2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)健康管理方案演講人01.02.03.04.05.目錄篩查評(píng)估：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早分層生活方式干預(yù)：體重管理的基石藥物治療：兼顧降糖與減重的雙重目標(biāo)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治：降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)教育與支持：提升自我管理能力2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)健康管理方案引言：2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)管理背景與必要性作為基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者，我在社區(qū)健康管理一線深耕十余年，深刻體會(huì)到2型糖尿?。═2DM）與肥胖這對(duì)“代謝孿生兄弟”對(duì)居民健康的嚴(yán)重威脅。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)12.8%，其中2型糖尿病占比超過90%；而成人超重率為34.3%，肥胖率為16.4%。更值得關(guān)注的是，約50%-80%的2型糖尿病患者合并超重或肥胖，兩者互為因果、相互加重——肥胖通過胰島素抵抗、β細(xì)胞功能障礙促進(jìn)糖尿病發(fā)生，高血糖狀態(tài)又進(jìn)一步加劇代謝紊亂，形成惡性循環(huán)。此類患者不僅血糖控制難度大，更面臨心腦血管疾病、糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。當(dāng)前，我國(guó)糖尿病管理存在“三高三低”困境：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、醫(yī)療費(fèi)用高，而知曉率低、治療率低、控制率低。醫(yī)院門診管理模式難以覆蓋長(zhǎng)期、連續(xù)的健康需求，而社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，具備貼近居民、服務(wù)便捷、成本可控的優(yōu)勢(shì)，引言：2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)管理背景與必要性成為破解這一困境的關(guān)鍵突破口。國(guó)家《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南（2022版）》均明確提出，要構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化管理模式，強(qiáng)化糖尿病高危人群篩查與患者全程健康管理。因此，針對(duì)2型糖尿病合并肥胖患者，制定科學(xué)、系統(tǒng)、可及的社區(qū)健康管理方案，不僅是控制疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥的必然要求，更是提升居民健康素養(yǎng)、實(shí)現(xiàn)健康公平的重要舉措。2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)健康管理核心內(nèi)容社區(qū)健康管理需以“患者為中心”，整合篩查評(píng)估、干預(yù)管理、監(jiān)測(cè)隨訪、教育支持等多維度服務(wù)，構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)”全流程閉環(huán)。結(jié)合臨床實(shí)踐與指南要求，核心內(nèi)容可概括為“一個(gè)中心、五大支柱”管理模式。2型糖尿病合并肥胖的社區(qū)健康管理核心內(nèi)容一個(gè)中心：以患者為中心的個(gè)體化健康管理2型糖尿病合并肥胖患者的代謝狀態(tài)、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、生活方式存在顯著個(gè)體差異，社區(qū)管理必須摒棄“一刀切”思維，堅(jiān)持個(gè)體化原則。通過全面評(píng)估患者病情、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景，制定“一人一策”的健康管理計(jì)劃。例如，對(duì)于新診斷的年輕肥胖糖尿病患者，可能以強(qiáng)化生活方式干預(yù)為主；而對(duì)于合并多種并發(fā)癥的老年患者，則需平衡血糖控制、體重管理與藥物安全性。個(gè)體化的核心在于尊重患者的自主權(quán)，通過共同決策（shareddecision-making）提升治療依從性——我曾遇到一位58歲女性患者，因擔(dān)心藥物“傷腎”拒絕使用二甲雙胍，經(jīng)耐心解釋其腎臟保護(hù)作用及個(gè)體化用藥方案后，最終主動(dòng)配合治療，3個(gè)月后血糖達(dá)標(biāo)并減重5kg。