2025AATS專家共識(shí)文件：二尖瓣環(huán)鈣化的外科治療精準(zhǔn)診療，優(yōu)化手術(shù)方案目錄第一章第二章第三章前言與背景診斷與評(píng)估外科治療適應(yīng)癥目錄第四章第五章第六章手術(shù)技術(shù)詳解術(shù)后管理與并發(fā)癥專家共識(shí)總結(jié)前言與背景1.疾病定義與概述二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）是一種以二尖瓣纖維環(huán)進(jìn)行性鈣鹽沉積為特征的退行性病變，病理表現(xiàn)為羥基磷灰石結(jié)晶在膠原基質(zhì)中的異常沉積，可導(dǎo)致瓣環(huán)僵硬和瓣葉活動(dòng)受限。病理學(xué)特征MAC主要累及后瓣環(huán)（占90%病例），嚴(yán)重時(shí)可形成"鈣化橋"改變左心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)，常合并二尖瓣關(guān)閉不全（48%）或狹窄（32%），約20%患者需干預(yù)治療。解剖學(xué)影響根據(jù)CT鈣化積分分為輕度（<100HU）、中度（100-400HU）和重度（>400HU）；外科分型則按鈣化范圍分為局灶型（<1/3環(huán)周）和彌漫型（≥1/3環(huán)周）。分型標(biāo)準(zhǔn)年齡相關(guān)性在65歲以上人群中患病率達(dá)8-15%，80歲以上激增至35-42%，女性發(fā)病率是男性的2.3倍，與骨質(zhì)疏松存在顯著正相關(guān)（OR=1.87，95%CI1.35-2.59）。危險(xiǎn)因素慢性腎臟?。╡GFR<60ml/min時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加3.1倍）、糖尿?。℉R=1.68）、高血壓（OR=2.15）是三大主要危險(xiǎn)因素，機(jī)械應(yīng)力假說認(rèn)為二尖瓣后環(huán)承受最大收縮期張力是其好發(fā)部位。合并癥譜42.7%合并主動(dòng)脈瓣鈣化，28.3%伴冠狀動(dòng)脈疾病，15.6%存在傳導(dǎo)系統(tǒng)異常需起搏器植入，這使得MAC患者STS評(píng)分平均較普通患者高3.2分。自然病程未經(jīng)治療的重度MAC患者5年生存率僅35-48%，主要死因?yàn)樾牧λソ撸?4%）、猝死（22%）和栓塞事件（14%）。01020304流行病學(xué)特征MAC導(dǎo)致傳統(tǒng)瓣膜縫合困難，術(shù)中瓣環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)達(dá)12-18%，體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)35-75分鐘，是二尖瓣手術(shù)中死亡率最高的亞組（院內(nèi)死亡率8.2%vs常規(guī)手術(shù)2.1%）?，F(xiàn)有指南對(duì)MAC處理缺乏明確推薦，外科醫(yī)生選擇策略差異大（44%傾向置換，36%選擇修復(fù)，20%采用雜交技術(shù)），亟需標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）在MAC患者中應(yīng)用時(shí)，瓣周漏發(fā)生率高達(dá)28-42%，新一代錨定技術(shù)如"鈣化軌道"系統(tǒng)有望將該值降至<15%。手術(shù)挑戰(zhàn)性治療決策困境技術(shù)革新需求臨床重要性診斷與評(píng)估2.影像學(xué)檢查方法超聲心動(dòng)圖：作為首選檢查手段，經(jīng)胸超聲（TTE）和經(jīng)食道超聲（TEE）可清晰顯示二尖瓣環(huán)鈣化（MAC）的范圍、厚度及對(duì)瓣葉功能的影響，三維超聲能進(jìn)一步評(píng)估鈣化灶的空間分布與瓣膜動(dòng)力學(xué)改變。心臟CT掃描：高分辨率CT可量化鈣化負(fù)荷（Agatston評(píng)分），明確鈣化灶與冠狀動(dòng)脈、左心室流出道的解剖關(guān)系，為手術(shù)規(guī)劃提供關(guān)鍵信息，尤其適用于經(jīng)導(dǎo)管介入治療的術(shù)前評(píng)估。心臟磁共振（CMR）：通過延遲強(qiáng)化序列可鑒別鈣化與纖維化組織，評(píng)估左心室功能及心肌存活狀態(tài)，對(duì)合并心肌病變的患者具有獨(dú)特診斷價(jià)值。需滿足二尖瓣環(huán)局灶性或環(huán)形鈣化厚度≥3mm，且累及瓣環(huán)周長(zhǎng)＞1/3，同時(shí)排除退行性瓣膜病導(dǎo)致的單純瓣葉鈣化。形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)需證實(shí)鈣化導(dǎo)致二尖瓣狹窄（平均跨瓣壓差≥5mmHg）或關(guān)閉不全（有效反流口面積≥0.2cm2），并伴有相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)改變。