腸造口狹窄擴(kuò)張的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，68歲，因“乙狀結(jié)腸癌術(shù)后10月，造口排便困難2周”于2025年7月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制尚可（空腹血糖波動(dòng)在6.2-7.5mmol/L）；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓維持在130-145/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)外傷史（除本次結(jié)腸癌手術(shù)外）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10月前因“乙狀結(jié)腸癌”在外院行“腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸單腔造口術(shù)”，術(shù)后病理提示：乙狀結(jié)腸中分化腺癌，侵及腸壁全層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/12），術(shù)后行XELOX方案化療6周期，末次化療時(shí)間為2025年3月。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)造口排便困難，初始表現(xiàn)為糞便變細(xì)，呈“鉛筆狀”，每日排便次數(shù)由3-4次減少至1-2次，伴腹脹，無(wú)腹痛、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱、便血。自行增加膳食纖維攝入后癥狀無(wú)改善，近3天排便需用手指輔助摳挖，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“腸造口狹窄”收入造口傷口專(zhuān)科病房。（三）身體評(píng)估入院查體：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP1x/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等。皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹，彈性可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽(tīng)診未聞及異常。腹部平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，造口位于左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2-處（術(shù)后定位），造口外觀呈粉紅色，黏膜光滑，無(wú)出血、水腫，造口周?chē)つw完整，無(wú)紅腫、破損及濕疹，指檢示造口狹窄環(huán)位于皮膚下方約2-處，直徑約0.8-，通過(guò)困難，指尖有緊縮感，狹窄環(huán)以上腸管可觸及輕度擴(kuò)張，無(wú)壓痛。腸鳴音活躍，4-5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲及金屬音。肛門(mén)指檢未觸及異常，退出指套無(wú)染血。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，TBil12.5μmol/L，ALB38g/L，GLU6.8mmol/L，Cr75μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?136mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：CEA3.2ng/mL，CA19-918U/mL。2.影像學(xué)檢查：腹部立位平片：未見(jiàn)氣液平面，腸管輕度擴(kuò)張，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)少量糞便影。腹部CT：造口處腸管狹窄，直徑約0.9-，狹窄段長(zhǎng)約2-，以上腸管輕度擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)征象，腹腔內(nèi)無(wú)積液及腫大淋巴結(jié)。3.造口功能評(píng)估：造口輸出量：入院當(dāng)日約150mL，為成形軟便；排便間隔時(shí)間：48小時(shí)；排便困難評(píng)分（Wexner評(píng)分）：12分（中度排便困難）。