扁桃體息肉惡變的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，56歲，退休教師，因“反復(fù)咽痛伴咽部異物感3年，加重1月，發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物1周”于2025年3月15日入院?；颊咂剿伢w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史及藥物過敏史。吸煙史20年，每日約10支，已戒煙5年；飲酒史15年，每周飲用白酒約500ml，已戒酒3年。家族中無惡性腫瘤病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈間歇性鈍痛，伴咽部異物感，吞咽時(shí)明顯，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無聲音嘶啞、呼吸困難等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性扁桃體炎”，給予口服“阿莫西林”“咽炎片”等藥物治療后癥狀可緩解，但反復(fù)發(fā)作。1月前患者咽痛及咽部異物感癥狀加重，呈持續(xù)性，夜間明顯，影響睡眠，自行口服藥物治療效果不佳。1周前至我院耳鼻喉科門診就診，行電子喉鏡檢查示：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體上極可見一表面不光滑腫物，大小約1.5-×1.2-×1.0-，質(zhì)脆，觸之易出血，右側(cè)扁桃體黏膜充血，表面未見明顯腫物。門診以“左側(cè)扁桃體腫物性質(zhì)待查”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，體重近1月下降約3kg。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉科?？茩z查：外耳及外耳道未見異常，鼓膜完整，標(biāo)志清。鼻腔黏膜充血，鼻中隔居中，雙側(cè)下鼻甲無肥大，各鼻道未見膿性分泌物?？谘什筐つこ溲p側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體上極可見一1.5-×1.2-×1.0-大小腫物，表面不光滑，呈菜花狀，質(zhì)脆，觸之易出血，右側(cè)扁桃體黏膜充血，表面光滑，無腫物。咽后壁淋巴濾泡增生，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動(dòng)正常。喉部檢查：間接喉鏡下見喉黏膜光滑，聲帶運(yùn)動(dòng)良好，閉合佳，梨狀窩未見異常。頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，凝血酶時(shí)間16s，纖維蛋白原3.0g/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉1xmmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）1.5ng/ml。2.影像學(xué)檢查：頸部增強(qiáng)CT示：左側(cè)扁桃體區(qū)可見一不規(guī)則軟組織腫塊影，大小約1.6-×1.3-×1.1-，邊界不清，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，鄰近咽旁間隙稍變窄，雙側(cè)頸部未見明確腫大淋巴結(jié)。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小形態(tài)正常，胸腔未見積液。腹部超聲示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常。3.病理檢查：入院后于*局麻下行左側(cè)扁桃體腫物活檢術(shù)，病理回報(bào)：（左側(cè)扁桃體）鱗狀細(xì)胞癌，中分化。免疫組化：CK5/6（+），P63（+），Ki-67（約40%+），CK7（-），TTF-1（-）。（五）診斷與分期根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查及病理結(jié)果，診斷為：左側(cè)扁桃體鱗狀細(xì)胞癌（T1N0M0，Ⅰ期）。診斷依據(jù)：①反復(fù)咽痛伴咽部異物感3年，加重1月，發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物1周；②專科檢查見左側(cè)扁桃體上極1.5-×1.2-×1.0-腫物，表面不光滑，質(zhì)脆易出血；③頸部增強(qiáng)CT示左側(cè)扁桃體區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④病理活檢證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，中分化；⑤胸部CT及腹部超聲未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與扁桃體腫物刺激、活檢術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。2.焦慮/恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與咽痛、咽部異物感導(dǎo)致進(jìn)食減少及腫瘤消耗有關(guān)。4.睡眠形態(tài)紊亂：與咽痛、咽部異物感及焦慮情緒有關(guān)。5.有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)扁桃體癌疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、咽瘺、氣道梗阻、切口感染等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者咽痛癥狀得到緩解，疼痛評(píng)分維持在3分以下。2.患者焦慮/恐懼情緒得到改善，能主動(dòng)配合治療與護(hù)理。3.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，血清白蛋白水平維持在正常范圍。4.患者睡眠質(zhì)量得到提高，每晚睡眠時(shí)間不少于7小時(shí)。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫維持在正常范圍，傷口愈合良好。6.患者及家屬掌握扁桃體癌疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)。7.患者未發(fā)生出血、咽瘺、氣道梗阻等并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)有效處理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、聊天等；保持病室安靜、舒適，減少不良刺激。2.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：評(píng)估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥等；囑患者少量多餐，避免辛辣、刺激性食物；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。4.