腸結(jié)核合并腹痛的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者女性，45歲，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛6個(gè)月，加重伴腹瀉、體重下降1個(gè)月”于2025年7月15日入院?；颊咂剿伢w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。否認(rèn)結(jié)核病史及結(jié)核患者密切接觸史，無(wú)疫區(qū)居住史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，程度較輕，可忍受，無(wú)放射痛，與進(jìn)食、排便無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，偶伴腹脹，自行服用“胃腸安丸”后癥狀可暫時(shí)緩解，未予重視。1個(gè)月前腹痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度較前明顯加劇，NRS疼痛評(píng)分波動(dòng)于5-7分，伴腹瀉，每日3-5次，為黃色稀糊狀便，無(wú)黏液膿血，無(wú)里急后重感。同時(shí)出現(xiàn)食欲減退，進(jìn)食量較前減少約1/3，體重在1個(gè)月內(nèi)下降5kg。為求進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門診以“腹痛查因”收入消化內(nèi)科。（三）既往史與個(gè)人史既往體健，無(wú)慢性肝病、腎病病史，無(wú)結(jié)核病史及結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性史。無(wú)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃執(zhí)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史，無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)特殊飲食偏好，已婚，育有1子，配偶及子女均體健。（四）身體評(píng)估入院查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP115/75mmHg，體重48kg，身高160-，BMI18.75kg/m2，呈輕度營(yíng)養(yǎng)不良貌。神志清楚，精神萎靡，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜略蒼白，口唇無(wú)發(fā)紺。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，N65%，L28%，Hb105g/L，PLT230×10?/L；血沉（ESR）45mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）28mg/L；糞便常規(guī)+潛血：黃色稀便，白細(xì)胞0-2/HP，潛血試驗(yàn)弱陽(yáng)性；肝功能：ALT35U/L，AST30U/L，總蛋白62g/L，白蛋白32g/L；腎功能、電解質(zhì)、血糖均正常；結(jié)核抗體IgG陽(yáng)性；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：硬結(jié)直徑15mm×16mm，強(qiáng)陽(yáng)性。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：肝、膽、胰、脾未見(jiàn)明顯異常，右下腹腸管增厚，回聲不均，腸間隙可見(jiàn)少量積液；腹部CT：回盲部腸壁明顯增厚，最厚處約1.2-，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)影，未見(jiàn)腹水征。3.內(nèi)鏡及病理檢查：電子結(jié)腸鏡檢查：進(jìn)鏡至回腸末端約10-，回盲部及升結(jié)腸起始段黏膜充血、水腫、糜爛，可見(jiàn)多個(gè)淺潰瘍，表面覆黃白苔，活檢3塊送病理；病理檢查示：黏膜組織慢性炎癥，可見(jiàn)干酪樣壞死及朗漢斯巨細(xì)胞，符合腸結(jié)核改變。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期腹痛、腹瀉及體重下降，擔(dān)心病情嚴(yán)重程度，對(duì)“結(jié)核”診斷存在恐懼心理，害怕疾病傳染給家人，同時(shí)擔(dān)憂治療周期長(zhǎng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，出現(xiàn)焦慮情緒，睡眠質(zhì)量差，夜間易醒。家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，表現(xiàn)出擔(dān)憂但缺乏有效的應(yīng)對(duì)方式，支持系統(tǒng)尚可。（七）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與腸結(jié)核導(dǎo)致腸黏膜炎癥、潰瘍及腸管痙攣有關(guān)。2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腹瀉導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙有關(guān)。3.腹瀉：與腸黏膜炎癥刺激導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)加快有關(guān)。4.焦慮：與對(duì)疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及傳染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏腸結(jié)核的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：腸梗阻、腸穿孔、消化道出血。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理目標(biāo)1.患者腹痛癥狀緩解，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下。2.患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平升至35g/L以上。3.患者腹瀉次數(shù)減少，每日排便次數(shù)≤2次，糞便性狀恢復(fù)正常。4.患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)表達(dá)內(nèi)心感受，睡眠質(zhì)量改善。5.患者及家屬掌握腸結(jié)核的疾病知識(shí)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.患者未發(fā)生腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。（二）護(hù)理計(jì)劃1.疼痛管理：密切評(píng)估患者疼痛情況，遵醫(yī)囑給予解痙、止痛藥物，配合非藥物鎮(zhèn)痛措施，減輕疼痛不適。2.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化。3.腹瀉護(hù)理：觀察腹瀉次數(shù)、糞便性狀及量，保持肛周皮膚清潔干燥，遵醫(yī)囑給予止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群藥物，預(yù)防肛周皮膚破損。4.心理護(hù)理：與患者建立良好護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽(tīng)其訴求，給予心理疏導(dǎo)，向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，減輕其焦慮恐懼情緒。5.健康教育：向患者及家屬講解腸結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方案、用藥注意事項(xiàng)、飲食及休息要求等，提高其自我護(hù)理能力。6.