮。最可能的診斷是A.血管性癡呆B.阿爾茨海默病C.帕金森病癡呆D.路易體癡呆答案：B解析：阿爾茨海默病以進(jìn)行性認(rèn)知功能減退為核心，早期突出近記憶障礙，MRI顯示海馬萎縮支持診斷。血管性癡呆多有腦血管病病史，呈階梯式進(jìn)展；帕金森病癡呆多在運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)后多年發(fā)生；路易體癡呆伴波動(dòng)性認(rèn)知障礙、視幻覺及帕金森綜合征。4.35歲男性，慢性頭痛5年，發(fā)作時(shí)為雙側(cè)顳部壓迫感，持續(xù)數(shù)小時(shí)至3天，不伴惡心、嘔吐，日常活動(dòng)不受限。最可能的頭痛類型是A.偏頭痛B.緊張型頭痛C.叢集性頭痛D.藥物過度使用性頭痛答案：B解析：緊張型頭痛典型表現(xiàn)為雙側(cè)壓迫感/緊縮感，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，無惡心、嘔吐，日常活動(dòng)不加重。偏頭痛多為單側(cè)搏動(dòng)性，伴惡心、畏光；叢集性頭痛為單側(cè)眼眶周圍劇烈疼痛，伴結(jié)膜充血等自主神經(jīng)癥狀；藥物過度使用性頭痛有長(zhǎng)期過量使用止痛藥史。5.22歲女性，近1月出現(xiàn)憑空聞人語（評(píng)論其行為），認(rèn)為同學(xué)在飯菜里下毒，拒絕進(jìn)食，情緒激動(dòng)。最可能的精神障礙是A.抑郁癥B.焦慮癥C.精神分裂癥D.雙相情感障礙答案：C解析：精神分裂癥核心癥狀包括陽性癥狀（幻覺、妄想）、陰性癥狀等?；颊叽嬖谘哉Z性幻聽（憑空聞人語）和被害妄想（認(rèn)為飯菜下毒），符合精神分裂癥診斷。抑郁癥以情緒低落為核心；焦慮癥以過度擔(dān)憂為特征；雙相情感障礙有躁狂/輕躁狂發(fā)作史。6.60歲男性，帕金森病病史5年，近2月出現(xiàn)行走時(shí)突然不能邁步（凍結(jié)現(xiàn)象），既往服用左旋多巴/卡比多巴（1片tid）。最合理的調(diào)整方案是A.增加左旋多巴劑量B.加用金剛烷胺C.加用普拉克索（多巴胺受體激動(dòng)劑）D.改用苯海索答案：C解析：帕金森病中晚期出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥（如凍結(jié)現(xiàn)象）多與左旋多巴長(zhǎng)期使用有關(guān)，加用多巴胺受體激動(dòng)劑可減少左旋多巴用量，緩解癥狀。增加左旋多巴劑量可能加重異動(dòng)癥；金剛烷胺適用于早期輕癥；苯海索對(duì)震顫有效，對(duì)凍結(jié)現(xiàn)象效果差且老年患者慎用。7.45歲女性，突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐2小時(shí)，無肢體無力。查體：頸抵抗（+），克氏征（+）。頭顱CT示腦池內(nèi)高密度影。最關(guān)鍵的治療措施是A.脫水降顱壓B.尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣C.腰穿放腦脊液D.全腦血管造影（DSA）答案：D解析：患者突發(fā)劇烈頭痛、腦膜刺激征，CT示腦池高密度影，診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。SAH最常見原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，明確病因需DSA檢查，以決定是否行介入栓塞或手術(shù)夾閉，是防止再出血的關(guān)鍵。其他選項(xiàng)為對(duì)癥支持治療。8.18歲男性，3天前上呼吸道感染后出現(xiàn)雙下肢無力，逐漸向上發(fā)展至雙上肢，伴麻木。查體：四肢肌力3級(jí)，腱反射消失，病理征陰性。腦脊液檢查：蛋白0.8g/L，細(xì)胞數(shù)5×10?/L。最可能的診斷是A.急性脊髓炎B.吉蘭-巴雷綜合征C.周期性癱瘓D.