腸造口周圍皮膚的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，62歲，因“腹痛、腹脹伴排便困難1月余，加重3天”于2025年7月15日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mgqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg。否認冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認藥物及食物過敏史?；颊咝W文化程度，退休工人，家庭支持系統(tǒng)良好，配偶及一子一女均能規(guī)律陪護。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈持續(xù)性，伴腹脹，排便次數(shù)由每日1次減少至每3-4日1次，糞便干結(jié)，偶有黏液附著，無便血、黑便，無惡心、嘔吐。自行口服“乳果糖口服液”后排便癥狀稍有緩解，但腹痛、腹脹癥狀逐漸加重。3天前患者腹痛加劇，呈陣發(fā)性絞痛，腹脹明顯，無法進食，排便、排氣停止，遂來我院急診。急診查腹部CT示：乙狀結(jié)腸腸壁增厚，管腔狹窄，考慮結(jié)腸癌伴腸梗阻。急診以“乙狀結(jié)腸癌、急性腸梗阻”收入我科。（三）入院體格檢查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性尚可。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺聽診未聞及異常。腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，下腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，4-6次/分。肛門指檢：直腸空虛，未觸及腫塊，指套退出無染血。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常規(guī)：未見異常；糞常規(guī)+潛血：潛血（+），其余未見異常；生化檢查：GLU8.2mmol/L，BUN7.5mmol/L，Cr88μmol/L，ALT35U/L，AST28U/L，TP65g/L，ALB32g/L，K?3.8mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L；腫瘤標志物：CEA15.6ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），CA19-935.2U/mL（正常參考值0-37U/mL）。2.影像學檢查：腹部CT（2025-07-15）：乙狀結(jié)腸中段腸壁不均勻增厚，最大厚度約1.2-，管腔狹窄，狹窄段長約5-，近端結(jié)腸腸管擴張，內(nèi)見氣液平，考慮乙狀結(jié)腸癌伴腸梗阻；肝臟、胰腺、脾臟未見明顯轉(zhuǎn)移灶；腹腔及盆腔未見積液。3.內(nèi)鏡檢查：電子結(jié)腸鏡（2025-07-17，腸梗阻緩解后）：乙狀結(jié)腸中段見一菜花樣腫物，表面潰爛，質(zhì)脆，觸之易出血，管腔狹窄，內(nèi)鏡無法通過。取活檢3塊，病理回報：（乙狀結(jié)腸）腺癌Ⅱ級。（五）造口術(shù)前評估患者入院后完善相關(guān)檢查，于2025年7月18日在全麻下行“乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)+降結(jié)腸雙腔造口術(shù)”。術(shù)前造口?？谱o士對患者進行造口部位評估：患者腹部平坦，無明顯瘢痕及皮膚褶皺，左側(cè)腹直肌平臍水平區(qū)域皮膚完整，無紅腫、破損，皮下脂肪厚度適中，肌張力正常，該區(qū)域為造口理想位置。同時評估患者心理狀態(tài)：患者知曉需行造口術(shù)后情緒低落，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔心造口護理困難及影響日后生活質(zhì)量，經(jīng)溝通后表示愿意積極配合治療及護理。