功能學(xué)標(biāo)準(zhǔn)采用Carpentier-MAC分級(jí)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)），根據(jù)鈣化侵犯深度（是否累及心室肌）和范圍（是否累及主動(dòng)脈瓣環(huán)）進(jìn)行嚴(yán)重程度分層。分級(jí)系統(tǒng)需與風(fēng)濕性二尖瓣病變、感染性心內(nèi)膜炎鈣化贅生物及轉(zhuǎn)移性鈣化相鑒別，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及多模態(tài)影像學(xué)特征綜合判斷。鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)確立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程整合STS評(píng)分和EuroSCOREII，額外增加MAC特異性指標(biāo)（如鈣化侵犯左心室后壁深度、是否合并主動(dòng)脈瓣鈣化）形成MAC-SCORE模型。外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分通過CT重建分析鈣化灶與冠狀動(dòng)脈回旋支的間距（需＞3mm）、瓣環(huán)可擴(kuò)張性及人工瓣膜錨定區(qū)質(zhì)量，預(yù)測(cè)瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)。介入可行性評(píng)估由心臟外科、介入cardiology、影像科組成團(tuán)隊(duì)，綜合評(píng)估患者解剖適宜性、合并癥及預(yù)期壽命，選擇修復(fù)/置換及手術(shù)/介入路徑。多學(xué)科決策外科治療適應(yīng)癥3.嚴(yán)重二尖瓣功能障礙對(duì)于合并重度二尖瓣反流或狹窄的MAC患者，當(dāng)鈣化導(dǎo)致瓣膜功能嚴(yán)重受損且藥物無法控制癥狀時(shí)，需考慮外科干預(yù)。共識(shí)推薦采用多模態(tài)影像評(píng)估瓣膜血流動(dòng)力學(xué)影響。當(dāng)MAC引起左心室功能下降（LVEF<50%）或肺動(dòng)脈高壓（>50mmHg）時(shí)，即使癥狀輕微也建議手術(shù)。需結(jié)合心臟超聲和右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合判斷?；颊呷舫霈F(xiàn)1年內(nèi)≥2次因MAC相關(guān)瓣膜病變住院的心衰急性發(fā)作，且排除其他誘因后，應(yīng)列入手術(shù)適應(yīng)癥范疇。需注意評(píng)估鈣化對(duì)瓣環(huán)結(jié)構(gòu)的破壞程度。心功能進(jìn)行性惡化反復(fù)心力衰竭發(fā)作適應(yīng)癥指南解剖學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)要求術(shù)前通過CT測(cè)量鈣化厚度>5mm、累及瓣環(huán)周徑>180°，且排除活動(dòng)性心內(nèi)膜炎。三維經(jīng)食道超聲需確認(rèn)鈣化未侵犯左心室后壁心肌全層。推薦使用STS評(píng)分結(jié)合MAC專用評(píng)估表（包括肝腎功能、肺彌散功能及胸壁鈣化程度），低危（STS<4%）和中危（4-8%）患者優(yōu)先手術(shù)。65-80歲患者手術(shù)獲益最大，需控制合并癥（糖尿病HbA1c<8%、COPDFEV1>50%預(yù)期值）。80歲以上需額外評(píng)估認(rèn)知功能和日常生活能力。明確NYHAIII-IV級(jí)或CCSIII-IV級(jí)心絞痛為強(qiáng)適應(yīng)癥。對(duì)于無癥狀患者，需滿足運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)血壓下降>20mmHg或氧攝取峰值<14ml/kg/min。外科風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系年齡與并發(fā)癥考量癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)患者選擇標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)禁忌癥包括左心室游離壁鈣化穿透（CT顯示鈣化與心外膜脂肪界限消失）、終末期腎?。╡GFR<15ml/min未透析）及預(yù)期生存期<1年的惡性腫瘤。這類患者推薦姑息治療。相對(duì)禁忌癥涵蓋嚴(yán)重右心衰竭（TAPSE<12mm）、肝硬化Child-PughB/C級(jí)及近期腦卒中（<3個(gè)月）。需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論個(gè)體化決策，可能考慮過渡性經(jīng)導(dǎo)管治療。