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能：患者存在造口狹窄導(dǎo)致的排便困難，腹脹不適，潛在腸道梗阻風(fēng)險(xiǎn)；造口黏膜及周?chē)つw目前完好，但長(zhǎng)期狹窄可能導(dǎo)致黏膜損傷、感染；患者糖尿病、高血壓病史，需關(guān)注血糖、血壓控制情況對(duì)傷口愈合及造口護(hù)理的影響。2.心理狀態(tài)：患者因造口排便困難產(chǎn)生焦慮情緒，擔(dān)心病情復(fù)發(fā)及造口功能永久性障礙，對(duì)擴(kuò)張治療存在恐懼心理，情緒評(píng)分（SAS）：58分（輕度焦慮）。3.社會(huì)支持：患者配偶陪同入院，家庭支持良好，但患者因造口問(wèn)題減少社交活動(dòng)，自我形象認(rèn)同度下降。4.自我護(hù)理能力：患者術(shù)后初期掌握造口基礎(chǔ)護(hù)理技能，但對(duì)造口狹窄的認(rèn)知及擴(kuò)張護(hù)理知識(shí)缺乏，自我護(hù)理能力評(píng)分（ESCA）：65分（中等水平）。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.排便困難與腸造口狹窄有關(guān)。2.焦慮與擔(dān)心造口功能及病情預(yù)后有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏腸造口狹窄擴(kuò)張護(hù)理及自我管理知識(shí)。4.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與造口狹窄導(dǎo)致糞便刺激、擴(kuò)張操作不當(dāng)有關(guān)。5.有腸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)與造口狹窄加重有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：患者造口狹窄得到緩解，造口直徑擴(kuò)大至1.5-以上，排便困難癥狀減輕，Wexner評(píng)分降至6分以下?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。患者及家屬掌握造口擴(kuò)張的基本操作方法及注意事項(xiàng)。造口周?chē)つw保持完整，無(wú)紅腫、破損。2.中期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：造口直徑穩(wěn)定在1.5-2.0-，排便通暢，每日排便1-2次，無(wú)腹脹不適?；颊吣塥?dú)立完成造口擴(kuò)張操作及日常護(hù)理，ESCA評(píng)分提升至80分以上。血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍（空腹血糖＜7.0mmol/L，血壓＜140/90mmHg）。3.長(zhǎng)期目標(biāo)（出院后1個(gè)月）：造口狹窄無(wú)復(fù)發(fā)，造口功能良好，患者恢復(fù)正常生活及社交活動(dòng)?；颊呓⒘己玫淖晕易o(hù)理習(xí)慣，能定期隨訪并及時(shí)處理造口相關(guān)問(wèn)題。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.造口狹窄擴(kuò)張護(hù)理：制定個(gè)體化擴(kuò)張方案，選擇合適型號(hào)的擴(kuò)張器，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，逐步擴(kuò)大造口直徑。2.病情觀察與并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)患者排便情況、腹脹程度、生命體征及造口*局部情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腸道梗阻、黏膜損傷等并發(fā)癥。3.心理護(hù)理：采用傾聽(tīng)、共情等溝通技巧，緩解患者焦慮情緒，聯(lián)合家屬給予心理支持，鼓勵(lì)患者參與造口護(hù)理過(guò)程。4.健康教育：通過(guò)口頭講解、操作示范、圖文資料等方式，向患者及家屬傳授造口狹窄的病因、擴(kuò)張護(hù)理方法、飲食指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)要點(diǎn)等知識(shí)。5.基礎(chǔ)疾病管理：協(xié)助患者規(guī)律服藥，監(jiān)測(cè)血糖、血壓變化，調(diào)整飲食及運(yùn)動(dòng)方案，控制基礎(chǔ)疾病。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)1.護(hù)理評(píng)估與溝通：責(zé)任護(hù)士詳細(xì)采集患者病史，完成全面身體評(píng)估，重點(diǎn)檢查造口狹窄情況及周?chē)つw狀況。