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜、光線柔和、溫度適宜；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲濃茶、咖啡等刺激性飲品；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用漱口液漱口4-6次；觀察患者體溫、傷口情況及血常規(guī)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染跡象；遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。6.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料等方式，向患者及家屬介紹扁桃體癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療方案及預(yù)后；指導(dǎo)患者術(shù)后注意事項(xiàng)，如飲食、休息、傷口護(hù)理等；告知患者定期復(fù)查的重要性及復(fù)查時(shí)間。7.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者生命體征、傷口出血情況，如發(fā)現(xiàn)傷口滲血較多或出現(xiàn)嘔血、黑便等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；術(shù)后保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入；觀察患者傷口愈合情況，如發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；注意觀察患者有無咽瘺表現(xiàn)，如吞咽時(shí)唾液外漏、傷口愈合不良等，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理過程患者于2025年3月15日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估，建立護(hù)理病歷，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。針對(duì)患者的護(hù)理診斷，實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)：1.疼痛護(hù)理：患者入院時(shí)主訴咽痛明顯，疼痛評(píng)分4分。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后評(píng)估疼痛評(píng)分降至2分。向患者講解疼痛緩解的方法，如聽舒緩音樂、看雜志等，患者表示愿意嘗試。之后每日定時(shí)評(píng)估患者疼痛情況，疼痛評(píng)分均維持在2-3分，未再出現(xiàn)明顯疼痛加劇。2.心理護(hù)理：患者得知診斷為扁桃體癌后，情緒低落，焦慮、恐懼明顯，常常獨(dú)自流淚。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰與鼓勵(lì)。向患者及家屬詳細(xì)介紹扁桃體癌Ⅰ期的治療效果及成功案例，告知患者手術(shù)治療是主要的治療方法，術(shù)后5年生存率較高。同時(shí)，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。經(jīng)過多次溝通與心理疏導(dǎo)，患者情緒逐漸穩(wěn)定，能夠主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員交流，表達(dá)自己的需求，積極配合各項(xiàng)檢查與治療。3.營養(yǎng)支持護(hù)理：患者入院時(shí)體重52kg，BMI20.3kg/m2，食欲下降，每日進(jìn)食量約為正常的1/2。責(zé)任護(hù)士與營養(yǎng)師共同制定飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、魚肉粥、蔬菜泥等。囑患者少量多餐，每日5-6餐，每餐量約200-300ml。責(zé)任護(hù)士每日詢問患者進(jìn)食情況，觀察患者體重變化。入院3天后，患者食欲有所改善，每日進(jìn)食量增加至正常的2/3，體重?zé)o明顯下降。4.睡眠護(hù)理：患者因咽痛及焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時(shí)間約4-5小時(shí)，易醒。責(zé)任護(hù)士為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病室安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，避免飲濃茶、咖啡。遵醫(yī)囑給予地西泮片5mg口服，睡前30分鐘服用。用藥后患者睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)6-7小時(shí)。5.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸部CT等，確保檢查結(jié)果正常，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前1日給予患者備皮（頸部皮膚）、清潔口腔，指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸、有效咳嗽及床上排便。術(shù)前6小時(shí)禁食、禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射、苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，以減少呼吸道分泌物，鎮(zhèn)靜催眠。（二）術(shù)后護(hù)理過程患者于2025年3月20日在全麻下行“左側(cè)扁桃體癌根治術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)，術(shù)中出血約100ml，術(shù)后安返麻醉恢復(fù)室。待患者意識(shí)清醒、生命體征平穩(wěn)后，于術(shù)后2小時(shí)轉(zhuǎn)入病房。術(shù)后實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)：1.病情觀察：術(shù)后給予患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘記錄1次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1小時(shí)記錄1次。觀察患者意識(shí)狀態(tài)、面色、皮膚黏膜情況，注意有無頭暈、心慌、出冷汗等休克早期表現(xiàn)。觀察患者傷口出血情況，包括口腔內(nèi)傷口滲血、頸部引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，患者生命體征平穩(wěn)，體溫37.2℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%?？谇粌?nèi)傷口少量滲血，頸部引流管引流出淡紅色血性液體，量約20ml。2.呼吸道護(hù)理：術(shù)后患者取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物誤吸引起窒息。鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)為患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，霧化液為生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5mg，以稀釋痰液，減輕咽喉部水腫。