（六）術(shù)后造口及周圍皮膚評估患者術(shù)后返回病房，全麻清醒后生命體征平穩(wěn)：T37.2℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg。術(shù)后第1天，造口開始排氣排便，為稀水樣便，量較多。造口?？谱o士評估造口及周圍皮膚情況：造口位于左側(cè)腹直肌平臍水平，呈粉紅色，圓形，直徑約2.5-，高度約1.0-，黏膜光滑完整，無出血、壞死；造口周圍皮膚（以造口為中心，半徑5-范圍內(nèi)）可見輕度潮紅，皮膚溫度正常，患者主訴輕度瘙癢感，無疼痛。采用造口周圍皮膚評估工具（DET評分）進行評分：皮膚完整性（D）：0分（無破損）；侵蝕/紅斑（E）：1分（*局部輕度紅斑）；組織增生（T）：0分（無增生），總評分為1分，提示造口周圍皮膚輕度受損。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.皮膚完整性受損風險：與造口排泄物刺激、造口底盤粘貼不當、更換頻率不足等有關(guān)。2.焦慮：與對造口護理知識缺乏、擔心生活質(zhì)量受影響有關(guān)。3.知識缺乏：與缺乏造口護理相關(guān)知識（如造口袋更換方法、造口周圍皮膚護理技巧等）有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量風險，與術(shù)后禁食、腸道吸收功能障礙、糖尿病代謝異常有關(guān)。5.感染風險：與手術(shù)切口、造口黏膜破損有關(guān)。（二）護理目標1.短期目標（術(shù)后1-7天）：造口周圍皮膚潮紅消退，皮膚完整性保持良好，DET評分降至0分?；颊呓箲]情緒緩解，能主動與護士溝通造口護理相關(guān)問題?；颊呒凹覍僬莆赵炜诖鼡Q的基本方法，能配合護士完成造口護理操作?；颊哐强刂圃?.0-8.3mmol/L，營養(yǎng)狀況逐步改善，ALB升至35g/L以上。手術(shù)切口及造口無感染跡象，體溫維持在正常范圍。2.長期目標（術(shù)后8-30天，出院前）：造口周圍皮膚持續(xù)保持完整、健康，無紅腫、破損、感染等情況?；颊吣塥毩⑼瓿稍炜诖母鼡Q及造口周圍皮膚護理，掌握常見問題的處理方法?；颊呓箲]情緒明顯改善，能接受造口存在，對日后生活有信心?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定在52kg左右，血糖、血壓控制在目標范圍。患者及家屬掌握出院后造口護理的注意事項，能定期復查。（三）護理計劃1.造口周圍皮膚護理計劃：采用“清潔-保護-評估”循環(huán)護理模式，每日評估造口及周圍皮膚情況，根據(jù)皮膚狀態(tài)選擇合適的皮膚保護劑，及時更換造口袋，避免排泄物刺激。2.心理護理計劃：采用傾聽、解釋、示范、鼓勵相結(jié)合的方式，每日與患者溝通不少于30分鐘，介紹造口護理成功案例，邀請造口病友現(xiàn)身說法，幫助患者建立信心。3.健康宣教計劃：制定個性化的宣教方案，分階段進行造口護理知識培訓，包括造口袋類型選擇、更換步驟、皮膚護理、飲食指導、并發(fā)癥預防等內(nèi)容，采用理論講解與實操示范相結(jié)合的方式，每日進行效果評價。4.營養(yǎng)支持計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定糖尿病專用營養(yǎng)方案，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐步過渡到普通飲食，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及營養(yǎng)指標，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食及用藥方案。5.感染預防計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換造口護理用品，觀察手術(shù)切口及造口黏膜情況，監(jiān)測體溫及血常規(guī)變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染跡象。