與患者溝通時(shí)，采用溫和的語(yǔ)氣，傾聽(tīng)其對(duì)造口問(wèn)題的擔(dān)憂，告知患者造口狹窄是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，通過(guò)規(guī)范擴(kuò)張治療可有效緩解，初步緩解其焦慮情緒。2.完善檢查與治療準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成血常規(guī)、生化、腹部CT等檢查，預(yù)約造口造影檢查（次日進(jìn)行）。遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mLpobid，軟化糞便，促進(jìn)排便，減輕造口梗阻壓力。指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，減少腸道內(nèi)容物，為擴(kuò)張治療做準(zhǔn)備。3.造口護(hù)理：更換造口袋時(shí)，動(dòng)作輕柔，使用無(wú)刺激的造口護(hù)膚粉及皮膚保護(hù)膜，保持造口周?chē)つw干燥清潔。觀察造口黏膜顏色、有無(wú)出血，測(cè)量造口直徑為0.8-，記錄于護(hù)理單。（二）造口擴(kuò)張治療與護(hù)理（入院第2-10天）1.擴(kuò)張方案制定：根據(jù)造口造影結(jié)果（提示狹窄段位于黏膜下2-，直徑0.8-），與主管醫(yī)生共同制定擴(kuò)張方案：初始選用1X號(hào)擴(kuò)張器（直徑1.2-），每日擴(kuò)張1次，每次停留5-10分鐘，待患者適應(yīng)后每3天增加1個(gè)型號(hào)，直至1X號(hào)擴(kuò)張器（直徑2.0-）。2.擴(kuò)張操作流程：（1）操作前準(zhǔn)備：向患者解釋擴(kuò)張操作的目的、過(guò)程及可能的不適，取得患者配合。準(zhǔn)備無(wú)菌擴(kuò)張器、生理鹽水、無(wú)菌手套、碘伏、造口護(hù)理用品等。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，暴露造口部位。（2）操作過(guò)程：戴無(wú)菌手套，用生理鹽水潤(rùn)滑擴(kuò)張器前端，輕柔插入造口內(nèi)，插入深度約3-4-（超過(guò)狹窄環(huán)），停留5分鐘，期間觀察患者有無(wú)腹痛、出血等不適。取出擴(kuò)張器后，用碘伏消毒造口黏膜及周?chē)つw，更換新的造口袋。操作過(guò)程中，與患者聊天分散其注意力，減輕不適感。（3）操作后觀察：操作后30分鐘內(nèi)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察造口有無(wú)出血、水腫，患者有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀。記錄擴(kuò)張器型號(hào)、插入深度、停留時(shí)間及患者反應(yīng)。3.病情觀察與處理：入院第2天，患者排便1次，糞便仍較細(xì)，腹脹較前減輕。擴(kuò)張操作后，造口黏膜輕微充血，無(wú)出血，給予冷敷造口周?chē)つw15分鐘，減輕充血。入院第4天，患者使用1X號(hào)擴(kuò)張器已適應(yīng)，無(wú)明顯不適，遵醫(yī)囑更換為1X號(hào)擴(kuò)張器（直徑1.3-），擴(kuò)張過(guò)程中患者出現(xiàn)輕微腹痛，立即停止插入，待腹痛緩解后緩慢插入，停留時(shí)間縮短至5分鐘，操作后腹痛消失。當(dāng)日排便2次，糞便直徑較前增粗，Wexner評(píng)分降至9分。4.飲食調(diào)整：入院第3天，患者腹脹緩解，改為半流質(zhì)飲食，指導(dǎo)其進(jìn)食米粥、爛面條、蒸蛋等易消化食物，避免辛辣、產(chǎn)氣食物（如豆類(lèi)、洋蔥、碳酸飲料）。每日飲水量保持在1500-2000mL，促進(jìn)糞便軟化。入院第5天，過(guò)渡至軟食，增加膳食纖維攝入（如香蕉、火龍果、煮軟的蔬菜），但避免粗纖維食物（如芹菜、韭菜），防止損傷造口黏膜。（三）中期護(hù)理干預(yù)（入院第11-14天）1.擴(kuò)張治療x：患者已順利過(guò)渡至1X號(hào)擴(kuò)張器（直徑1.8-），每日擴(kuò)張1次，操作過(guò)程順利，無(wú)腹痛、出血等不適。造口直徑測(cè)量為1.6-，排便通暢，每日排便1-2次，糞便呈成形軟便，腹脹癥狀完全消失，Wexner評(píng)分降至4分。2.自我護(hù)理能力訓(xùn)練：責(zé)任護(hù)士開(kāi)始指導(dǎo)患者自行進(jìn)行造口擴(kuò)張操作。先進(jìn)行操作示范，講解重點(diǎn)步驟及注意事項(xiàng)，然后讓患者在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行操作，護(hù)士從旁糾正動(dòng)作不當(dāng)之處。