技術(shù)不可行性當(dāng)鈣化侵犯范圍超過二尖瓣環(huán)270°或合并廣泛主動(dòng)脈瓣-二尖瓣聯(lián)合鈣化時(shí)，常規(guī)手術(shù)修復(fù)成功率極低。此類病例應(yīng)轉(zhuǎn)診至具有心臟移植資質(zhì)的中心評(píng)估。禁忌癥分析手術(shù)技術(shù)詳解4.正中胸骨切開術(shù)作為傳統(tǒng)開放手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)入路，提供充分暴露二尖瓣環(huán)及毗鄰結(jié)構(gòu)的視野，尤其適用于廣泛鈣化需復(fù)雜重建的病例，但創(chuàng)傷較大且術(shù)后恢復(fù)周期長(zhǎng)。右前外側(cè)微創(chuàng)切口通過第4肋間小切口結(jié)合胸腔鏡輔助，顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷并加速康復(fù)，適用于局限性鈣化且無嚴(yán)重胸廓畸形的患者，但要求術(shù)者具備高超的腔鏡操作技巧。經(jīng)心尖導(dǎo)管雜交入路在影像引導(dǎo)下經(jīng)左心室心尖建立通道，適用于高?；颊呋蚨问中g(shù)病例，可避免開胸但需嚴(yán)格篩選鈣化范圍未累及心尖區(qū)的患者。手術(shù)入路選擇第二季度第一季度第四季度第三季度鈣化斑塊清除人工瓣環(huán)成形瓣葉修復(fù)技術(shù)左心室流出道重建采用超聲骨刀或激光消融技術(shù)精確去除鈣化灶，需同步進(jìn)行術(shù)中經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)以避免房室溝穿孔，清除后需用牛心包片加固薄弱區(qū)域。選擇半剛性或全柔性人工瓣環(huán)，通過間斷褥式縫合固定于鈣化清除后的瓣環(huán)位置，縫合深度需達(dá)纖維-肌肉交界區(qū)以確保錨定強(qiáng)度。對(duì)于繼發(fā)性瓣葉脫垂，采用人工腱索植入聯(lián)合邊緣對(duì)合技術(shù)（Edge-to-Edge），必要時(shí)使用自體心包擴(kuò)大瓣葉面積。當(dāng)鈣化延伸至主動(dòng)脈瓣下區(qū)域時(shí)，需行改良Konno手術(shù)擴(kuò)大流出道，并用雙層心包補(bǔ)片覆蓋創(chuàng)面防止遲發(fā)性破裂。關(guān)鍵操作步驟技術(shù)難點(diǎn)應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)房室溝破損應(yīng)立即采用帶墊片水平褥式縫合修補(bǔ)，并輔以生物膠封閉，術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖以防傳導(dǎo)阻滯。房室溝穿孔處理在清除后瓣環(huán)鈣化時(shí)，需預(yù)先標(biāo)記冠狀動(dòng)脈回旋支走行區(qū)域，采用鈍性剝離聯(lián)合低溫鹽水沖洗降低熱損傷風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈回旋支保護(hù)對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管植入的瓣膜，術(shù)前通過CT評(píng)估鈣化分布設(shè)計(jì)錨定區(qū)，術(shù)中采用快速起搏降低左心室壓力確保瓣膜穩(wěn)定釋放。人工瓣膜栓塞預(yù)防術(shù)后管理與并發(fā)癥5.術(shù)后需持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓等指標(biāo)，評(píng)估心臟功能恢復(fù)情況，尤其關(guān)注左心室充盈壓變化以防低心排綜合征。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)術(shù)后48小時(shí)內(nèi)需完成經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）評(píng)估瓣膜功能，3個(gè)月后復(fù)查經(jīng)食道超聲（TEE）檢測(cè)瓣周漏或人工瓣膜功能障礙，必要時(shí)行心臟CT評(píng)估鈣化灶殘留情況。影像學(xué)隨訪機(jī)械瓣置換患者需維持INR2.5-3.5，生物瓣患者建議前3個(gè)月口服華法林（INR2.0-3.0），合并房顫者需終身抗凝，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能?？鼓芾硇g(shù)后72小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測(cè)血清肌酐及尿量，警惕對(duì)比劑腎病，對(duì)術(shù)前存在慢性腎病者需采用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）預(yù)案。