病毒性腦炎昏迷的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，因“發(fā)熱伴頭痛3天，意識障礙1天”于2025年8月15日由急診平車推入神經(jīng)內(nèi)科ICU?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。家屬代訴患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.8℃，伴持續(xù)性頭痛，以額顳部為主，呈脹痛，無惡心、嘔吐，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但頭痛癥狀無緩解。1天前患者出現(xiàn)意識模糊，呼之不應(yīng)，遂送至我院急診，急診查頭顱CT示：腦實質(zhì)未見明顯出血灶，腦溝、腦回稍增寬。血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例78.5%，淋巴細胞比例18.2%。急診以“病毒性腦炎？”收入我科。（二）入院時病情評估1.意識狀態(tài)：患者呈中度昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運動4分），對疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)，無自主睜眼及語言應(yīng)答。2.生命體征：體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度94%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。頸抵抗陽性，克尼格征（+），布魯津斯基征（+）。雙側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力2級，雙側(cè)巴氏征（+）。4.其他系統(tǒng)評估：皮膚黏膜完整，無皮疹及出血點。心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，腸鳴音正常，肝脾未觸及腫大。留置導(dǎo)尿管通暢，尿液呈淡黃色，尿量約40ml/h。（三）輔助檢查結(jié)果1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞比例80.2%，淋巴細胞比例16.8%，C反應(yīng)蛋白25mg/L，降鈣素原0.3ng/ml。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖6.1mmol/L，電解質(zhì)正常。凝血功能正常。腦脊液檢查（腰椎穿刺后）：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)85×10?/L，單核細胞比例75%，多核細胞比例25%，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。腦脊液病毒學(xué)檢查：單純皰疹病毒Ⅰ型IgM陽性，IgG陽性。2.影像學(xué)檢查：頭顱MRI（入院第2天）示：雙側(cè)顳葉、額葉皮層及皮層下可見多發(fā)斑片狀長T1、長T2信號影，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，增強掃描未見明顯強化，提示病毒性腦炎改變。胸部CT示：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影。3.腦電圖檢查（入院第3天）：可見彌漫性慢波，以雙側(cè)顳葉為主，夾雜少量尖波發(fā)放，提示中度異常腦電圖。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.意識障礙：與病毒性腦炎導(dǎo)致腦實質(zhì)損害有關(guān)。2.體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.有窒息的危險：與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、意識障礙、肢體活動受限有關(guān)。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與昏迷不能進食、機體高代謝狀態(tài)有關(guān)。6.有廢用綜合征的危險：與長期臥床、肢體活動障礙有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-7天）：患者生命體征平穩(wěn)，體溫控制在38.5℃以下。意識狀態(tài)逐漸改善，GCS評分較入院時提高2-3分。呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生，血氧飽和度維持在95%以上。皮膚黏膜完整，無壓瘡發(fā)生。營養(yǎng)支持有效，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡穩(wěn)定。未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥。2.長期目標(biāo)（入院8-28天）：患者意識逐漸清醒，能夠進行簡單的語言交流和遵囑活動。肢體肌力逐漸恢復(fù)，能夠自主進行翻身、坐起等活動，無廢用綜合征發(fā)生。并發(fā)癥得到有效控制，無新的并發(fā)癥出現(xiàn)。患者及家屬掌握基礎(chǔ)的康復(fù)護理知識和技能。（三）護理措施計劃根據(jù)上述護理診斷和目標(biāo)，制定以下針對性的護理措施，涵蓋病情觀察、基礎(chǔ)護理、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)支持、康復(fù)護理等方面，并明確護理頻次和責(zé)任人。三、護理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護理1.病情觀察：每1小時評估患者意識狀態(tài)，采用GCS評分法記錄，詳細記錄患者對疼痛刺激、聲音刺激的反應(yīng)及睜眼情況。密切觀察患者瞳孔大小、形狀及對光反射，每2小時觀察1次，發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失或意識障礙加重時，立即報告醫(yī)生。同時監(jiān)測患者生命體征變化，尤其注意血壓、脈搏、呼吸的變化，警惕顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。