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛性質(zhì)及程度、排便情況等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，采取相應(yīng)護(hù)理措施。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）病情觀察與監(jiān)測(cè)入院后給予患者一級(jí)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，每4小時(shí)測(cè)量T、P、R、BP一次，并記錄于體溫單。觀察患者腹痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，使用NRS疼痛評(píng)分x每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛變化情況。觀察腹瀉次數(shù)、糞便的顏色、性狀、量及氣味，準(zhǔn)確記錄出入量。監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血沉、CRP、肝腎功能、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，每周復(fù)查一次血常規(guī)、血沉、CRP，每?jī)芍軓?fù)查一次肝功能、白蛋白。密切觀察患者有無(wú)腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等并發(fā)癥的征象，如患者出現(xiàn)腹痛突然加劇、呈持續(xù)性劇痛、伴反跳痛及肌緊張，提示可能發(fā)生腸穿孔；如出現(xiàn)腹痛陣發(fā)性加劇、嘔吐、停止排氣排便，提示可能發(fā)生腸梗阻；如出現(xiàn)黑便或嘔血，提示可能發(fā)生消化道出血，一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。（二）疼痛管理干預(yù)1.藥物鎮(zhèn)痛：患者入院時(shí)NRS疼痛評(píng)分為6分，遵醫(yī)囑給予山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射，注射后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分降至4分。之后遵醫(yī)囑給予顛茄片10mg口服，每日3次，餐前30分鐘服用。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)，如有無(wú)口干、面紅、視物模糊、排尿困難等，患者用藥后出現(xiàn)輕微口干，告知其多飲水，癥狀可緩解，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。2.非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采取深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛，取舒適臥位，如屈膝臥位，減輕腹部張力。利用聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，每次15-30分鐘，每日3-4次。給予腹部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，注意避免燙傷。通過(guò)上述措施，患者疼痛逐漸緩解，入院第5天NRS疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分。（三）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理1.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量（每日約3000kcal）、高蛋白（每日1.5-2.0g/kg）、高維生素飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、生冷、刺激性食物及易產(chǎn)氣食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆類等。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐不宜過(guò)飽，減輕腸道負(fù)擔(dān)。2.營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：患者入院時(shí)白蛋白32g/L，存在低蛋白血癥，遵醫(yī)囑給予白蛋白注射液10g靜脈滴注，每周2次，共輸注4次。同時(shí)給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日1次，補(bǔ)充必需氨基酸。用藥期間密切觀察患者有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、發(fā)熱等，患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：護(hù)士每日評(píng)估患者進(jìn)食情況，記錄進(jìn)食量。對(duì)于患者食欲不佳的情況，與營(yíng)養(yǎng)師溝通，調(diào)整食物種類及口味，增加食物的色香味，提高患者食欲。鼓勵(lì)患者家屬帶來(lái)患者喜愛(ài)的、符合飲食要求的食物，增強(qiáng)患者進(jìn)食的積極性。經(jīng)過(guò)護(hù)理，患者食欲逐漸改善，進(jìn)食量逐漸增加，入院第2周體重增至50kg，白蛋白水平升至34g/L，第4周體重增至52kg，白蛋白水平升至36g/L。（四）腹瀉護(hù)理措施1.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予蒙脫石散3g口服，每日3次，餐后服用，保護(hù)腸黏膜；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，每日3次，調(diào)節(jié)腸道菌群。指導(dǎo)患者正確服藥，蒙脫石散與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片間隔2小時(shí)服用，以免影響藥效。用藥后觀察腹瀉改善情況，患者腹瀉次數(shù)逐漸減少，入院第3天每日排便2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)為糊狀；第7天每日排便1-2次，糞便性狀恢復(fù)正常。2.肛周皮膚護(hù)理：每次排便后用溫水清洗肛周皮膚，輕輕擦干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，預(yù)防肛周皮膚潮紅、糜爛。指導(dǎo)患者使用柔軟的衛(wèi)生紙，避免用力擦拭。患者住院期間肛周皮膚保持完整，未出現(xiàn)皮膚破損。3.飲食調(diào)整：避免食用引起腹瀉的食物，如高纖維食物、生冷食物等。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，預(yù)防脫水及電解質(zhì)紊亂。監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)變化，患者未出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。（五）心理護(hù)理干預(yù)1.建立信任關(guān)系：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，每日至少與患者交談30分鐘，了解其內(nèi)心感受及需求，給予關(guān)心與支持。尊重患者的隱私，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，對(duì)患者的焦慮情緒表示理解，避免打斷或否定患者的感受。2.疾病知識(shí)講解：向患者及家屬詳細(xì)講解腸結(jié)核的病因、傳播途徑、治療方案及預(yù)后，告知患者腸結(jié)核是可治愈的疾病，只要堅(jiān)持規(guī)范治療，一般預(yù)后良好，減輕其對(duì)疾病的恐懼。解釋結(jié)核的傳播途徑主要為呼吸道傳播，腸結(jié)核一般不通過(guò)日常接觸傳播，消除患者擔(dān)心傳染給家人的顧慮。3.心理疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者運(yùn)用放松療法，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同參與患者的護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。