三、護理過程與干預措施（一）造口周圍皮膚護理干預1.術(shù)后第1-3天：患者造口排出稀水樣便，每日排便次數(shù)約8-10次，易導致造口周圍皮膚受刺激。護理措施如下：（1）清潔：每次排便后或造口袋滿1/3時，及時更換造口袋。更換前協(xié)助患者取平臥位，用溫水（38-40℃）浸濕無菌紗布，輕柔擦拭造口周圍皮膚，由內(nèi)向外螺旋式清潔，避免使用肥皂、酒精等刺激性清潔劑。清潔后用無菌紗布輕輕吸干皮膚水分，保持皮膚干燥。（2）保護：由于患者造口周圍皮膚已出現(xiàn)輕度潮紅，給予皮膚保護粉（主要成分為氧化鋅）均勻噴灑于潮紅區(qū)域，用指腹輕輕按摩30秒，促進粉末吸收，形成保護膜；再涂抹皮膚保護劑（水膠體敷料），裁剪成比造口底盤小0.5-的圓形，貼于造口周圍皮膚，然后粘貼造口袋。造口袋選擇一件式透明造口袋，便于觀察造口情況，底盤裁剪尺寸比造口直徑大0.3-，避免過緊壓迫造口或過松導致排泄物滲漏。（3）評估：每日上午10點、下午4點各評估一次造口及周圍皮膚，記錄造口顏色、高度、直徑及皮膚情況。術(shù)后第3天評估顯示：造口黏膜仍為粉紅色，無異常變化；周圍皮膚潮紅范圍縮小，瘙癢感減輕，DET評分降至0.5分。2.術(shù)后第4-7天：患者造口排便逐漸成形，每日排便次數(shù)減少至4-6次。護理措施調(diào)整如下：（1）清潔與保護：繼續(xù)采用溫水清潔皮膚，保持皮膚干燥。由于皮膚潮紅基本消退，減少皮膚保護粉的使用頻率，改為每日一次；皮膚保護劑更換為薄型水膠體敷料，每2天更換一次。造口袋更換頻率調(diào)整為每日2次（上午8點、晚上8點），如造口袋內(nèi)排泄物較多則隨時更換。（2）底盤調(diào)整：根據(jù)造口腫脹消退情況，及時調(diào)整造口底盤裁剪尺寸。術(shù)后第5天測量造口直徑為2.3-，將底盤裁剪尺寸調(diào)整為2.6-，確保底盤與造口之間有0.3-的間隙，既防止?jié)B漏又避免壓迫造口。（3）評估：術(shù)后第7天評估顯示：造口周圍皮膚完整、紅潤，無潮紅、破損，瘙癢感消失，DET評分降至0分，達到短期護理目標。3.術(shù)后第8-14天：患者造口排便規(guī)律，每日3-4次，為成形軟便。護理措施如下：（1）皮膚護理：改為每日更換造口袋一次（上午9點），如無特殊情況無需頻繁更換，以減少皮膚刺激。清潔皮膚后，涂抹薄薄一層皮膚保護劑，無需使用皮膚保護粉。（2）造口護理：指導患者進行造口自我護理，協(xié)助患者坐起，讓患者觀察造口護理全過程，講解每個步驟的要點。術(shù)后第10天，在護士指導下，患者嘗試自行清潔造口周圍皮膚，護士在旁給予指導和糾正。（3）評估：每日評估造口周圍皮膚均保持完整、健康，DET評分持續(xù)為0分。4.術(shù)后第15-30天：患者造口功能穩(wěn)定，排便規(guī)律，每日2-3次。護理重點轉(zhuǎn)為指導患者獨立完成造口護理：（1）實操訓練：每日安排30分鐘實操訓練，讓患者獨立完成造口袋更換全過程，包括清潔皮膚、裁剪底盤、粘貼造口袋等步驟，護士在旁觀察，及時指出操作中的問題并給予糾正。（2）問題處理指導：模擬造口周圍皮膚紅腫、滲漏等常見問題，讓患者說出處理方法，并進行實際操作演練，如皮膚紅腫時如何使用皮膚保護粉和保護劑，底盤滲漏時如何調(diào)整裁剪尺寸等。（3）評估：術(shù)后第30天，患者能獨立、熟練完成造口護理操作，造口周圍皮膚持續(xù)保持健康狀態(tài)。（二）心理護理干預1.術(shù)后第1-3天：患者情緒低落，不愿與人交流，拒絕觀看造口。護理措施：護士每日主動與患者溝通，采用傾聽式溝通技巧，讓患者表達內(nèi)心的擔憂和恐懼，對患者的情緒給予理解和認可。向患者講解造口的必要性和暫時性（術(shù)后3-6個月可考慮行造口回納術(shù)），展示造口護理的相關(guān)圖片和視頻，讓患者了解造口護理的簡單性。2.術(shù)后第4-7天：患者情緒略有好轉(zhuǎn)，愿意觀看護士進行造口護理，但仍不愿觸摸造口。護理措施：邀請同病房造口術(shù)后恢復良好的患者與該患者交流，分享造口護理的經(jīng)驗和感受，讓患者感受到造口并不會嚴重影響生活。護士在進行造口護理時，詳細講解操作步驟，讓患者了解造口的結(jié)構(gòu)和護理要點，逐漸消除患者對造口的恐懼。