01篩查評(píng)估：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早分層篩查評(píng)估：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早分層篩查是社區(qū)管理的首要環(huán)節(jié)，需建立“高危人群-糖尿病前期-糖尿病患者”三級(jí)篩查網(wǎng)絡(luò)。-高危人群篩查：針對(duì)社區(qū)35歲以上居民，每年免費(fèi)檢測(cè)空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c），同時(shí)評(píng)估肥胖相關(guān)指標(biāo)（BMI、腰圍、體脂率）。高危人群包括：超重/肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm）、糖尿病家族史、高血壓/血脂異常、妊娠期糖尿病史、缺乏運(yùn)動(dòng)者等。對(duì)FPG6.1-<7.0mmol/L或HbA1c5.7%-<6.5%者，行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）明確糖尿病前期。篩查評(píng)估：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早分層-糖尿病患者評(píng)估：對(duì)確診患者，需全面評(píng)估代謝狀態(tài)：①血糖指標(biāo)（FPG、餐后2h血糖、HbA1c）；②肥胖類型（中心性肥胖更需關(guān)注）；③并發(fā)癥篩查（尿微量白蛋白/肌酐比、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)）；④合并癥（高血壓、血脂異常、脂肪肝）；⑤生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、睡眠）；⑥心理狀態(tài)（采用PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦慮量表評(píng)估）。通過評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層（低危、中危、高危），制定干預(yù)強(qiáng)度——例如，合并微量白蛋白尿或HbA1c≥9%者，需立即啟動(dòng)藥物治療并加強(qiáng)隨訪。02生活方式干預(yù)：體重管理的基石生活方式干預(yù)：體重管理的基石生活方式干預(yù)是2型糖尿病合并肥胖管理的“核心基石”，研究顯示，體重減輕5%-10%可顯著改善胰島素抵抗，降低HbA1c1%-2%，部分患者甚至可實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解。社區(qū)需聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師提供專業(yè)化指導(dǎo)。-醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）：-總熱量控制：根據(jù)理想體重（IBW=身高cm-105）和活動(dòng)量計(jì)算每日所需熱量，肥胖者每日減少500-750kcal，目標(biāo)為6個(gè)月內(nèi)減重5%-10%。例如，一名身高165cm、體重75kg的輕體力勞動(dòng)女性，IBW=60kg，每日熱量攝入可控制在1200-1500kcal。生活方式干預(yù)：體重管理的基石-營(yíng)養(yǎng)素分配：碳水化合物供能比45%-60%，以低升糖指數(shù)（GI）主食為主（如全谷物、雜豆），嚴(yán)格控制精制糖（如含糖飲料、糕點(diǎn)）；蛋白質(zhì)供能比15%-20%，優(yōu)選優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、禽、蛋、奶、大豆制品）；脂肪供能比20%-30%，飽和脂肪<7%，增加不飽和脂肪（如橄欖油、堅(jiān)果）攝入。-個(gè)體化膳食方案：結(jié)合飲食習(xí)慣制定，例如針對(duì)南方居民，可設(shè)計(jì)“雜糧飯+清蒸魚+涼拌菜”套餐；針對(duì)北方居民，推薦“雜豆粥+雞胸肉+炒時(shí)蔬”。同時(shí)需關(guān)注飲食行為管理，如定時(shí)定量、細(xì)嚼慢咽、避免進(jìn)食過快等。-運(yùn)動(dòng)干預(yù)：生活方式干預(yù)：體重管理的基石-類型選擇：采用“有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻運(yùn)動(dòng)”聯(lián)合模式。有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、游泳、騎自行車）每周≥150分鐘，分3-5次進(jìn)行，每次30-50分鐘，中等強(qiáng)度（心率=220-年齡×50%-70%）；抗阻運(yùn)動(dòng)（如彈力帶、啞鈴、俯臥撐）每周2-3次，每次20-30分鐘，針對(duì)主要肌群（胸、背、腹、四肢）。-注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)合并高血壓、冠心病者需控制血壓<160/100mmHg后再開始；避免空腹運(yùn)動(dòng)，預(yù)防低血糖；穿著舒適鞋襪，注意足部保護(hù)；運(yùn)動(dòng)中如出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈等癥狀，立即停止并就醫(yī)。