藏毛竇切除術(shù)后的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，28歲，未婚，從事IT行業(yè)工作，因“骶尾部反復紅腫疼痛3年，加重伴流膿1周”于2025年9月15日入院?；颊咂剿伢w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重70kg，身高175-，BMI22.86kg/m2。（二）健康史采集1.現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)骶尾部紅腫疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀緩解，此后上述癥狀反復發(fā)作，每年約2-3次，均予保守治療后好轉(zhuǎn)。1周前患者骶尾部再次出現(xiàn)紅腫疼痛，較前明顯加重，伴*局部流膿，量不多，有異味，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無下肢麻木、無力等不適。為求進一步診治來我院，門診以“藏毛竇伴感染”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。2.既往史：否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認輸血史；預防接種史隨當?shù)亍?.個人史：生于原籍，無長期外地居住史；否認吸煙、飲酒史；否認粉塵、毒物接觸史；規(guī)律作息，久坐辦公，每日坐姿時間約8小時。4.家族史：否認家族中有類似疾病史，否認遺傳性疾病史。（三）身體評估1.全身評估：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理彎曲存在，活動自如，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。2.?？圃u估：骶尾部可見一約3-×2-大小紅腫區(qū)，邊界欠清，觸痛明顯，中央可觸及波動感，擠壓后有少量淡黃色膿性分泌物溢出，有異味。病變區(qū)毛發(fā)分布正常，無明顯竇道開口，周圍皮膚溫度稍高。肛門指檢：肛門括約肌緊張度正常，直腸黏膜光滑，未觸及腫塊，指套退出無染血。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（2025-09-15）：白細胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比16.5%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白（CRP）：35mg/L。降鈣素原（PCT）：0.3ng/ml。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。2.影像學檢查：骶尾部超聲（2025-09-15）：骶尾部皮下可見一范圍約3.2-×2.1-×1.5-的低回聲區(qū)，內(nèi)可見點狀強回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。提示骶尾部皮下膿腫形成。（五）心理社會評估患者因疾病反復發(fā)作，對手術(shù)效果及術(shù)后恢復存在擔憂，表現(xiàn)為焦慮情緒，夜間睡眠稍差。患者未婚，與父母同住，父母對其病情較為關(guān)心，能提供良好的家庭支持?；颊邔膊∠嚓P(guān)知識了解較少，希望獲得更多關(guān)于術(shù)后護理及康復的指導。二、護理計劃與目標（一）術(shù)前護理計劃與目標1.護理診斷：焦慮：與對手術(shù)效果及術(shù)后恢復擔憂有關(guān)；知識缺乏：與對藏毛竇疾病及手術(shù)相關(guān)知識不了解有關(guān)；有感染加重的風險：與*局部膿腫未控制有關(guān)。2.護理目標：患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療；患者掌握藏毛竇疾病及手術(shù)相關(guān)知識；患者術(shù)前*局部感染得到有效控制，未發(fā)生感染擴散。3.護理措施：①心理護理：主動與患者溝通，耐心傾聽其顧慮，向患者講解藏毛竇疾病的病因、手術(shù)治療的必要性及手術(shù)方式，介紹成功案例，增強患者對手術(shù)的信心。指導患者采用深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮情緒。②健康教育：向患者發(fā)放疾病宣傳手冊，講解術(shù)前準備的內(nèi)容及目的，如皮膚準備、禁食禁水時間等。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施。③感染控制：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次抗感染治療。指導患者保持骶尾部清潔干燥，避免擠壓患處，防止感染擴散。每日觀察患處紅腫、疼痛及分泌物情況，監(jiān)測體溫變化。（二）術(shù)后急性期護理計劃與目標（術(shù)后1-3天）1.護理診斷：疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；有出血的風險：與手術(shù)創(chuàng)面較大有關(guān)；有感染的風險：與手術(shù)創(chuàng)傷、*局部污染有關(guān)；舒適度改變：與術(shù)后體位限制有關(guān)。2.護理目標：患者疼痛評分控制在3分以下；術(shù)后未發(fā)生明顯出血；創(chuàng)面無感染跡象；患者舒適度有所改善。3.