腎內(nèi)科慢性腎衰竭血液透析護理要點匯報人：文小庫2025-11-08目錄CONTENTS1血液透析基礎知識2血管通路護理3透析操作護理4并發(fā)癥預防5營養(yǎng)與液體管理6患者教育與隨訪血液透析基礎知識01PART利用跨膜壓力梯度移除體內(nèi)多余水分，緩解容量負荷過重導致的心衰、水腫等癥狀。超濾脫水功能維持患者生命體征穩(wěn)定，延緩腎功能進一步惡化，改善生活質量并降低心血管并發(fā)癥風險。長期治療目標01020304通過透析器半透膜兩側的溶質濃度差和滲透壓差，清除血液中的尿素、肌酐等小分子毒素，糾正電解質紊亂和酸堿失衡。半透膜物質交換原理每次透析需達到干體重狀態(tài)，確保血鉀、血磷等指標控制在安全范圍內(nèi)。短期治療目標透析原理與治療目標絕對適應癥終末期腎病患者（eGFR<15ml/min）、嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、藥物難以控制的代謝性酸中毒（pH<7.2）或尿毒癥性腦病。相對適應癥急性腎損傷合并多器官衰竭、頑固性心力衰竭需超濾脫水、某些中毒性疾?。ㄈ缂状贾卸荆?。絕對禁忌癥嚴重低血壓或休克未糾正、顱內(nèi)出血急性期、無法建立血管通路且無替代方案（如腹膜透析）。相對禁忌癥活動性出血傾向、晚期惡性腫瘤預期生存期短、嚴重精神障礙無法配合治療。適應癥與禁忌癥透析頻率與時長標準常規(guī)透析方案每周3次，每次4小時，可保證尿素清除率（Kt/V）≥1.2，適用于絕大多數(shù)維持性透析患者。夜間長時透析每周6次、每次6-8小時的居家透析模式，更接近生理清除率，能顯著改善磷控制和血壓管理。個體化調(diào)整原則緊急透析參數(shù)殘余腎功能較好的患者可減少至每周2次；高代謝狀態(tài)（如感染期）需臨時增加頻次或延長單次透析時間。對于急性腎損傷或中毒患者，首次透析時長需縮短至2-3小時以避免失衡綜合征，后續(xù)根據(jù)生化指標調(diào)整。血管通路護理02PART動靜脈內(nèi)瘺維護要點每次透析前后需用無菌敷料覆蓋穿刺點，避免局部感染；保持內(nèi)瘺側肢體清潔干燥，禁止測量血壓或抽血等操作。日常清潔與保護指導患者每日進行握力球鍛煉以促進內(nèi)瘺成熟，定期通過觸診震顫和聽診血管雜音評估內(nèi)瘺通暢性。功能鍛煉與評估采用繩梯式或扣眼式穿刺法，避免同一部位反復穿刺導致血管瘤形成；穿刺后壓迫止血力度需適中，防止血栓形成。穿刺技術規(guī)范中心靜脈導管消毒規(guī)范無菌操作流程導管連接前需嚴格消毒導管口及周圍皮膚，使用含碘伏或氯己定的消毒液螺旋式消毒，范圍直徑不小于10cm。敷料更換頻率透析后采用肝素鈉或枸櫞酸鈉封管，注射時需正壓封管以避免血液反流堵塞導管。透明敷料每7天更換一次，紗布敷料每2天更換一次；若出現(xiàn)滲血、污染或松動需立即更換。封管液選擇與操作感染識別與處理定期超聲檢查評估血流速度，發(fā)現(xiàn)流速降低或震顫減弱時，可采用尿激酶溶栓或手術取栓。血栓預防與溶栓血管狹窄干預通過血管造影確診狹窄部位后，優(yōu)先選擇球囊擴張術或支架植入術恢復血流，避免內(nèi)瘺失功。密切觀察穿刺部位紅腫、滲液或發(fā)熱等癥狀，疑似感染時需立即留取分泌物培養(yǎng)并針對性使用抗生素。通路并發(fā)癥監(jiān)測透析操作護理03PART使用生理鹽水充分沖洗透析器及管路，排除氣泡并檢查密閉性，確保血流通暢無殘留消毒劑。預沖量需達到廠家規(guī)定標準，同時監(jiān)測跨膜壓變化。透析器預沖標準化操作根據(jù)患者干體重、殘余腎功能及并發(fā)癥情況，精確調(diào)節(jié)超濾率、血流量（200-400ml/min）及透析液溫度（35.5-36.5℃），避免低血壓或失衡綜合征。個性化參數(shù)設定定期檢測反滲水細菌內(nèi)毒素水平，調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣離子濃度，維持電解質平衡，防止透析相關骨病。水質與透析液成分監(jiān)測010203設備預沖與參數(shù)設置依據(jù)患者出血風險、血小板活性及APTT值，采用首劑負荷量+持續(xù)泵入法，高危出血患者可選用枸櫞酸局部抗凝或無肝素透析方案。肝素劑量個體化調(diào)整每30分鐘監(jiān)測管路凝血分級（0-4級），觀察透析器纖維束顏色及靜脈壓變化，及時追加抗凝劑或調(diào)整血流速?？鼓Ч麆討B(tài)評估透析結束后嚴格壓迫穿刺點，監(jiān)測牙齦、消化道等出血傾向，備好魚精蛋白等拮抗藥物應急使用。出血并發(fā)癥預防抗凝方案執(zhí)行管理生命體征動態(tài)監(jiān)測實時循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護每15分鐘記錄血壓、心率及血氧飽和度，采用階梯式超濾模式預防低血壓，出現(xiàn)收縮壓<90mmHg時立即暫停超濾并補液。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察關注患者意識狀態(tài)、肌痙攣及頭痛表現(xiàn)，警惕透析失衡綜合征，必要時降低血流量或縮短透析時間。體溫與代謝異常管理持續(xù)監(jiān)測中心體溫，識別寒戰(zhàn)、高熱等致熱原反應，及時處理高鉀血癥或酸中毒等代謝紊亂。