脊髓壓迫癥答案：B解析：吉蘭-巴雷綜合征（GBS）多有前驅(qū)感染史，表現(xiàn)為急性對(duì)稱性弛緩性癱瘓（腱反射減弱/消失），腦脊液呈“蛋白-細(xì)胞分離”（蛋白升高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高）。急性脊髓炎有傳導(dǎo)束性感覺障礙及括約肌功能障礙；周期性癱瘓以血鉀異常和發(fā)作性肌無力為特征；脊髓壓迫癥有脊髓損害平面及影像學(xué)異常。9.50歲女性，近3月情緒低落，興趣減退，自覺“活著沒意思”，早醒（凌晨3點(diǎn)醒后難再睡），食欲下降，體重減輕5kg。最核心的治療藥物是A.舍曲林B.奧氮平C.勞拉西泮D.碳酸鋰答案：A解析：患者符合抑郁癥診斷（情緒低落、興趣減退、早醒、體重下降），核心治療為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）如舍曲林。奧氮平為抗精神病藥，用于精神分裂癥或抑郁伴精神病性癥狀；勞拉西泮為苯二氮?類，用于焦慮或失眠；碳酸鋰為心境穩(wěn)定劑，用于雙相障礙。10.3歲兒童，發(fā)熱2天后出現(xiàn)抽搐，體溫39.5℃，抽搐表現(xiàn)為全身性強(qiáng)直-陣攣，持續(xù)1分鐘，發(fā)作后意識(shí)恢復(fù)正常。既往無抽搐史。最可能的診斷是A.癲癇B.高熱驚厥C.中毒性腦病D.低鈣驚厥答案：B解析：高熱驚厥多見于6月-5歲兒童，在發(fā)熱初期（體溫驟升時(shí)）出現(xiàn)抽搐，呈全身性，持續(xù)時(shí)間短（＜15分鐘），發(fā)作后迅速清醒，無神經(jīng)系統(tǒng)異常。癲癇無發(fā)熱誘因或發(fā)熱消退后仍發(fā)作；中毒性腦病有嚴(yán)重感染中毒癥狀；低鈣驚厥無發(fā)熱，抽搐時(shí)意識(shí)清楚。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.中樞性面癱與周圍性面癱的鑒別點(diǎn)包括A.額紋是否對(duì)稱B.能否閉眼C.口角歪斜方向D.是否伴肢體癱瘓E.味覺是否障礙答案：ABD解析：中樞性面癱由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷引起，表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)下面部表情肌癱瘓（額紋對(duì)稱、能閉眼），常伴肢體癱瘓；周圍性面癱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷，患側(cè)額紋消失、不能閉眼，無肢體癱瘓。口角歪斜方向兩者均可出現(xiàn)；味覺障礙多見于周圍性面癱（面神經(jīng)鼓索支受損），但非鑒別核心。2.阿爾茨海默病的典型病理改變包括A.神經(jīng)原纖維纏結(jié)B.路易小體C.β-淀粉樣蛋白斑塊D.腦萎縮（尤其海馬）E.多發(fā)腔隙性梗死答案：ACD解析：阿爾茨海默病病理特征為β-淀粉樣蛋白（Aβ）沉積形成的老年斑、tau蛋白過度磷酸化形成的神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮。路易小體是路易體癡呆的特征；多發(fā)腔隙性梗死見于血管性癡呆。3.癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理原則包括A.保持呼吸道通暢B.首選地西泮靜脈注射C.立即行頭顱CTD.糾正電解質(zhì)紊亂E.控制發(fā)作后長(zhǎng)期口服抗癲癇藥答案：ABDE解析：癲癇持續(xù)狀態(tài)需立即控制發(fā)作（首選地西泮靜推），保持氣道通暢（防窒息），糾正誘因（如電解質(zhì)紊亂），發(fā)作控制后需長(zhǎng)期抗癲癇治療。頭顱CT用于明確病因，但非緊急處理首要步驟。4.精神分裂癥的陽性癥狀包括A.情感淡漠B.幻聽C.思維破裂D.意志減退E.被害妄想答案：BCE解析：陽性癥狀指正常心理功能的亢進(jìn)或扭曲，包括幻覺（如幻聽）、妄想（如被害妄想）、思維形式障礙（如思維破裂）。情感淡漠、意志減退為陰性癥狀（正常心理功能的減退或缺失）。5.急性腦出血的手術(shù)指征包括A.基底節(jié)區(qū)出血＞30mlB.