艾滋病口腔表現(xiàn)的護理個案一、案例背景與評估（一）基本資料患者男性，38歲，因“口腔黏膜白色假膜覆蓋3個月，伴潰瘍疼痛、牙齦出血1個月”于2025年3月10日入院?；颊邽樽杂陕殬I(yè)者，有男男同性性行為史8年，2020年確診人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，曾接受“拉替拉韋+恩曲他濱+替諾福韋”抗病毒治療，2024年10月自行停藥。否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔頰黏膜、舌背白色凝乳狀假膜，自覺輕微異物感，無明顯疼痛，未予重視。1個月前假膜逐漸增厚，覆蓋范圍擴大至軟腭，同時出現(xiàn)舌尖及下唇內(nèi)側(cè)潰瘍，呈圓形，直徑約0.5-1.0-，伴明顯灼痛，進食冷熱及刺激性食物時疼痛加劇，視覺模擬評分（VAS）達7分。近2周出現(xiàn)牙齦紅腫、刷牙時出血，伴口臭明顯?；颊咦杂X食欲減退，近1個月體重下降5kg，夜間偶有低熱（體溫波動于37.5-37.8℃），無盜汗、腹瀉。為求系統(tǒng)治療收入院。（三）身體評估1.一般情況：體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高172-，體重53kg，體重x17.9kg/m2，呈消瘦貌，精神萎靡，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及ka波西肉瘤表現(xiàn)。2.口腔檢查：口腔衛(wèi)生差，軟垢（++），牙石（+）。雙側(cè)頰黏膜、舌背及軟腭可見廣泛白色凝乳狀假膜，部分區(qū)域假膜不易擦去，擦去后遺留充血創(chuàng)面，觸痛明顯。舌尖部見1個直徑約0.8-圓形潰瘍，基底呈黃白色，周邊黏膜充血紅腫；下唇內(nèi)側(cè)見2個直徑約0.5-橢圓形潰瘍，性狀同舌尖部。全口牙齦紅腫，探診深度3-5mm，下前牙區(qū)牙齦探診出血x（BI）4級，無牙周膿腫。口腔pH值5.0。3.淋巴結(jié)及其他系統(tǒng)：雙側(cè)頸部可觸及多個黃豆大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例28%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)120×10?/L。2.免疫學(xué)檢查：CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)182個/mm3，CD8+T淋巴細(xì)胞計數(shù)456個/mm3，CD4+/CD8+比值0.4。3.病毒學(xué)檢查：HIV病毒載量1.2×10?copies/ml。4.口腔相關(guān)檢查：口腔分泌物涂片鏡檢見大量白色念珠菌菌絲及孢子；潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)無細(xì)菌生長；口腔黏膜活檢提示“黏膜組織慢性炎癥，伴念珠菌感染，未見惡性細(xì)胞”。5.其他檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍；胸部X線片未見明顯異常；心電圖正常。（五）診斷與病情分析1.西醫(yī)診斷：艾滋病期（CD4+T淋巴細(xì)胞182個/mm3）；口腔念珠菌??；復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍（輕型）；慢性牙周炎（中度）。2.病情分析：患者為HIV感染者，自行停用抗病毒藥物后，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著下降至182個/mm3，免疫功能嚴(yán)重受損，導(dǎo)致口腔機會性感染（念珠菌感染）及復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍頻繁發(fā)作。同時，由于口腔衛(wèi)生不佳及免疫功能低下，慢性牙周炎x較快，出現(xiàn)牙齦紅腫、出血等癥狀?？谇徊∽儗?dǎo)致患者進食疼痛、食欲減退，進而引發(fā)體重下降，形成“免疫低下-口腔病變-營養(yǎng)不足-免疫進一步惡化”的惡性循環(huán)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理問題1.口腔黏膜受損：與口腔念珠菌感染、復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍、慢性牙周炎有關(guān)。2.急性疼痛：與口腔潰瘍、黏膜充血及牙周炎癥有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔疼痛導(dǎo)致進食困難、食欲減退有關(guān)。4.知識缺乏：與對HIV抗病毒治療依從性重要性、口腔護理知識及自我管理技能不足有關(guān)。5.焦慮：與疾病預(yù)后不確定、口腔疼痛影響生活質(zhì)量有關(guān)。6.有感染傳播的風(fēng)險：與口腔黏膜破損、血液及唾液中存在HIV病毒有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.患者口腔黏膜假膜5-7天內(nèi)明顯減少，2周內(nèi)基本消退；潰瘍創(chuàng)面2周內(nèi)愈合，疼痛消失；牙齦紅腫、出血癥狀1周內(nèi)減輕，2周內(nèi)基本控制。2.患者口腔疼痛VAS評分由7分降至2分以下，進食能力恢復(fù)正常。3.