-社區(qū)支持：組建“糖尿病運(yùn)動(dòng)小組”，由社區(qū)醫(yī)生帶領(lǐng)每周開展3次集體運(yùn)動(dòng)（如廣場(chǎng)舞、健步走），既增強(qiáng)趣味性，又能提升依從性。-行為與心理干預(yù)：生活方式干預(yù)：體重管理的基石-行為矯正：采用認(rèn)知行為療法（CBT），幫助患者識(shí)別不良行為（如晚餐后吃零食、久坐不動(dòng)），并制定替代方案（如餐后散步15分鐘、站立辦公）。記錄飲食運(yùn)動(dòng)日記，通過手機(jī)APP上傳數(shù)據(jù)，醫(yī)生定期反饋點(diǎn)評(píng)。-心理支持：約30%的糖尿病合并肥胖患者存在焦慮或抑郁，需早期篩查并干預(yù)。對(duì)輕度者，通過傾聽、共情給予情感支持；中重度者，轉(zhuǎn)診至心理科或由社區(qū)心理咨詢師提供認(rèn)知行為治療，必要時(shí)聯(lián)合藥物治療（如SSRI類抗抑郁藥）。03藥物治療：兼顧降糖與減重的雙重目標(biāo)藥物治療：兼顧降糖與減重的雙重目標(biāo)生活方式干預(yù)3個(gè)月血糖仍未達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7%）或初始HbA1c≥9%時(shí)，需啟動(dòng)藥物治療。社區(qū)醫(yī)生需掌握各類降糖藥物對(duì)體重的影響，優(yōu)先選擇兼具降糖、減重、心血管保護(hù)作用的藥物。-一線藥物：-二甲雙胍：作為2型糖尿病基礎(chǔ)用藥，可減少肝糖輸出，改善胰島素抵抗，對(duì)體重影響中性或輕微減輕（0.5-2kg），適用于大多數(shù)患者，尤其適用于肥胖合并高胰島素血癥者。常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，從小劑量（500mg/d）開始，逐漸加量至1500-2000mg/d，餐中服用可減輕不適。藥物治療：兼顧降糖與減重的雙重目標(biāo)-GLP-1受體激動(dòng)劑：如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽，通過促進(jìn)葡萄糖依賴性胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延緩胃排空等機(jī)制降糖，同時(shí)顯著減輕體重（5-15%），心血管獲益明確。司美格魯肽注射液（每周1次）因依從性高，更適合社區(qū)長(zhǎng)期管理。使用中需監(jiān)測(cè)甲狀腺髓樣癌病史（禁忌）、胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)（如出現(xiàn)劇烈腹痛需停藥）。-聯(lián)合用藥：?jiǎn)嗡幹委?個(gè)月不達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合不同機(jī)制藥物：如二甲雙胍+SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈），后者通過抑制腎小管葡萄糖重吸收降糖，同時(shí)促進(jìn)尿鈉排泄、減輕體重（2-5kg），對(duì)合并心力衰竭、慢性腎病患者獲益顯著。-減重藥物：對(duì)于BMI≥27kg/m2且合并至少一項(xiàng)體重相關(guān)合并癥（如高血壓、高血脂）者，可考慮聯(lián)合減重藥物，如奧利司他（脂肪酶抑制劑，減少30%膳食脂肪吸收），但需注意脂溶性維生素缺乏；GLP-1受體激動(dòng)劑本身兼具減重作用，無(wú)需聯(lián)用其他減重藥。藥物治療：兼顧降糖與減重的雙重目標(biāo)-胰島素使用：僅在其他藥物無(wú)法控制血糖時(shí)使用，優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素（如甘精胰島素、地特胰島素），聯(lián)合口服藥以減少胰島素用量導(dǎo)致的體重增加。04并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治：降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治：降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥是2型糖尿病患者致殘致死的主要原因，社區(qū)需建立規(guī)范化的監(jiān)測(cè)體系，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。-慢性并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：-糖尿病腎?。好磕隀z測(cè)尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），UACR30-300mg/g為早期糖尿病腎病，需嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<7%）、血壓（<130/80mmHg），首選ACEI/ARB類藥物。-糖尿病視網(wǎng)膜病變：每年進(jìn)行眼底檢查（或免散瞳眼底照相），輕度非增殖期病變需加強(qiáng)血糖血壓控制；中重度病變及時(shí)轉(zhuǎn)診眼科。-糖尿病神經(jīng)病變：每年進(jìn)行10g尼龍絲檢查、音叉振動(dòng)覺檢查，評(píng)估足部感覺功能；對(duì)疼痛性神經(jīng)病變，可使用普瑞巴林、加巴噴丁等藥物緩解癥狀。