腎功能監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)方案瓣周漏處理輕度瓣周漏（<10%反流）可保守觀察，中重度者需根據(jù)解剖位置選擇經(jīng)導(dǎo)管封堵（如Amplatzer裝置）或二次手術(shù)修補(bǔ)，合并溶血時(shí)需緊急干預(yù)。傳導(dǎo)阻滯管理新發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯超過7天需植入永久起搏器，對(duì)術(shù)中涉及主動(dòng)脈瓣-二尖瓣聯(lián)合區(qū)操作者應(yīng)延遲決策至術(shù)后2周。感染性心內(nèi)膜炎防治術(shù)后發(fā)熱患者需立即血培養(yǎng)+藥敏，經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素+慶大霉素，確診后根據(jù)病原學(xué)調(diào)整抗生素療程（至少6周），必要時(shí)行清創(chuàng)手術(shù)。010203常見并發(fā)癥處理活動(dòng)分級(jí)指導(dǎo)術(shù)后第1周限制活動(dòng)量（METs<3），4-6周逐步恢復(fù)至5METs，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重>5kg，經(jīng)導(dǎo)管介入治療患者可提前2周恢復(fù)日?；顒?dòng)。心理干預(yù)措施設(shè)立術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月心理評(píng)估節(jié)點(diǎn)，對(duì)存在焦慮/抑郁（HADS評(píng)分≥8分）者開展認(rèn)知行為療法，必要時(shí)聯(lián)合SSRI類藥物。長(zhǎng)期隨訪計(jì)劃建立包含心外科、心內(nèi)科、康復(fù)科的多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)，術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月評(píng)估心功能（NYHA分級(jí)+6分鐘步行試驗(yàn)），每年行冠脈CTA排除新發(fā)狹窄。營(yíng)養(yǎng)支持方案高蛋白飲食（1.5g/kg/d）促進(jìn)切口愈合，限制鈉鹽攝入（<3g/d）控制心衰風(fēng)險(xiǎn)，合并糖尿病者需采用低GI飲食并監(jiān)測(cè)餐后血糖。康復(fù)指導(dǎo)原則專家共識(shí)總結(jié)6.明確經(jīng)導(dǎo)管介入治療（TMVR）適用于高危手術(shù)患者，但需嚴(yán)格篩選二尖瓣解剖條件，建議在雜交手術(shù)室開展以應(yīng)對(duì)可能需中轉(zhuǎn)開胸的復(fù)雜情況。雜交手術(shù)定位共識(shí)強(qiáng)調(diào)需由心臟外科、影像科、麻醉科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)MAC患者進(jìn)行全面評(píng)估，重點(diǎn)分析鈣化范圍、瓣膜功能及合并癥，以制定個(gè)體化治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估推薦根據(jù)鈣化程度采用分層策略，輕度鈣化優(yōu)先考慮瓣膜修復(fù)術(shù)，中重度鈣化需行改良擴(kuò)大瓣環(huán)切除術(shù)或人工瓣膜置換術(shù)，并詳細(xì)規(guī)范了各術(shù)式的技術(shù)要點(diǎn)。手術(shù)技術(shù)選擇核心推薦聲明01全瓣環(huán)鈣化修復(fù)術(shù)（2B級(jí)證據(jù)）和機(jī)械瓣置換術(shù)（2C級(jí)證據(jù)）的長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)來源于10年隨訪研究，顯示5年免再干預(yù)率達(dá)82%和76%。I類推薦證據(jù)02經(jīng)心尖TMVR的30天死亡率（8.2%）基于國(guó)際多中心注冊(cè)研究（LEVELB-NR），但強(qiáng)調(diào)需排除左室流出道梗阻高風(fēng)險(xiǎn)患者（定義為L(zhǎng)VOT面積<1.8cm2）。IIa類推薦證據(jù)03單純瓣膜成形術(shù)在廣泛鈣化（>180°環(huán)周）患者中列為禁忌（LEVELC-LD），相關(guān)數(shù)據(jù)來源于5項(xiàng)回顧性研究的薈萃分析。III類推薦證據(jù)04終末期腎病患者的手術(shù)決策被單獨(dú)列出（IIb類），需結(jié)合術(shù)前CT評(píng)估鈣化活動(dòng)性，并建議術(shù)后強(qiáng)化抗凝管理（INR2.5-3.5）。特殊人群建議證據(jù)級(jí)別解讀未來研究方向重點(diǎn)提出開