患者體重在2周內(nèi)增加1-2kg，營養(yǎng)指標(biāo)（血紅蛋白、血清白蛋白）維持在正常范圍。4.患者能復(fù)述HIV抗病毒治療依從性的重要性，掌握正確的口腔護理方法及牙周保健知識，出院前能獨立完成口腔護理操作。5.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，積極配合治療護理。6.住院期間未發(fā)生HIV病毒傳播事件，醫(yī)護人員及家屬掌握感染防護知識。（三）護理措施框架以“*局部護理-全身支持-健康教育-心理干預(yù)”為核心，采取多學(xué)科協(xié)作模式（口腔科+感染科+營養(yǎng)科），針對性落實各項護理措施。*局部重點加強口腔黏膜護理及感染控制，全身注重營養(yǎng)支持與抗病毒治療監(jiān)護，同時強化患者自我管理能力培訓(xùn)及心理疏導(dǎo)。三、護理過程與干預(yù)措施（一）口腔黏膜護理1.念珠菌感染護理：遵醫(yī)囑給予2%碳酸氫鈉溶液口腔含漱，每次15-20ml，含漱時間3-5分鐘，每日4次。含漱后指導(dǎo)患者用無菌棉簽輕柔擦拭頰黏膜、舌背假膜，動作輕柔避免黏膜破損出血。擦拭后*局部涂抹制霉菌素混懸液（10萬U/ml），每日4次，涂抹后30分鐘內(nèi)禁食禁水，以保證藥物療效。護理過程中密切觀察假膜變化，記錄假膜消退范圍及黏膜充血情況。入院第3天，患者口腔假膜開始部分脫落，露出淡紅色黏膜；第7天，假膜基本消退，僅舌背殘留少量薄白苔，停止制霉菌素涂抹，繼續(xù)碳酸氫鈉溶液含漱至出院。2.潰瘍護理：遵醫(yī)囑給予重組人表皮生長因子凝膠*局部涂抹潰瘍創(chuàng)面，每日3次，促進創(chuàng)面愈合。同時使用0.1%氯己定含漱液含漱，每日2次，預(yù)防潰瘍繼發(fā)感染。指導(dǎo)患者進食前用2%利多ka因膠漿涂抹潰瘍表面，緩解疼痛，提高進食耐受性。入院第5天，舌尖部潰瘍直徑縮小至0.4-，疼痛明顯減輕；第12天，下唇內(nèi)側(cè)潰瘍完全愈合；第14天，舌尖部潰瘍愈合，無明顯疼痛。3.牙周炎護理：協(xié)同口腔科醫(yī)生完成齦上潔治術(shù)，術(shù)后第2天開始給予3%過氧化氫溶液與生理鹽水交替沖洗牙周袋，每周2次。指導(dǎo)患者使用牙線及軟毛牙刷，采用巴氏刷牙法，每次刷牙時間不少于3分鐘，每日2次。飯后使用漱口液含漱，保持口腔清潔。入院第7天，患者牙齦紅腫明顯減輕，探診出血x降至2級；第14天，牙齦顏色恢復(fù)正常，探診無明顯出血，牙周袋深度縮小至2-3mm。（二）疼痛管理采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者口腔疼痛程度，動態(tài)調(diào)整疼痛干預(yù)措施。入院時患者NRS評分7分，給予上述*局部用藥緩解疼痛的同時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次。用藥后密切觀察疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)胃腸道不適。入院第3天，NRS評分降至4分，停用布洛芬，僅靠*局部用藥及利多ka因膠漿緩解疼痛；第7天，NRS評分降至2分；第10天，NRS評分1分，停止使用利多ka因膠漿。（三）營養(yǎng)支持護理1.營養(yǎng)評估與計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生對患者進行營養(yǎng)評估，根據(jù)患者體重x、生化指標(biāo)及進食情況，制定個性化營養(yǎng)方案。每日熱量需求約2500kcal，蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kg，脂肪占比30%-35%，碳水化合物占比50%-55%。2.飲食指導(dǎo)與協(xié)助：指導(dǎo)患者進食溫涼、細(xì)軟、易消化的食物，如粥、爛面條、蒸蛋、豆腐等，避免辛辣、酸性、堅硬及過熱食物。每日保證500ml牛奶或豆?jié){攝入，補充蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)。進食時采取少量多餐方式，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。對于進食困難時段，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）沖服，每次50g，每日2次。護理人員每日觀察患者進食量，記錄飲食種類及攝入量，每周測量體重1次。入院第7天，患者體重增至54.5kg；第14天，體重達55kg，較入院時增加2kg，血紅蛋白升至120g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）抗病毒治療護理患者入院后完善抗病毒治療前評估，排除禁忌證后，于入院第2天重啟抗病毒治療，方案為“拉替拉韋（400mgbid）+恩曲他濱替諾福韋片（1片qd）”。護理人員嚴(yán)格遵醫(yī)囑給藥，確?；颊甙磿r、按量服藥，講解藥物作用機制及可能的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭痛等。密切觀察患者用藥后反應(yīng)，患者服藥第3天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，指導(dǎo)其餐后服藥后癥狀緩解。每日監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)、肝腎功能，每周復(fù)查CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)及HIV病毒載量。