首次患者操作時(shí)，因緊張導(dǎo)致手部顫抖，擴(kuò)張器插入困難，護(hù)士給予鼓勵(lì)，握住患者手部協(xié)助插入，逐步增強(qiáng)其操作信心。經(jīng)過(guò)3次指導(dǎo)后，患者可獨(dú)立完成擴(kuò)張操作，操作時(shí)間縮短至10分鐘以?xún)?nèi)。3.心理狀態(tài)改善：患者排便困難癥狀明顯緩解，能夠獨(dú)立進(jìn)行造口護(hù)理，焦慮情緒顯著改善。責(zé)任護(hù)士與患者交流時(shí)，患者主動(dòng)分享護(hù)理心得，表達(dá)對(duì)恢復(fù)正常生活的期待，SAS評(píng)分降至45分。鼓勵(lì)患者參加科室組織的造口患者支持小組活動(dòng)，與其他造口患者交流經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升自我認(rèn)同感。4.基礎(chǔ)疾病管理：每日監(jiān)測(cè)患者空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖，結(jié)果顯示空腹血糖波動(dòng)在6.3-6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在8.0-8.5mmol/L，血壓維持在130-140/80-85mmHg，均在目標(biāo)范圍內(nèi)。協(xié)助患者規(guī)律服用二甲雙胍緩釋片及硝苯地平控釋片，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，如每日床邊散步30分鐘，促進(jìn)血糖、血壓控制。（四）出院前護(hù)理干預(yù)（入院第15-16天）1.擴(kuò)張治療效果評(píng)估：患者已使用1X號(hào)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張2天，造口直徑穩(wěn)定在1.8-，排便通暢，無(wú)任何不適癥狀。復(fù)查腹部立位平片：腸管擴(kuò)張消失，腸道內(nèi)糞便影正常。造口功能評(píng)估：造口輸出量約200mL/日，排便間隔時(shí)間24小時(shí)，Wexner評(píng)分2分（無(wú)明顯排便困難）。2.出院健康教育：（1）擴(kuò)張護(hù)理指導(dǎo)：告知患者出院后繼續(xù)使用1X號(hào)擴(kuò)張器，每周擴(kuò)張2-3次，每次停留5分鐘，堅(jiān)持3個(gè)月，之后根據(jù)造口情況調(diào)整擴(kuò)張頻率。演示擴(kuò)張器的清潔消毒方法（用流動(dòng)水沖洗后，浸泡在含氯消毒劑中30分鐘，晾干備用），強(qiáng)調(diào)操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免暴力插入導(dǎo)致黏膜損傷。（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食均衡飲食，多吃富含膳食纖維的食物（如新鮮蔬菜、水果、粗糧），但避免過(guò)于粗糙或堅(jiān)硬的食物（如堅(jiān)果、油炸食品）。每日飲水量保持在1500-2000mL，避免飲酒及辛辣刺激性食物，防止便秘或腹瀉。（3）自我監(jiān)測(cè)與隨訪：教會(huì)患者觀察造口外觀、排便情況及周?chē)つw狀況，如出現(xiàn)造口直徑縮小、排便困難加重、腹脹腹痛、造口出血或皮膚破損等情況，應(yīng)及時(shí)就診。告知患者出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院隨訪，復(fù)查造口情況，調(diào)整護(hù)理方案。（4）造口袋更換指導(dǎo)：指導(dǎo)患者選擇合適型號(hào)的造口袋，更換頻率根據(jù)造口輸出量及造口袋類(lèi)型確定（一般透明造口袋3-5天更換一次，閉口袋1-2天更換一次），更換時(shí)注意皮膚清潔及保護(hù)膜的使用，防止皮膚損傷。3.心理支持與社會(huì)適應(yīng)：鼓勵(lì)患者恢復(fù)日?；顒?dòng)，如買(mǎi)菜、做飯、散步等，逐漸回歸社會(huì)。告知患者造口患者也可以正常生活、工作和社交，介紹造口患者互助組織的聯(lián)系x，讓患者感受到支持與關(guān)懷，提升自我形象認(rèn)同。4.出院準(zhǔn)備：為患者準(zhǔn)備造口護(hù)理包（含擴(kuò)張器、造口袋、護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜等），核對(duì)出院帶藥（二甲雙胍緩釋片、硝苯地平控釋片、乳果糖口服液），詳細(xì)告知用藥方法及注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士與患者及家屬共同回顧出院指導(dǎo)內(nèi)容，確保其掌握造口護(hù)理要點(diǎn)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)1.