整體護(hù)理病歷實(shí)習(xí)地點(diǎn)：湖北省人民醫(yī)院病歷記錄者：黃笛

一.護(hù)理病歷首頁一.一般資料姓名：何轉(zhuǎn)運(yùn)性別：男年齡：60民族：漢職業(yè)：公務(wù)員籍貫：湖北仙桃婚姻：已婚文化程度：入院時(shí)間：住院號(hào)：主治醫(yī)生：入院方式：醫(yī)療診斷：收集資料日期：二.主觀資料1.現(xiàn)時(shí)病情概況（1）主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛一周（2）現(xiàn)時(shí)健康狀況：患者一周前常感頭暈頭痛，疲乏無力，本院門診以”腦出血“收入院作進(jìn)一步治療。2.日常生活狀況（1）飲食與營養(yǎng)：普食，食欲正常，營養(yǎng)中等（2）休息與睡眠：臥床休息，睡眠形態(tài)正常（3）排泄：排尿正常，無便秘（4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人幫助（5）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)輕微受限，能起床，步態(tài)較穩(wěn)三.既往健康資料1.既往史（1)平素健康狀況：一般（2）傳染病史：否認(rèn)傳染病史（3）外傷史：否認(rèn)重大外傷史（4）手術(shù)史：（5）過敏史：否認(rèn)藥物，食物過敏史（6）其他疾病史：2.個(gè)人史（1）飲食與營養(yǎng)：營養(yǎng)狀況中等（2）休息和睡眠：較好（3）排泄習(xí)慣：正常（4）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：一般（5）嗜好：（6）藥物依賴：無藥物依賴3.家庭史：否認(rèn)家庭中有精神病，遺傳性，傳染病等病人4.用藥史：四.身體評(píng)估（一）生命體征T:P:R:BP:身高：體重：（二）一般狀況發(fā)育：正常面容：無痛苦面容體位：自主體位神志：清晰營養(yǎng)：中等表情：自然步態(tài)：較平穩(wěn)精神：疲乏（三）皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點(diǎn)，淤斑，淤點(diǎn)（四）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（五）頭部及其器官：頭部及五官無畸形，頭面未見浮腫（六）頸部：氣管居中，無甲狀腺腫大，無頸靜脈怒張，未聞及血管雜音（七）胸部：對(duì)稱，未見皮疹，無氣胸，胸骨無壓痛，呼吸平順，雙側(cè)胸部擴(kuò)張對(duì)稱，雙側(cè)語顫對(duì)稱（八）肺：雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音（九）心臟：心前區(qū)可見微隆起，心率較好，心律不齊，可聞及輕微病理性雜音（十）脈搏：稍快（十一）腹部：外形正常，平軟，無壓痛反跳痛及肌緊張，無包塊，叩診未濁音，未聞及異常雜音（十二）肛門、直腸：正常（十三）脊柱四肢：正常（十四）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)稍差，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常，各種生理反射存在。五輔助檢查六.心理社會(huì)評(píng)估（一）精神狀態(tài)：語言表達(dá)清晰，思維過程正常，情緒狀態(tài)良好，但患者自感疲乏無力（二）對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限（三）人際關(guān)系：良好，家庭關(guān)系和睦，與病友相處融洽（四）應(yīng)對(duì)能力：正常（五）角色問題：角色適應(yīng)良好（六）心理咨詢、治療史：無（七）價(jià)值觀、信仰：無宗教信仰（八）人格類型：主動(dòng)，獨(dú)立二.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷與依據(jù)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)1.有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈，平衡失調(diào)等有關(guān)病人無受傷1.指導(dǎo)病人合理休息與運(yùn)動(dòng)，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施2.進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉，以增加腦血液量3.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥住院期患者通過采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施無受傷發(fā)生2.軀體活動(dòng)障礙與昏迷或平衡能力降低有關(guān)病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感1.為病人做好基本護(hù)理2.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓，血管擴(kuò)張藥及腦代謝活化劑等治療3.做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)疾病住院期患者無壓瘡無肌肉萎縮發(fā)生，患者積極配合治療，病情得到有效控制3.吞咽障礙與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)患者無窒息，無嗆咳，無吸入性肺炎發(fā)生1.進(jìn)入高蛋白，高熱量，高維生素的軟質(zhì)或流質(zhì)飲食，少量多餐2.防止窒息，進(jìn)餐前注意休息，進(jìn)餐環(huán)境安靜病人正常進(jìn)食，營養(yǎng)均衡，無嗆咳，無窒息4.有失用綜合征的危險(xiǎn)患者無壓瘡，無肌肉肢體萎縮1.保持床面的平整清潔，患者肢體處于功能位2.昏迷病人給予關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.能下床病人可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)住院期間患者無失用綜合征的發(fā)生5.潛在并發(fā)癥腦疝病人無腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生能及時(shí)有效地得到控制1.評(píng)估有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐等先兆表現(xiàn)2.腦疝發(fā)生時(shí)注意保持呼吸道通暢，迅速輸氧，遵醫(yī)囑給予快速脫水，降顱壓藥物無腦疝的發(fā)生6.疼痛：頭痛有效控制病人頭痛發(fā)作1.做好心理護(hù)理2.做好疼痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛和降顱壓的藥物頭痛能迅速緩解7.恐懼與擔(dān)心再出血，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)消除及緩解病人焦慮恐懼的心理1.關(guān)心體貼病人，向病人做好各項(xiàng)操作治療的解釋工作2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的情感，與病人積極溝通病人情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極配合治療8.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的相關(guān)知識(shí)病人基本理解腦出血的相關(guān)知識(shí)1.向病人解釋腦出血的病因，臨床表現(xiàn)及相關(guān)的治療護(hù)理要點(diǎn)病人基本了解腦出血