3.術(shù)后第8-14天：患者愿意觸摸造口，并嘗試協(xié)助護士進行造口護理。護理措施：給予患者積極的鼓勵和表揚，肯定患者的進步。與患者一起制定出院后的生活計劃，包括日?；顒?、社交活動等，讓患者對未來生活充滿信心。4.術(shù)后第15-30天：患者能主動與護士討論造口護理問題，情緒開朗，對生活充滿信心。護理措施：鼓勵患者參與造口病友互助小組，介紹患者加入當?shù)氐脑炜谥?，讓患者在出院后仍能獲得持續(xù)的心理支持和護理指導。（三）健康宣教干預1.造口護理知識培訓：（1）理論講解：采用PPT、宣傳手冊等方式，分4次進行理論培訓，內(nèi)容包括：造口的類型及特點、造口袋的種類及選擇方法、造口護理的重要性、常見并發(fā)癥及預防措施等。每次培訓后進行提問，確?；颊呒凹覍倮斫庀嚓P(guān)知識。（2）實操示范：護士進行造口袋更換實操示范，邊操作邊講解要點，如底盤裁剪的技巧、粘貼時如何排除空氣、造口袋的固定方法等。示范后讓患者及家屬進行模仿操作，護士在旁給予指導，直至患者及家屬能熟練掌握。2.飲食指導：（1）術(shù)后早期（術(shù)后1-7天）：給予流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免食用牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物；術(shù)后7-14天過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋等；術(shù)后14天以后逐漸過渡到普通飲食。（2）糖尿病飲食管理：指導患者控制總熱量攝入，每日碳水化合物占比50%-60%，蛋白質(zhì)占比15%-20%，脂肪占比20%-30%。避免食用高糖、高脂肪食物，多吃富含膳食纖維的食物，如蔬菜、水果（選擇低GI水果，如蘋果、梨等），但要避免食用過多粗纖維食物，以防引起造口梗阻。指導患者少食多餐，每日5-6餐，定時定量進食。（3）飲食觀察：指導患者記錄飲食日記，詳細記錄每日進食的食物種類、量及排便情況，觀察哪些食物會引起腹脹、腹瀉或便秘，以便及時調(diào)整飲食。3.活動指導：術(shù)后第1天指導患者床上翻身；術(shù)后第2天協(xié)助患者坐起；術(shù)后第3天鼓勵患者在床邊站立；術(shù)后第4天開始在病房內(nèi)緩慢行走，逐漸增加活動量。指導患者避免劇烈運動，如跑步、跳躍等，可選擇散步、太極拳等溫和的運動方式，活動時可使用造口腹帶，以保護造口。4.并發(fā)癥預防指導：向患者及家屬講解造口常見并發(fā)癥（如造口狹窄、造口脫垂、造口周圍皮膚炎等）的臨床表現(xiàn)和預防措施，指導患者定期測量造口直徑，如發(fā)現(xiàn)造口狹窄應(yīng)及時就醫(yī)；避免腹壓增高的因素，如劇烈咳嗽、便秘等，以防造口脫垂；保持造口周圍皮膚清潔干燥，避免排泄物刺激，預防皮膚炎。（四）營養(yǎng)支持干預1.術(shù)后第1-3天：患者禁食，給予靜脈營養(yǎng)支持，輸入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，同時給予胰島素控制血糖，將血糖維持在7.0-8.3mmol/L。每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。2.術(shù)后第4天：患者腸道功能開始恢復，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（糖尿病專用型），初始劑量為500mL/d，速度為20-30mL/h，逐漸增加劑量至1000-1500mL/d，速度調(diào)整為50-60mL/h。輸注過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉等不適，如有異常及時調(diào)整輸注速度或暫停輸注。3.術(shù)后第7天：患者開始進食流質(zhì)飲食，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的用量，至術(shù)后第14天完全過渡到口服飲食。