護理措施：①疼痛管理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估一次。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次緩解疼痛。指導患者采取舒適體位，避免壓迫創(chuàng)面，可使用氣墊床減輕*局部壓力。②出血觀察：密切觀察創(chuàng)面敷料滲血情況，記錄滲血的顏色、量及性質(zhì)。觀察患者生命體征變化，尤其是血壓、脈搏，若出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、面色蒼白等休克前期表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生。告知患者術(shù)后避免劇烈活動，防止創(chuàng)面出血。③感染預防：保持創(chuàng)面敷料清潔干燥，若敷料滲濕及時更換。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予抗感染治療，觀察創(chuàng)面有無紅腫、疼痛加劇、分泌物增多及異味等感染跡象。監(jiān)測體溫、血常規(guī)、CRP等感染指標變化。④舒適度護理：指導患者采取側(cè)臥位或俯臥位，避免仰臥位壓迫創(chuàng)面。協(xié)助患者翻身，每2小時一次，防止壓瘡發(fā)生。保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜，保證患者充足睡眠。（三）術(shù)后恢復期護理計劃與目標（術(shù)后4天至出院）1.護理診斷：知識缺乏：與對術(shù)后康復及功能鍛煉知識不了解有關(guān)；有創(chuàng)面愈合延遲的風險：與創(chuàng)面較大、*局部血供及營養(yǎng)狀況有關(guān)；自我形象紊亂：與術(shù)后創(chuàng)面及瘢痕形成有關(guān)。2.護理目標：患者掌握術(shù)后康復及功能鍛煉知識；創(chuàng)面愈合良好，無愈合延遲；患者能正確認識術(shù)后瘢痕，自我形象紊亂得到改善。3.護理措施：①康復指導：向患者講解術(shù)后創(chuàng)面愈合過程，指導患者進行適當?shù)幕顒樱绱采现w活動、下床緩慢行走等，避免久坐、久站及劇烈運動。告知患者術(shù)后飲食注意事項，增加富含蛋白質(zhì)、維生素的食物攝入，促進創(chuàng)面愈合。②創(chuàng)面護理：每日更換創(chuàng)面敷料，觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，若肉芽組織水腫、增生或蒼白，及時報告醫(yī)生處理。指導患者正確清潔創(chuàng)面周圍皮膚，避免肥皂水刺激。③心理護理：與患者溝通，告知術(shù)后瘢痕會逐漸淡化，鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，接受術(shù)后身體的變化。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理過程患者于2025年9月15日入院后，責任護士立即對其進行全面評估，建立護理病歷。針對患者的焦慮情緒，責任護士主動與患者交流，了解到患者擔心手術(shù)疼痛及術(shù)后恢復時間長影響工作。護士向患者詳細介紹了藏毛竇切除手術(shù)的過程，說明手術(shù)采用*局部麻醉，術(shù)中疼痛輕微，術(shù)后通過有效的疼痛管理可以控制疼痛，術(shù)后恢復時間約2-3周，一般不會對工作造成長期影響，并列舉了科室近期類似手術(shù)成功恢復的案例?；颊呗牶蠼箲]情緒有所緩解，主動向護士詢問術(shù)前準備事項。護士向患者發(fā)放了術(shù)前準備告知單，詳細講解了皮膚準備（術(shù)前一日備皮，范圍為骶尾部及會陰部）、禁食禁水時間（術(shù)前12小時禁食，4小時禁水）及術(shù)前用藥的目的。遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢呋辛鈉1.5g，每12小時一次抗感染治療。護士每日觀察患者骶尾部患處情況，入院當日患處紅腫明顯，觸痛陽性，有少量膿性分泌物。9月16日，患者主訴患處疼痛較前減輕，觀察紅腫范圍無擴大，分泌物減少。監(jiān)測體溫均在36.5-37.0℃之間，血常規(guī)復查示白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比72.5%，CRP降至20mg/L，提示感染得到初步控制。（二）術(shù)后護理過程患者于2025年9月17日在*局部麻醉下行藏毛竇切除術(shù)+膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)歷時約40分鐘，術(shù)中出血約5ml，術(shù)后安返病房。責任護士立即給予心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。觀察創(chuàng)面敷料整潔，無明顯滲血。術(shù)后6小時，患者主訴創(chuàng)面疼痛，NRS評分4分。遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，30分鐘后再次評估疼痛，NRS評分降至2分。術(shù)后12小時，觀察創(chuàng)面敷料有少量淡紅色滲血，范圍約2-×1-，告知患者無需緊張，繼續(xù)觀察。術(shù)后24小時，更換創(chuàng)面敷料，見創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無明顯紅腫及分泌物，滲血停止。