小腦出血＞10mlC.腦葉出血＞40mlD.合并腦疝E.深昏迷（GCS≤5分）答案：ABCD解析：急性腦出血手術(shù)指征：基底節(jié)區(qū)＞30ml、小腦出血＞10ml或直徑＞3cm、腦葉出血＞40ml、合并腦疝或意識(shí)進(jìn)行性惡化。深昏迷（GCS≤5分）為手術(shù)禁忌（預(yù)后差）。三、案例分析題（共40分）（一）患者男性，55歲，“突發(fā)頭痛、嘔吐伴右側(cè)肢體無力4小時(shí)”急診入院。高血壓病史8年，未規(guī)律服藥。查體：BP210/120mmHg，意識(shí)模糊，左側(cè)瞳孔直徑3mm，右側(cè)4mm，對(duì)光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，周圍見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移1cm。問題1：最可能的診斷及診斷依據(jù)（8分）答案：診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（高血壓性）伴腦疝形成。依據(jù)：①中年男性，有高血壓病史；②活動(dòng)中突發(fā)頭痛、嘔吐（顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)）、右側(cè)肢體無力（左側(cè)基底節(jié)區(qū)為運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束通過區(qū)，出血導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體癱瘓）；③查體：意識(shí)模糊（提示顱內(nèi)壓增高或腦疝），雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓），右側(cè)中樞性面癱及肢體癱、巴氏征陽性；④頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影（腦出血特征），中線移位提示腦疝。問題2：需與哪些疾病鑒別（6分）答案：①腦梗死：多靜態(tài)起病，CT早期無高密度影（24小時(shí)內(nèi)可能陰性），但該患者CT已明確高密度影可排除；②蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、腦膜刺激征為主，無明顯局灶性神經(jīng)功能缺損，CT示腦池高密度；③腦腫瘤卒中：多有慢性頭痛史，CT可見腫瘤占位效應(yīng)（如混雜密度、強(qiáng)化結(jié)節(jié)）；④外傷性腦出血：有頭部外傷史。問題3：首要的治療措施（6分）答案：①立即降顱壓：20%甘露醇125ml快速靜滴（每6-8小時(shí)一次），必要時(shí)加用呋塞米；②控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足），可選烏拉地爾或尼卡地平靜脈泵入；③準(zhǔn)備手術(shù)：患者中線移位1cm、腦疝形成，需急診行開顱血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)，挽救生命。（二）患者女性，28歲，“憑空聽到聲音、懷疑被監(jiān)視3月”就診。3月前無明顯誘因出現(xiàn)耳邊有陌生男子說話（“她在偷東西”），認(rèn)為同事在辦公室裝攝像頭監(jiān)視自己，不敢回家，稱“家里也有攝像頭”。近1月睡眠差，進(jìn)食少，否認(rèn)有病，拒絕服藥。問題1：最可能的診斷及核心癥狀（8分）答案：診斷：精神分裂癥（偏執(zhí)型）。核心癥狀：①陽性癥狀：言語性幻聽（憑空聽到評(píng)論性聲音）、被害妄想（懷疑被監(jiān)視）；②自知力缺乏（否認(rèn)有病，拒絕治療）；③社會(huì)功能受損（不敢回家、進(jìn)食睡眠差）。問題2：首選的治療藥物及用藥原則（6分）答案：首選第二代抗精神病藥（如奧氮平、利培酮、阿立哌唑）。用藥原則：①早期、足量、足療程；②單一用藥（避免多藥聯(lián)用增加