為患者提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證患者充足的睡眠，每晚睡前給予溫水泡腳，幫助入睡。經(jīng)過(guò)心理護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與護(hù)士溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6-7小時(shí)。（六）健康教育實(shí)施1.疾病知識(shí)教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、圖片展示等方式，向患者及家屬講解腸結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則等，使患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解抗結(jié)核藥物的用法、劑量、療程及不良反應(yīng)?；颊哚t(yī)囑給予異煙肼0.3g口服，每日1次；利福平0.45g口服，每日1次，空腹服用；乙胺丁醇0.75g口服，每日1次；吡嗪酰胺1.5g口服，每日1次。告知患者抗結(jié)核藥物需堅(jiān)持服用6-9個(gè)月，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或?qū)е履退幮浴Ｖv解各藥物的不良反應(yīng)，如異煙肼可能引起周圍神經(jīng)炎，指導(dǎo)患者服用維生素B6片10mg口服，每日3次，預(yù)防不良反應(yīng)；利福平可能引起肝功能損害及尿液、汗液顏色變紅，告知患者屬于正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，及時(shí)就醫(yī)；乙胺丁醇可能引起視神經(jīng)炎，指導(dǎo)患者定期復(fù)查視力；吡嗪酰胺可能引起高尿酸血癥，指導(dǎo)患者多飲水，避免食用高嘌呤食物。3.飲食與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)保持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免食用辛辣、油膩、生冷食物，少食多餐。保證充足的休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。4.消毒隔離指導(dǎo)：告知患者咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾捂住口鼻，避免飛沫傳播?；颊叩牟途摺⑺瓚?yīng)單獨(dú)使用，定期煮沸消毒，每次15-20分鐘。衣物、被褥經(jīng)常暴曬，保持室內(nèi)通風(fēng)換氣，每日2-3次，每次30分鐘。5.復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP、肝功能、腎功能、腹部超聲及電子結(jié)腸鏡，以便醫(yī)生了解病情變化，調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)腹痛加劇、腹瀉復(fù)發(fā)、體重下降、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.腸梗阻預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者有無(wú)腹痛加劇、嘔吐、腹脹、停止排氣排便等腸梗阻癥狀。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過(guò)快、過(guò)飽，避免食用粗纖維食物，防止食物堵塞腸管。鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。患者住院期間未出現(xiàn)腸梗阻癥狀。2.腸穿孔預(yù)防與護(hù)理：監(jiān)測(cè)患者腹痛性質(zhì)及程度，如出現(xiàn)突發(fā)劇烈腹痛、全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，立即報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行腹部X線檢查，明確診斷。做好手術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、胃腸減壓、備皮、配血等?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生腸穿孔。3.消化道出血預(yù)防與護(hù)理：觀察患者糞便顏色、性狀及有無(wú)嘔血，定期復(fù)查糞便潛血試驗(yàn)。指導(dǎo)患者避免食用堅(jiān)硬、粗糙食物，防止損傷腸黏膜。如出現(xiàn)黑便或嘔血，立即臥床休息，禁食水，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑給予止血藥物、補(bǔ)液、輸血等治療?；颊咦≡浩陂g糞便潛血試驗(yàn)逐漸轉(zhuǎn)為陰性，未發(fā)生消化道出血。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患者腹痛癥狀，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方法，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者的疼痛不適。通過(guò)NRS疼痛評(píng)分x動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛變化，使疼痛管理更具針對(duì)性和有效性。2.營(yíng)養(yǎng)支持精細(xì)化：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，密切監(jiān)測(cè)患者進(jìn)食情況及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持措施，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，為疾病的恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。3.心理護(hù)理人性化：注重與患者的溝通交流，深入了解患者的心理需求，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)和情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。4.健康教育全面化：采用多種教育方式，向患者及家屬講解疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)、飲食休息、消毒隔離及復(fù)查等內(nèi)容，提高了患者及家屬的自我護(hù)理能力，為患者出院后的持續(xù)治療和康復(fù)提供了保障。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估的頻次有待優(yōu)化：在患者疼痛評(píng)分穩(wěn)定后，仍每2小時(shí)評(píng)估一次，可能增加患者的負(fù)擔(dān)，可根據(jù)患者疼痛穩(wěn)定情況適當(dāng)減少評(píng)估頻次，如改為每4小時(shí)評(píng)估一次。2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的深度不夠：雖然監(jiān)測(cè)了患者的體重、白蛋白等指標(biāo)，但未采用更專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，如主觀全面評(píng)定法（SGA）或微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法（MNA），對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估不夠全面。3.健康教育的效果評(píng)價(jià)不足：在進(jìn)行健康教育后，未及時(shí)采用提問(wèn)、反饋等方式評(píng)價(jià)患者及家屬的掌握程度，可能導(dǎo)致部分知識(shí)未被有效掌握。4.并發(fā)癥