2.環(huán)境護理：保持病室安靜、整潔，光線柔和，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%。減少探視人員，避免聲光刺激，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境。床頭抬高15-30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。3.安全護理：由于患者意識障礙，煩躁時可能出現(xiàn)自行拔管、墜床等危險，因此需加床檔，并用約束帶適當(dāng)約束患者四肢（約束帶松緊以能伸入一指為宜），避免約束過緊影響血液循環(huán)。妥善固定各種管道，如氣管插管、導(dǎo)尿管、輸液管等，標(biāo)明管道名稱、留置時間，防止管道脫落。（二）體溫過高的護理1.降溫措施：患者入院時體溫39.2℃，立即給予物理降溫，采用冰帽冷敷頭部（冰帽內(nèi)冰塊用毛巾包裹，避免直接接觸皮膚），腋下、腹gu溝處放置冰袋，每30分鐘更換1次冰袋位置，防止凍傷。同時給予溫水擦浴，擦浴部位為頸部、腋窩、腹gu溝、四肢等大血管處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部、足底等部位。當(dāng)體溫超過39.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液5ml鼻飼，用藥后30分鐘監(jiān)測體溫變化。2.體溫監(jiān)測：每1小時測量體溫1次，體溫降至38.5℃以下后，改為每2小時測量1次，記錄體溫變化趨勢。同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色蒼白等不適，及時調(diào)整降溫措施。3.補充水分：高熱時患者出汗較多，易發(fā)生脫水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，維持液體平衡。同時通過鼻飼管給予溫開水，每次50-100ml，每2小時1次，保證液體攝入。（三）呼吸道護理1.保持呼吸道通暢：患者昏迷，咳嗽反射、吞咽反射減弱，易發(fā)生痰液積聚和誤吸。每2小時給予翻身、拍背1次，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，促進痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，生理鹽水20ml+氨溴索30mg，每6小時1次，霧化后及時拍背吸痰。2.吸痰護理：當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降、氣道內(nèi)有明顯痰液鳴音時，及時給予吸痰。吸痰前調(diào)節(jié)負壓至80-120mmHg，吸痰管選擇合適型號（12-14Fr），吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激氣道引起痙攣。吸痰前后給予高濃度吸氧2分鐘，防止缺氧。嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰管一次性使用，避免交叉感染。3.氧療護理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度的變化，發(fā)現(xiàn)呼吸異常時，立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（四）皮膚完整性的護理1.壓瘡預(yù)防：建立壓瘡風(fēng)險評估表，每4小時評估1次患者壓瘡風(fēng)險。保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚2次，尤其是腋窩、腹gu溝、會陰部等易出汗部位。每2小時為患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患者骨隆突處，如肩胛部、骶尾部、足跟部等放置氣墊圈或減壓貼，減輕*局部壓力。床單保持平整、干燥、無褶皺、無渣屑。2.皮膚觀察：每日觀察患者皮膚情況，重點查看骨隆突處、約束帶接觸部位的皮膚顏色、溫度、有無紅腫、破損等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。對于留置導(dǎo)尿管的患者，每日清潔會陰部2次，更換尿袋1次，觀察尿道口有無紅腫、分泌物，防止泌尿系統(tǒng)感染。（五）營養(yǎng)支持的護理1.鼻飼管護理：患者昏迷不能進食，入院后第2天遵醫(yī)囑給予留置鼻飼管。留置鼻飼管前，評估患者鼻腔情況，選擇通暢的一側(cè)鼻腔插入，插入深度45-55-，插入后通過抽取胃液、聽氣過水聲等方法確認鼻飼管在胃內(nèi)。妥善固定鼻飼管，在鼻翼處用膠布固定，標(biāo)明插入深度和留置時間。每日更換鼻飼管固定膠布，清潔鼻腔。2.鼻飼喂養(yǎng)：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如瑞素，初始劑量為500ml/d，分5-6次給予，每次100ml，溫度38-40℃，輸注速度為20-30ml/min。逐漸增加劑量至1500-2000ml/d，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整。鼻飼前先抽取胃液，觀察胃液顏色、性狀，如發(fā)現(xiàn)胃液呈咖啡色或患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適，暫停鼻飼并報告醫(yī)生。鼻飼后用溫開水20-30ml沖洗鼻飼管，防止管道堵塞。3.營養(yǎng)評估：每周監(jiān)測患者體重1次，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）廢用綜合征的預(yù)防護理1.肢體功能鍛煉：患者肢體肌力下降，長期臥床易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。每日給予肢體被動鍛煉，包括肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等運動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次10-15分鐘，動作輕柔緩慢，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。2.