并發(fā)癥預防04PART低血壓緊急處理流程立即降低超濾速率當患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈等低血壓癥狀時，需迅速調(diào)整透析機參數(shù)，減少或暫停超濾，避免血容量進一步下降。補充生理鹽水或高滲溶液快速輸注100-200ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液，以提升血容量和滲透壓，緩解低血壓癥狀。調(diào)整體位至頭低足高位協(xié)助患者采取仰臥位并抬高下肢，促進血液回流至心臟，改善腦部供血不足的情況。監(jiān)測生命體征與評估原因持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度，排查是否因干體重設置不當、心臟功能異?；蛩幬镆蛩貙е碌脱獕骸Ｍ肝鍪Ш饩C合征識別通過檢測血尿素氮、肌酐及電解質水平，評估溶質清除過快導致的滲透梯度異常。血液生化指標分析影像學輔助診斷高危人群篩查患者可能出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安甚至癲癇發(fā)作，提示腦水腫或滲透壓急劇變化引起的失衡綜合征。嚴重病例需進行頭顱CT或MRI檢查，排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，確認腦水腫的存在及程度。重點關注首次透析、高齡或合并基礎神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，此類人群更易發(fā)生失衡綜合征。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀觀察凝血事件應對措施抗凝方案個體化調(diào)整根據(jù)患者出血風險及凝血功能檢測結果（如APTT、PT），選擇低分子肝素或無肝素透析方案，減少體外循環(huán)凝血風險。02040301局部止血與全身干預穿刺點壓迫止血后使用止血敷料，若發(fā)生全身性出血傾向，需輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子補充治療。管路與濾器凝血監(jiān)測定期觀察透析器纖維顏色變深、靜脈壓升高等跡象，及時更換凝血嚴重的部件，避免血栓脫落導致栓塞?；颊呓逃c長期管理指導患者透析間期控制液體攝入量，避免高凝狀態(tài)，并定期評估血管通路通暢性。營養(yǎng)與液體管理05PART鈉攝入控制原則根據(jù)患者尿量、透析頻率及體重增長情況制定個性化液體攝入計劃，通常每日液體攝入量為前一日尿量加500毫升，避免過量飲水導致心力衰竭。液體攝入計算方法飲食替代方案推薦使用低鈉調(diào)味料如檸檬汁、香草等替代食鹽，并通過分餐制減少液體攝入的沖動，同時監(jiān)測患者口渴癥狀的改善情況。每日鈉攝入量嚴格控制在2-3克以內(nèi)，避免高鹽食品如腌制食品、加工肉類及調(diào)味品，以減輕水鈉潴留和高血壓風險。限鈉限水控制標準優(yōu)質蛋白攝入方案蛋白質選擇標準優(yōu)先選擇生物價高的動物蛋白如雞蛋清、瘦肉、魚類及乳制品，每日攝入量維持在1.2-1.4克/公斤體重，確保必需氨基酸的足量供給。植物蛋白搭配建議適量補充大豆蛋白等植物蛋白，但需控制總量以避免磷負荷過高，同時結合磷結合劑使用以降低血磷水平。營養(yǎng)狀態(tài)評估定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白及尿素氮等指標，動態(tài)調(diào)整蛋白質攝入方案，預防營養(yǎng)不良或代謝廢物蓄積。電解質平衡監(jiān)測血鉀管理策略嚴格限制高鉀食物如香蕉、土豆及深綠色蔬菜的攝入，每周監(jiān)測血鉀水平，透析中調(diào)整鉀離子清除速率以維持3.5-5.5mmol/L的安全范圍。個體化干預措施根據(jù)患者透析充分性及實驗室結果，制定電解質補充或清除方案，如調(diào)整透析液成分或使用藥物調(diào)節(jié)鈣、鎂等電解質平衡。血磷與鈣磷乘積控制采用低磷飲食結合磷結合劑治療，目標血磷水平低于1.78mmol/L，同時監(jiān)測鈣磷乘積以預防異位鈣化?；颊呓逃c隨訪06PART水分與飲食控制生命體征監(jiān)測嚴格限制每日水分攝入量，避免高鉀、高磷食物，制定個性化低鹽低蛋白飲食方案，預防液體負荷過重及電解質紊亂。教會患者及家屬測量血壓、脈搏及體重，記錄每日波動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)療團隊調(diào)整治療方案。透析通路護理并發(fā)癥識別保持動靜脈內(nèi)瘺或導管部位清潔干燥，每日檢查有無紅腫、滲血或感染跡象，避免壓迫或提重物，確保血流通暢。培訓患者識別肌肉痙攣、頭暈、心悸等低血壓或高鉀血癥癥狀，掌握緊急處理措施并立即就醫(yī)。居家自我管理要點藥物依從性督導用藥規(guī)范指導詳細說明磷結合劑、降壓藥、促紅細胞生成素等藥物的服用時間、劑量及相互作用，強調(diào)不可擅自停藥或調(diào)整劑量。藥物副作用管理告知患者常見不良反應如低血壓、胃腸道不適的應對方法，定期復查血藥濃度以評估療效與毒性。用藥提醒系統(tǒng)建議使用分藥盒、手機鬧鐘或家屬監(jiān)督等方式強化服藥記憶，建立用藥日記以提高長期依從性。定期藥物評估通過隨訪核查患者剩余藥量，結合實驗室結果調(diào)整用藥方案，避免藥物蓄積或不足。定期評估復診機制