空氣壓力波

與

動靜脈血栓

1問題1.動靜脈血栓產(chǎn)生的原因。2.動靜脈血栓的易脫落性。3.空氣壓力波治療原理。4.空氣壓力波對血栓的治療范圍。2血栓定義

活體的心臟或血管腔內(nèi)，血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質(zhì)塊的過程，稱為血栓形成，這個過程中形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。3血栓的定義血栓是由不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成的無結(jié)構(gòu)團(tuán)塊心、血管內(nèi)膜受損血流狀態(tài)的改變(速度、方向)血液凝固性增高血栓形成條件4血栓形成的條件和機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞正常機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶（tPA）正常血流狀態(tài)損傷啟動內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶（PAIs）血栓形成5血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進(jìn)入邊流2凝血因子局部堆積、活化3產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運走3流入局部局部血液的凝血物在局部滯留4促內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加WBC粘附血栓形成血栓形成的條件和機(jī)制6血液凝固性增高手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩前后DIC抗磷脂抗體綜合征遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏血栓形成的條件和機(jī)制7問題一：血栓一無是處嗎？血栓對機(jī)體的影響：（一）有利方面：1.止血作用2.預(yù)防出血：胃潰瘍、結(jié)核空洞時病變周圍血管血栓形成，避免病灶內(nèi)大出血的可能。3.防止炎癥擴(kuò)散大家應(yīng)該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流10（二）不利方面：1.阻塞血管：（1）動脈：①不完全阻塞：缺血→萎縮

②完全阻塞：缺血性壞死腦動脈→腦梗死；冠狀動脈→心肌梗死（2）靜脈：若側(cè)枝循環(huán)未建立，血栓形成易導(dǎo)致壞死如：腸系膜靜脈血栓→腸出血性梗死肢體淺表靜脈血栓形成：無明顯癥狀（側(cè)支循環(huán)豐富）。2.栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性膿腫3.心瓣膜變形：心瓣膜血栓機(jī)化→

例：風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。4.微循環(huán)的廣泛性微血栓形成（DIC）

↓

廣泛出血、休克。粘連→瓣膜口狹窄纖維組織增生→疤痕收縮→瓣膜關(guān)閉不全臨床上血栓形成多見于:心血管內(nèi)膜炎癥：風(fēng)濕性、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜上。動脈粥樣硬化斑塊或其潰瘍處。反復(fù)穿刺的血管。血栓的結(jié)局結(jié)局1、溶解和吸收：小的血栓可被完全溶解和吸收；大的血栓可被溶解而軟化，易受到血流沖擊脫落形成栓子。2、機(jī)化與再通：血栓形成后，從血管向血栓內(nèi)長入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞，形成肉芽組織并逐漸取代血栓，這一過程為血栓機(jī)化。3、鈣化：既未被溶解吸收，又未被完成機(jī)化時，可發(fā)生鈣鹽沉積。經(jīng)脈中的血栓鈣化后稱為靜脈石。血栓形成機(jī)制不同血栓成分不同白色血栓紅色血栓混合血栓透明血栓血栓的分類分類15血栓的分類的分類白色血栓發(fā)生于血流速度較快的部位（如動脈、心室）或血栓形成時血流較快的時期〔如靜脈混合性血栓的起始部，即延續(xù)性血栓的頭部〕紅色血栓

發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后，見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔，局部血流停止后，往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部16動脈血栓以白血栓為主靜脈血栓以紅血栓為主血栓的分類

呈灰白色，表面粗糙有波紋質(zhì)硬，與血管壁連接緊密

主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小

板小梁構(gòu)成，表面有許多中性粒

細(xì)胞粘附白血栓呈暗紅色，新鮮血栓濕潤有彈性，陳舊血栓干燥，易碎，失去彈性

纖維網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常

血液分布的血細(xì)胞紅血栓鏡下肉眼17血栓的分類混合血栓靜脈延續(xù)性血栓的主要部分（體部），呈紅色與白色條紋層層相間，在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動時，在左心房可形成球形血栓是混合性血栓透明血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi)，只能在顯微鏡下見到，故又稱微血栓，主要由纖維素構(gòu)成，見于彌散性血管內(nèi)凝血18血栓形態(tài)/類型血栓的形態(tài)

動脈（高流速）動脈血栓形成機(jī)制形成機(jī)制動脈管腔窄,壓力高,血液流速快,剪切力高,血小板容易聚集,故易形成血小板血栓動脈系統(tǒng)凝血瀑布的啟動以管壁損傷釋放組織因子為主要原因，激活外源性凝血系統(tǒng)主要是由血小板和少量纖維蛋白組成（白血栓）20動脈血栓形成過程血管內(nèi)膜粗糙，血小板沉積