短期效果：患者入院1周內(nèi)，造口直徑從0.8-擴(kuò)大至1.5-，排便困難癥狀明顯減輕，Wexner評(píng)分從12分降至5分；焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分從58分降至48分；患者及家屬掌握了造口擴(kuò)張的基本操作方法；造口周?chē)つw保持完整，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.中期效果：入院2周內(nèi)，造口直徑穩(wěn)定在1.8-，排便通暢，每日排便1-2次，無(wú)腹脹不適；患者能獨(dú)立完成造口擴(kuò)張操作及日常護(hù)理，ESCA評(píng)分從65分提升至82分；血糖、血壓控制在目標(biāo)范圍，基礎(chǔ)疾病管理良好。3.出院隨訪效果：患者出院1周隨訪時(shí)，造口直徑維持在1.8-，排便正常，無(wú)不適癥狀；出院1個(gè)月隨訪時(shí)，患者已恢復(fù)正常生活，能按時(shí)進(jìn)行造口擴(kuò)張及護(hù)理，未出現(xiàn)造口狹窄復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，SAS評(píng)分降至40分，心理狀態(tài)良好。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)體化護(hù)理方案：根據(jù)患者造口狹窄的程度、位置及身體狀況，制定了循序漸進(jìn)的擴(kuò)張方案，從1X號(hào)擴(kuò)張器逐步過(guò)渡至1X號(hào)，避免了因擴(kuò)張過(guò)快導(dǎo)致的黏膜損傷或患者不適，提高了治療的安全性和有效性。2.多維度心理干預(yù)：不僅關(guān)注患者的生理需求，還重視其心理狀態(tài)，通過(guò)溝通交流、家屬支持、病友互助等多種方式緩解患者焦慮情緒，幫助患者建立自信，積極參與護(hù)理過(guò)程，促進(jìn)了護(hù)理效果的提升。3.全程化健康教育：采用分階段、多形式的健康教育方式，從入院時(shí)的初步講解到出院前的系統(tǒng)指導(dǎo)，再到出院后的隨訪強(qiáng)化，確?；颊呒凹覍偃嬲莆赵炜谧o(hù)理知識(shí)和技能，為患者出院后的自我護(hù)理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。（三）護(hù)理不足與原因分析1.健康教育深度不足：在入院初期，對(duì)患者及家屬的健康教育側(cè)重于擴(kuò)張操作方法，對(duì)造口狹窄的病因、預(yù)防措施及長(zhǎng)期自我管理的重要性講解不夠深入，導(dǎo)致患者在出院前仍對(duì)部分知識(shí)存在疑惑，如“為什么術(shù)后10個(gè)月才出現(xiàn)狹窄”“長(zhǎng)期擴(kuò)張會(huì)不會(huì)有副作用”等。原因分析：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的知識(shí)需求評(píng)估不夠全面，健康教育計(jì)劃制定時(shí)重點(diǎn)不夠突出。2.心理評(píng)估頻率不足：入院期間僅在入院當(dāng)日和出院前進(jìn)行了SAS評(píng)分，未在擴(kuò)張治療過(guò)程中定期評(píng)估患者心理狀態(tài)的變化，可能錯(cuò)過(guò)了患者情緒波動(dòng)的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。原因分析：護(hù)理工作繁忙，對(duì)心理護(hù)理的重視程度有待進(jìn)一步提高，缺乏定期心理評(píng)估的制度約束。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者基礎(chǔ)疾病管理方面，雖然協(xié)助患者監(jiān)測(cè)血糖、血壓，但與內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科的溝通協(xié)作較少，未邀請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的優(yōu)化管理建議不足。原因分析：專(zhuān)科護(hù)士的多學(xué)科協(xié)作意識(shí)不夠強(qiáng)，缺乏主動(dòng)溝通的機(jī)制。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化健康教育方案：制定造口狹窄患者健康教育路徑，明確入院第1天（病因、治療方案介紹）、第3天（擴(kuò)張操作示范）、第7天（飲食與并發(fā)癥預(yù)