術(shù)后第1天，患者痰液較多，略黏稠，經(jīng)過翻身拍背及霧化吸入后，痰液順利咳出，未發(fā)生呼吸道梗阻。3.傷口護(hù)理：保持頸部引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落，每日更換引流袋，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流液為淡紅色血性液體，量約50ml；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)引流液逐漸減少，顏色變淡，量約30ml；術(shù)后72小時(shí)引流液基本消失，遵醫(yī)囑拔除引流管。觀察口腔內(nèi)傷口愈合情況，術(shù)后第1天傷口表面覆蓋白色假膜，無紅腫、滲液，患者主訴傷口疼痛明顯，疼痛評(píng)分5分。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射，30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分。指導(dǎo)患者用復(fù)方氯己定含漱液漱口，每日4-6次，保持口腔清潔，預(yù)防傷口感染。4.飲食護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)禁食、禁水，6小時(shí)后可給予少量溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免過熱、過硬食物，防止刺激傷口引起出血。術(shù)后第1天，患者進(jìn)食米湯約100ml，無不適反應(yīng)。術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、爛面條、蔬菜粥等，囑患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽。術(shù)后第3天，患者進(jìn)食量逐漸增加，可進(jìn)食軟飯、魚肉等食物。術(shù)后1周，患者飲食基本恢復(fù)正常，但仍避免辛辣、刺激性食物。5.疼痛護(hù)理：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，每日定時(shí)評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。術(shù)后第1天給予嗎啡注射液5mg肌內(nèi)注射2次，疼痛評(píng)分維持在3-4分；術(shù)后第2天改為布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時(shí)1次，疼痛評(píng)分降至2-3分；術(shù)后第3天疼痛明顯緩解，疼痛評(píng)分1-2分，停用止痛藥物。指導(dǎo)患者采用分散注意力的方法緩解疼痛，如聽音樂、看電視等。6.并發(fā)癥觀察與護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無出血、咽瘺、感染等并發(fā)癥。術(shù)后第2天，患者口腔內(nèi)傷口無明顯滲血，頸部傷口無紅腫、滲液。術(shù)后第3天，患者體溫37.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70%，考慮為術(shù)后吸收熱，遵醫(yī)囑給予物理降溫，多飲水，體溫逐漸降至正常。術(shù)后第5天，患者傷口愈合良好，無咽瘺表現(xiàn)。（三）恢復(fù)期護(hù)理過程患者術(shù)后1周傷口愈合良好，無并發(fā)癥發(fā)生，轉(zhuǎn)入恢復(fù)期護(hù)理。此階段主要實(shí)施以下護(hù)理干預(yù)：1.營養(yǎng)支持：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，以促進(jìn)身體恢復(fù)?；颊唧w重逐漸增加，術(shù)后2周體重恢復(fù)至入院時(shí)水平，為52kg。2.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，每日3-4次，每次10-15分鐘，以防止張口困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部活動(dòng)訓(xùn)練，如左右轉(zhuǎn)頭、上下點(diǎn)頭等，每日2-3次，每次5-10分鐘，以促進(jìn)頸部血液循環(huán)，防止頸部肌肉粘連。3.心理護(hù)理：患者術(shù)后恢復(fù)良好，情緒積極樂觀。責(zé)任護(hù)士繼續(xù)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者回歸正常生活，告知患者術(shù)后定期復(fù)查的重要性，增強(qiáng)其康復(fù)信心。4.健康教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、功能鍛煉等；告知患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括電子喉鏡、頸部CT、腫瘤標(biāo)志物等；指導(dǎo)患者戒煙戒酒，避免接觸有害物質(zhì)，保持良好的生活習(xí)慣。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理及時(shí)有效：患者得知診斷后情緒波動(dòng)較大，責(zé)任護(hù)士及時(shí)給予心理支持與疏導(dǎo)，通過介紹疾病知識(shí)、成功案例及鼓勵(lì)家屬陪伴等方式，幫助患者緩解焦慮、恐懼情緒，使其能夠積極配合治療與護(hù)理，為手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理規(guī)范：術(shù)后患者傷口疼痛明顯，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照疼痛評(píng)估流程，及時(shí)給予止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)，同時(shí)指導(dǎo)患者采用非藥物止痛方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切觀察患者生命體征、傷口情況及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后吸收熱等問題，通過加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持引流管通暢、指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰等措施，成功預(yù)防了出血、咽瘺、氣道梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的順利康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康教育不夠全面：在術(shù)前健康教育過程中，雖然向患者及家屬介紹了疾病知識(shí)、治療方案及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，但對(duì)于術(shù)后功能鍛煉的具體方法及重要性強(qiáng)調(diào)不夠，導(dǎo)致患者術(shù)后初期對(duì)張口訓(xùn)