入院第14天，患者體溫恢復(fù)正常，CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)升至210個/mm3，HIV病毒載量降至5.6×103copies/ml，抗病毒治療有效，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（五）健康教育1.疾病知識教育：采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看教育視頻等方式，向患者講解HIV感染與口腔病變的關(guān)系，強調(diào)抗病毒治療依從性的重要性，告知自行停藥可能導(dǎo)致的后果，如免疫功能惡化、機會性感染加重等。2.口腔護理指導(dǎo)：手把手教患者正確的刷牙方法、牙線使用技巧及漱口液含漱方法，演示口腔假膜擦拭及藥物涂抹的正確操作。告知患者定期進行口腔檢查（每3-6個月1次），出現(xiàn)口腔不適及時就診。3.生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)進行輕度運動，如散步、太極拳等，增強機體抵抗力。戒煙限酒，避免不潔性生活，做好自我防護，防止病毒傳播給他人。4.出院前評估：通過提問、回示教等方式評估患者健康教育掌握情況，患者能準(zhǔn)確復(fù)述抗病毒治療方案及注意事項，獨立完成口腔護理操作，知曉口腔病變的自我監(jiān)測方法。（六）心理護理1.焦慮評估：入院時采用焦慮自評x（SAS）評估患者焦慮程度，SAS評分65分，呈中度焦慮。與患者建立良好的護患關(guān)系，主動傾聽其主訴，了解焦慮原因，主要為擔(dān)心疾病預(yù)后及口腔疼痛影響生活質(zhì)量。2.心理干預(yù)：向患者介紹成功治療的案例，增強其治療信心；鼓勵患者表達內(nèi)心感受，給予情感支持與安慰；指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽輕音樂等放松技巧，緩解焦慮情緒。每日與患者溝通交流，及時反饋病情好轉(zhuǎn)情況，如假膜消退、潰瘍愈合等，增強其治療積極性。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予精神支持，共同幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。出院前再次評估SAS評分，降至40分，焦慮情緒明顯緩解。（七）感染控制護理1.醫(yī)護人員防護：護理患者時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，戴手套、口罩，操作前后洗手，使用過的醫(yī)療器械嚴(yán)格按照消毒滅菌規(guī)范處理，避免職業(yè)暴露。2.患者及家屬防護：告知患者口腔黏膜破損時，避免與他人共用餐具、牙刷等個人用品，咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻。指導(dǎo)家屬做好自我防護，接觸患者血液、唾液后及時洗手消毒。住院期間未發(fā)生HIV病毒傳播事件。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天，出院時口腔假膜完全消退，潰瘍創(chuàng)面愈合，牙齦紅腫、出血癥狀消失，口腔疼痛NRS評分0分，進食恢復(fù)正常。體重較入院時增加2kg，營養(yǎng)狀況良好。CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)由182個/mm3升至210個/mm3，HIV病毒載量顯著下降，抗病毒治療依從性良好?；颊哒莆樟丝谇蛔o理方法及疾病自我管理知識，焦慮情緒緩解，滿意度評分98分。（二）護理亮點與經(jīng)驗1.多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合口腔科、營養(yǎng)科制定個性化治療護理方案，針對性解決患者口腔病變及營養(yǎng)問題，提高了護理效果。2.精細(xì)化疼痛管理：采用*局部用藥與全身用藥相結(jié)合的方式，動態(tài)評估疼痛程度，及時調(diào)整干預(yù)措施，有效緩解了患者口腔疼痛，提高了進食耐受性。3.全程化健康教育：從入院到出院，貫穿全程的健康教育使患者逐步掌握疾病知識及自我管理技能，為出院后的持續(xù)護理奠定了基礎(chǔ)。（三）護理不足與改進措施1.不足：①對患者口腔微生物菌群變化的監(jiān)測不夠全面，僅依靠涂片檢查，未進行動態(tài)的菌群培養(yǎng)及藥敏試驗；②心理護理的深度有待加強，未采用專業(yè)的心理干預(yù)技術(shù)，如認(rèn)知行為療法等。2.改進措施：①今后在護理類似患者時，應(yīng)定期進行口腔分泌物菌群培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果及時調(diào)整抗菌藥物使用，避免耐藥性產(chǎn)生；②加強護理人員心理干預(yù)知識培訓(xùn)，采用認(rèn)知行為療法等專業(yè)技術(shù)，更有效地緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。（四）延續(xù)性護理建議1.建立隨訪制度：出院后1個月、3個月、6個月進行電hua隨訪，了解患者口腔情況、抗病毒治療依從性、營養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題