體位護理：除定時翻身外，還應(yīng)注意保持患者肢體功能位，如肩關(guān)節(jié)外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°-45°，髖關(guān)節(jié)屈曲30°、膝關(guān)節(jié)屈曲10°-15°，踝關(guān)節(jié)保持中立位，防止足下垂?？墒褂米阃小⑸炒裙潭ㄖw。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護理1.顱內(nèi)壓增高的預(yù)防與護理：密切觀察患者有無劇烈頭痛、嘔吐、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，每2小時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸1次。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，每8小時1次，滴注時間控制在30分鐘內(nèi)，注意觀察患者有無電解質(zhì)紊亂、腎功能損害等不良反應(yīng)。保持患者大便通暢，避免用力排便，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，如乳果糖口服液10ml鼻飼，防止顱內(nèi)壓驟然升高。2.癲癇發(fā)作的預(yù)防與護理：患者腦電圖提示有尖波發(fā)放，存在癲癇發(fā)作風(fēng)險。遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，每12小時1次，預(yù)防癲癇發(fā)作。密切觀察患者有無意識突然喪失、肢體抽搐、口吐白沫等癲癇發(fā)作表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，清除口腔分泌物，防止窒息。用壓舌板包裹紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷。遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注，控制抽搐發(fā)作，記錄發(fā)作時間、持續(xù)時間、發(fā)作表現(xiàn)等。3.肺部感染的預(yù)防與護理：除加強呼吸道護理外，遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，如頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次。定期復(fù)查血常規(guī)、胸部CT等指標(biāo)，觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，發(fā)現(xiàn)肺部感染跡象及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防與護理：保持導(dǎo)尿管通暢，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管1次。每日清潔會陰部2次，用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及周圍皮膚。定期留取尿常規(guī)、尿培養(yǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、異味或尿常規(guī)異常時，及時遵醫(yī)囑給予抗感染治療。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，嚴格按照護理計劃每1小時評估患者意識狀態(tài)、每2小時觀察瞳孔及生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重、瞳孔對光反射遲鈍等變化，并及時報告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案爭取了時間。例如，入院第5天，患者突然出現(xiàn)GCS評分由8分降至5分，瞳孔左側(cè)直徑4mm，右側(cè)直徑3mm，對光反射左側(cè)遲鈍、右側(cè)減弱，立即報告醫(yī)生，醫(yī)生給予甘露醇快速靜滴等處理后，患者病情逐漸穩(wěn)定。2.并發(fā)癥預(yù)防有效：通過加強呼吸道護理、皮膚護理、營養(yǎng)支持等措施，患者在住院期間未發(fā)生壓瘡、窒息、誤吸等并發(fā)癥。肺部感染和泌尿系統(tǒng)感染也得到了有效預(yù)防，血常規(guī)、尿常規(guī)等指標(biāo)均正常。3.康復(fù)護理及時：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開展肢體被動鍛煉和體位護理，防止了肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生，為患者后續(xù)的康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。（二）護理不足1.與家屬溝通有待加強：由于患者病情較重，家屬情緒較為焦慮，但在護理過程中，與家屬的溝通不夠及時、充分，對患者病情變化、治療方案、護理措施的解釋不夠詳細，導(dǎo)致家屬對護理工作存在一定的疑問。2.鼻飼喂養(yǎng)的管理不夠精細：在鼻飼過程中，雖然嚴格按照操作規(guī)程進行，但對于患者胃腸耐受性的評估不夠密切，曾出現(xiàn)1次患者鼻飼后腹脹的情況，經(jīng)減慢鼻飼速度、減少鼻飼量后緩解。3.康復(fù)護理的專業(yè)性有待提高：目前的康復(fù)護理主要以肢體被動鍛煉為主，缺乏專業(yè)的康復(fù)評估和個性化的康復(fù)方案，對于患者意識恢復(fù)后的語言訓(xùn)練、認知功能訓(xùn)練等方面的護理不夠全面。（三）改進措施1.加強與家屬的溝通：建立家屬溝通記錄單，每日定時與家屬溝通患者病情變化、治療護理x，耐心解答家屬的疑問，給予家屬心理支持，緩解其焦慮情緒。同時，鼓勵家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助進行肢體被動鍛煉等，提高家屬的參與度。2.精細化鼻飼喂養(yǎng)管理：加強對患者胃腸耐受性的評估，每次鼻飼前觀察患者有無腹脹、腹痛，抽取胃液觀察顏色、性狀及量。根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整鼻飼速度和鼻飼量，可使用輸液泵控制鼻飼速度，確保鼻飼液勻速輸入。定期監(jiān)測患者的胃