期間每日監(jiān)測血常規(guī)、生化指標，術(shù)后第7天復查生化：GLU7.5mmol/L，ALB33g/L，K?3.9mmol/L，Na?136mmol/L；術(shù)后第14天復查生化：GLU7.2mmol/L，ALB36g/L，各項指標均在正常范圍。4.飲食調(diào)整：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和血糖情況，營養(yǎng)科定期調(diào)整飲食方案，指導患者合理搭配食物，保證營養(yǎng)均衡。術(shù)后第30天患者體重為53kg，較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況良好。（五）感染預防干預1.無菌操作：進行造口護理時，嚴格遵守無菌操作原則，戴手套、口罩，使用無菌護理用品，避免交叉感染。2.切口護理：每日更換手術(shù)切口敷料，觀察切口有無紅腫、滲液、滲血等情況。術(shù)后第5天切口換藥時發(fā)現(xiàn)切口有少量淡黃色滲液，及時取滲液進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性，給予加強換藥，每日2次，至術(shù)后第7天切口滲液消失，切口愈合良好。3.造口黏膜觀察：每日觀察造口黏膜顏色、有無出血、壞死等情況。術(shù)后第2天發(fā)現(xiàn)造口黏膜有少量滲血，給予*局部壓迫止血，30分鐘后出血停止，之后未再出現(xiàn)出血情況。4.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，術(shù)后第3天患者體溫升至37.8℃，復查血常規(guī)：WBC10.5×10?/L，N75%，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫（溫水擦浴），多飲水，次日體溫降至37.2℃，之后體溫持續(xù)維持在正常范圍。四、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院30天，出院時各項護理目標均已達成：1.造口周圍皮膚：持續(xù)保持完整、紅潤，無紅腫、破損、感染等情況，DET評分持續(xù)為0分。2.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒明顯改善，能接受造口存在，主動參與造口護理，對日后生活充滿信心。采用焦慮自評x（SAS）進行評價，入院時SAS評分65分（中度焦慮），出院時SAS評分35分（無焦慮）。3.知識掌握程度：患者及家屬能獨立完成造口袋更換及造口周圍皮膚護理，掌握造口護理的相關(guān)知識和常見問題處理方法，通過理論和實操考核，成績均為優(yōu)秀。4.營養(yǎng)狀況：患者體重53kg，較入院時增加1kg；生化檢查：GLU7.1mmol/L，ALB38g/L，各項營養(yǎng)指標均在正常范圍。5.感染預防：手術(shù)切口Ⅰ期愈合，造口及周圍皮膚無感染跡象，住院期間未發(fā)生感染并發(fā)癥。（二）護理過程中的亮點與成功經(jīng)驗1.個性化皮膚護理方案：根據(jù)患者造口周圍皮膚的變化及時調(diào)整護理措施，從術(shù)后早期的“清潔-保護粉-水膠體敷料-造口袋”多層保護，到后期的簡化護理，既保證了皮膚的完整性，又避免了過度護理導致的皮膚刺激。2.分階段心理護理：針對患者術(shù)后不同階段的心理狀態(tài)，采取不同的心理干預措施，從傾聽、解釋到示范、鼓勵，再到病友支持，逐步幫助患者消除焦慮、建立信心，取得了良好的心理護理效果。3.多學科協(xié)作護理：聯(lián)合營養(yǎng)科制定糖尿病專用營養(yǎng)方案，確?；颊咴诳刂蒲堑耐瑫r獲得足夠的營養(yǎng)支持；與造口治療師保持密切溝通，及時解決造口護理中遇到的問題，提高了護理質(zhì)量。4.全程化健康宣教：采用分階段、理論與實操相結(jié)合的健康宣教方式，讓患者及家屬逐步掌握造口護理知識和技能，同時通過飲食日記、實操訓練等方式鞏固宣教效果，為患者出院后的自我護理奠定了堅實的基礎(chǔ)。（三）護理過