形成小丘，隨之出現(xiàn)渦流血小板繼續(xù)沉積形成小梁小梁周圍有白細(xì)胞附著（白色血栓—血栓頭）小梁間形成纖維蛋白網(wǎng)網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞（混合血栓—血栓體）血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固（紅色血栓—血栓尾）21慢性肢體缺血或穩(wěn)定性冠心病只推薦抗血小板治療，不推薦使用抗凝藥物急性動脈血栓形成或栓塞時可以溶栓或抗凝急性動脈血栓或栓塞后會出現(xiàn)繼發(fā)血栓(紅血栓)，因此抗凝是預(yù)防纖維蛋白沉積的輔助治療動脈血栓治療栓治療22動脈血栓治療急性肢體缺血的患者（存在血栓形成）普通肝素抗凝治療長期服用華法林預(yù)防慢性肢體缺血、慢性穩(wěn)定性冠心病患者（無血栓形成）只選用抗血小板治療房顫患者(預(yù)防腦卒中)首選華法林

缺血性腦卒中患者目前不推薦肝素治療動脈血栓的預(yù)防的預(yù)防二級預(yù)防目的預(yù)防動脈粥樣硬化病變的形成穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊不發(fā)生破裂使用有效抗栓藥物，防止在斑塊破裂后形成血栓堵塞血管一級預(yù)防目的控制導(dǎo)致動脈粥樣硬化的危險因素

藥物預(yù)防方法服用有效抗血栓藥物，如阿司匹林等24靜脈血栓形成機(jī)制脈血栓形成機(jī)制

靜脈（低流速）靜脈管腔大，壓力低，血液流速慢，剪切應(yīng)力小，血小板不易聚集易于接觸激活，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成的血栓血小板成分相對少主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成-紅血栓為主25靜脈血栓的形成過程26靜脈血栓的治療栓的治療靜脈血栓主要由纖維蛋白與紅細(xì)胞組成，首選抗凝治療抗凝治療藥物

普通肝素低分子肝素華法林新型抗凝藥物抑制體內(nèi)凝血過程中的一些環(huán)節(jié)，使凝血時間延長，阻止血栓形成；對已形成的血栓只起到阻止滋長、蔓延和可預(yù)防肺栓塞及血栓再發(fā)的作用不能溶解和清除靜脈瓣膜上的血栓物質(zhì)，故不能預(yù)防PTS通過激活纖溶酶原，使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶，起到溶解血栓的作用應(yīng)用時最好是靜脈尚未被血栓完全堵塞，使藥液能與血栓完全接觸，達(dá)到消融目的病程中如有側(cè)支循環(huán)建立，療效則明顯降低UFHLMWH華法林尿激酶鏈激酶rt-PA一般治療抗凝治療溶栓治療祛聚DVT的治療抬高患肢、急性期臥床，嚴(yán)禁患肢按摩問題二：深靜脈血栓急性期是發(fā)病多長時間？DVT的臨床分期

急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第8天～30天（1個月）；慢性期：發(fā)病30天以后；早期，包括急性期和亞急性期。

動脈

主要為PLT和纖維蛋白

斑塊破裂、PLT激活和高

凝狀態(tài)位置組成原因

靜脈主要為RBC和纖維蛋白淤血、高凝狀態(tài)和血管損傷

血脂異常、糖尿病、

高血壓、吸煙危險因素手術(shù)、創(chuàng)傷、長時間制動、癌癥、妊娠

ACS、卒中、周圍動脈疾病臨床表現(xiàn)肺栓塞、深靜脈血栓形成

抗血小板、抗凝藥物藥物治療抗凝藥物動脈血栓靜脈血栓動脈血栓和靜脈血栓的比較靜脈血栓的比較31問題三：下面說法是否正確：在來康復(fù)科治療的患者中因動脈血栓引起疾病多在康復(fù)科治療的患者中需預(yù)防靜脈血栓的患者多32問題四：上肢易發(fā)生靜脈血栓還是下肢易發(fā)生靜脈血栓？33

下肢靜脈路徑長，血流緩慢且靜脈瓣數(shù)量多，故較上肢更易發(fā)生靜脈血栓。34問題五：右下肢易發(fā)生靜脈血栓還是左下肢易發(fā)生靜脈血栓？35

左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動脈，當(dāng)髂靜脈受到上述解剖結(jié)構(gòu)的前后壓迫，靜脈壁反復(fù)受到壓迫刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。繼此，血液回流障礙，久之導(dǎo)致左下肢靜脈瓣膜功能不全、淺靜脈曲張、甚至深靜脈血栓形成。

發(fā)病率：左下肢為50%，右下肢和雙下肢為50%。36病因病理靜脈血流滯緩（是造成下肢深靜脈血栓形成的重要原因，常見于肢體制動或長期臥床的病人）

靜脈壁損傷

血液高凝狀態(tài)

任何一個單一因素往往都不足以致病，常常是兩個或三個因素綜合作用造成深靜脈血栓形成。37血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。38