術(shù)后第一天（9月18日），患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃。主訴創(chuàng)面輕微疼痛，NRS評分2分，未再使用止痛藥。指導患者采取側(cè)臥位休息，協(xié)助其每2小時翻身一次。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉抗感染治療。患者可下床緩慢行走，無頭暈、乏力等不適。飲食方面，患者已進食流質(zhì)飲食，無腹脹、腹痛等胃腸道反應(yīng)。術(shù)后第二天（9月19日），患者創(chuàng)面疼痛基本緩解，NRS評分1分。更換創(chuàng)面敷料時，見創(chuàng)面肉芽組織生長良好，邊緣皮膚無紅腫。護士指導患者進行床上踝泵運動及下肢屈伸運動，促進血液循環(huán)?；颊哌M食半流質(zhì)飲食，食欲良好。復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65.3%，CRP降至8mg/L，感染指標恢復正常，遵醫(yī)囑停用靜脈抗感染藥物。術(shù)后第三天（9月20日），患者精神狀態(tài)良好，可自由下床活動，但避免久坐。創(chuàng)面敷料干燥，無滲血、滲液。護士向患者講解術(shù)后康復知識，告知患者避免久坐，每次坐立時間不超過30分鐘，可使用氣墊圈減輕骶尾部壓力。指導患者多進食雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜水果等富含蛋白質(zhì)和維生素的食物，促進創(chuàng)面愈合。術(shù)后第四天（9月21日）至術(shù)后第七天（9月24日），患者創(chuàng)面持續(xù)愈合良好，每日更換敷料時均見肉芽組織新鮮，無感染跡象?；颊咭鸦謴推胀嬍?，睡眠良好，焦慮情緒完全緩解。術(shù)后第七天，創(chuàng)面已基本愈合，無紅腫、疼痛，患者要求出院。（三）護理效果評價1.術(shù)前：患者焦慮情緒緩解，能積極配合術(shù)前準備；掌握了藏毛竇疾病及手術(shù)相關(guān)知識；術(shù)前*局部感染得到有效控制，未發(fā)生感染擴散。2.術(shù)后急性期：患者疼痛評分控制在3分以下，術(shù)后未發(fā)生明顯出血，創(chuàng)面無感染跡象，舒適度有所改善。3.術(shù)后恢復期：患者掌握了術(shù)后康復及功能鍛煉知識，創(chuàng)面愈合良好，無愈合延遲，能正確認識術(shù)后瘢痕，自我形象紊亂得到改善?；颊哂谛g(shù)后第七天順利出院，出院時創(chuàng)面愈合良好，無不適癥狀。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化心理護理：針對患者的焦慮情緒，護士通過詳細的溝通了解其顧慮，采用案例講解、知識宣教等方式，有效緩解了患者的焦慮，增強了患者對手術(shù)的信心，為手術(shù)的順利進行及術(shù)后恢復奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.精細化疼痛管理：術(shù)后采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，及時給予止痛藥物，并結(jié)合體位護理等非藥物止痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度。3.全程化健康教育：從入院到出院，護士根據(jù)患者不同階段的需求，進行針對性的健康教育，包括疾病知識、術(shù)前準備、術(shù)后護理、康復鍛煉等內(nèi)容，使患者能全面掌握相關(guān)知識，積極配合護理工作，促進了患者的康復。（二）護理不足1.術(shù)后創(chuàng)面觀察不夠細致：在術(shù)后早期，雖然每日更換敷料，但對創(chuàng)面肉芽組織的生長情況及邊緣皮膚的反應(yīng)觀察不夠深入，未能及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面邊緣輕微的紅腫，雖未發(fā)展為感染，但也提示在創(chuàng)面護理中需要更加細致。2.康復指導的深度不夠：在術(shù)后康復指導中，雖然告知了患者避免久坐及進行適當活動，但對患者具體的活動強度、活動時間等指導不夠具體，患者在實際執(zhí)行過程中可能存在困惑。3.延續(xù)性護理欠缺：患者出院時，雖然給予了出院指導，但未建立有效的延續(xù)性護理隨訪機制，無法及時了解患者出院后的創(chuàng)面恢復情況及出現(xiàn)的問題，不利于患者的長期康復。（三）改進措施1.加強創(chuàng)面護理培訓：組織護士進行創(chuàng)面護理知識及技能培訓，學習創(chuàng)面評估的方法，包括肉芽組織的顏色、質(zhì)地、水腫情況，邊緣皮膚的紅腫、有無上皮細胞生長等，提高護士對創(chuàng)面的觀察能力和護理水平。在術(shù)后更換敷料時，采用創(chuàng)面拍照的方式，便于動態(tài)觀察創(chuàng)面愈合情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。2.完善康復指導內(nèi)容：制定詳細的術(shù)后康復指導手冊，明確不同術(shù)后階段的活動強度、活動時間、飲食要求等內(nèi)容。例如，術(shù)后1-3天以臥床休息為主，可下床緩慢行走，每次5-10分鐘，每日3-4次；術(shù)后4-7天可適當增加活動時間，每次15-20分鐘，每日3-4次；術(shù)后1-2周可恢復正?；顒樱苊鈩×疫\動及久坐，每次坐立時間不超過30分鐘，每坐30分鐘需站立活動5-10分鐘。同時，通過示范、講解等方式，確