根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型不同而有不同臨床表現(xiàn)。中央型周圍型混合型39下肢深靜脈血栓的類型

下肢深靜脈血栓形成，可發(fā)生在下肢深靜脈任何部位。

①周圍型：小腿肌肉靜脈叢血栓形成，是手術(shù)后深靜脈血栓形成的好發(fā)部位。②中央型：髂-股靜脈血栓形成，左側(cè)肢體多見。③混合型：無論髂-股靜脈血栓形成逆行擴(kuò)散，還是小腿肌肉靜脈叢血栓形成順行擴(kuò)展，只要累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)，均為混合型，是臨床最常見類型。40（1）周圍型（2）中央型（3）混合型41血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈42DVT的不同表現(xiàn)43DVT的臨床可能性評估---Wells評分

臨床特征分值腫瘤1癱瘓、或近期下肢石膏固定1近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)1沿深靜脈走行的局部壓痛1整個下肢的水腫1與鍵側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm1處測量）既往有DVT病史1凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）1有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）1其他診斷（可能性大于或等于DVT）-2臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。44Homan征陽性Homans征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。45國內(nèi)VTE診療的實際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)八成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防46內(nèi)科住院患者預(yù)防治療國內(nèi)專家建議40歲以上因急性內(nèi)科疾病住院患者，和臥床≥3天，同時合并下列病癥或危險因素之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭、急性感染性疾病（重癥感染或感染中毒癥）、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖（體重指數(shù)>30kg/m2）及高齡（≥75歲）47分級預(yù)防措施低?；颊邇?nèi)科：無活動障礙,住院時間短外科：手術(shù)時間<30min,無其他危險因素可以活動推薦的預(yù)防措施無特殊預(yù)防早期活動48分級預(yù)防措施中危患者內(nèi)科：臥床/病重外科：大型普外手術(shù)、泌尿及婦科手術(shù)推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法:LDHLMWHIPC預(yù)防開始時間：越早越好預(yù)防持續(xù)時間：出院(而不是“可以活動”)49分級預(yù)防措施高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者

推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法：LMWH、fondaparinux、口服華法林(INR2-3)預(yù)防開始時間：術(shù)后預(yù)防持續(xù)時間：>10天(2-4周)預(yù)防效果：fondaparinux>LMWH>口服華法林

50DVT預(yù)防的方法基本預(yù)防措施藥物預(yù)防物理預(yù)防51基本預(yù)防措施手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用臥床時抬高患肢多做深呼吸及咳嗽動作盡早下床活動鼓勵患者多做踝關(guān)節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動或被動運動術(shù)中或術(shù)后補液，避免脫水而增加血液黏稠52藥物預(yù)防措施小劑量肝素低分子肝素華法林右旋糖酐有出血風(fēng)險患者應(yīng)權(quán)衡降低VTE的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系53物理預(yù)防足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置(IPC，IntermittentPneumaticCompression)54

IPC，又稱空氣波壓力儀，主要通過對多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對肢體和組織的循環(huán)壓力，對肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動及改善微循環(huán)，加速肢體組織液回流，是公認(rèn)的活血化瘀治療方法，能夠顯著促進(jìn)靜脈回流、加強(qiáng)動脈灌注，起到消除水腫、血液抗凝的作用，同時有助于改善肢端缺血、提高氧合度。55空氣波壓力治療儀治療原理：

1、空氣波壓力治療儀主要通過對多腔氣囊有順序的反復(fù)充放氣，形成了對肢體和組織的循環(huán)壓力，對肢體的遠(yuǎn)端到肢體的近端進(jìn)行均勻有序的擠壓，促進(jìn)血液和淋巴的流動及改善微循環(huán)的作用，加速肢體組織液回流，有助于預(yù)防血栓的形成、預(yù)防肢體水腫,能夠直接或間接治療與血液淋巴循環(huán)相關(guān)的諸多疾病。2、通過被動均勻的按摩作用，隨著血液循環(huán)的加速?？梢约铀傺褐写x廢棄物，炎癥因子、致痛因子的吸收?？梢苑乐辜∪馕s，防止肌肉纖維化，加強(qiáng)肢體的含氧量，有助于解決因血液循環(huán)障礙引起的疾?。ㄈ绻枪深^環(huán)死等）。臨床作用預(yù)防DVT用于手術(shù)期病人大外傷的病人臥床制動超過兩天的病人放化療的病人水腫病人，淋巴水腫治療腿部潰瘍，下肢靜脈回流不暢，血液循環(huán)不好，明顯提高藥效改善肝、腎代謝功能，改善腦、心肌缺血、缺氧狀況動脈性缺血病人，間歇性跛行、末梢神經(jīng)炎外傷和手術(shù)后疼痛的聯(lián)合管理，改善局部循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合髖部套筒能促進(jìn)臥床病人的腸胃蠕動，預(yù)防局部褥瘡的發(fā)生，預(yù)防痔瘡的發(fā)生