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治：降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)-心腦血管疾?。好磕暝u(píng)估血脂（LDL-C目標(biāo)<1.8mmol/L）、血壓，高危者（合并動(dòng)脈硬化性心血管疾病）推薦他汀類藥物強(qiáng)化降脂，抗血小板治療（阿司匹林75-100mg/d）。-糖尿病足管理：-足部檢查：每次隨訪視診足部皮膚（有無(wú)破損、胼胝、畸形）、觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)、測(cè)試10g尼龍絲保護(hù)性感覺。-高危足干預(yù)：對(duì)存在感覺減退、足部畸形、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱者，指導(dǎo)正確洗足（水溫<37℃）、避免赤足行走、選擇透氣軟底鞋，定期修剪趾甲（由專業(yè)人員操作，避免損傷皮膚）。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)與防治：降低遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)-潰瘍處理：一旦出現(xiàn)足部潰瘍，立即清創(chuàng)、控制感染，必要時(shí)轉(zhuǎn)診血管外科或內(nèi)分泌科。-急性并發(fā)癥預(yù)防：-糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：強(qiáng)調(diào)規(guī)律用藥、避免感染、應(yīng)激狀態(tài)（如手術(shù)、外傷）時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)；出現(xiàn)口渴、多尿、惡心、呼吸深快等癥狀，立即測(cè)血糖、尿酮，及時(shí)就醫(yī)。-高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：多見于老年肥胖患者，誘因?yàn)楦腥?、脫水、使用利尿劑等，表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖（>33.3mmol/L）、高血漿滲透壓，需積極補(bǔ)液、小劑量胰島素降糖。05教育與支持：提升自我管理能力教育與支持：提升自我管理能力1糖尿病管理是“持久戰(zhàn)”，患者自我管理能力直接影響預(yù)后。社區(qū)需構(gòu)建“小組教育+個(gè)體化指導(dǎo)+同伴支持”的立體化教育體系。2-小組教育：每月開展1次糖尿病健康大講堂，內(nèi)容包括疾病基礎(chǔ)知識(shí)、飲食運(yùn)動(dòng)技巧、藥物使用方法、并發(fā)癥識(shí)別等，采用互動(dòng)式教學(xué)（如食物模型展示、運(yùn)動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)演示），提高參與度。3-個(gè)體化指導(dǎo)：針對(duì)文化程度低、理解能力差的患者，一對(duì)一講解用藥方案、血糖監(jiān)測(cè)頻率（如空腹、三餐后2h、睡前），演示血糖儀、胰島素筆的使用方法，發(fā)放圖文并茂的《糖尿病自我管理手冊(cè)》。4-同伴支持：招募病情控制良好、溝通能力強(qiáng)的“糖友志愿者”，組建“糖尿病互助小組”，分享管理經(jīng)驗(yàn)（如“如何在外就餐控制飲食”“運(yùn)動(dòng)后低血糖的應(yīng)對(duì)”），通過同伴示范增強(qiáng)患者信心。教育與支持：提升自我管理能力-家庭支持：邀請(qǐng)家屬參與健康教育，指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者用藥、協(xié)助制定健康食譜、共同參與家庭運(yùn)動(dòng)（如周末爬山、晚餐后散步），營(yíng)造“家庭支持圈”。社區(qū)健康管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制組織架構(gòu)與人員配置-管理團(tuán)隊(duì)：建立“1+X”團(tuán)隊(duì)模式，“1”指家庭醫(yī)生（全科醫(yī)生）為核心，“X”包括社區(qū)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、心理咨詢師、公共衛(wèi)生專員。明確分工：家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估與藥物調(diào)整，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪與數(shù)據(jù)錄入，營(yíng)養(yǎng)師/運(yùn)動(dòng)康復(fù)師制定生活方式方案，心理咨詢師提供心理支持，公共衛(wèi)生專員負(fù)責(zé)健康檔案管理與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。-培訓(xùn)機(jī)制：定期組織團(tuán)隊(duì)參加上級(jí)醫(yī)院舉辦的糖尿病管理培訓(xùn)班（如國(guó)家基層糖尿病防治管理指南培訓(xùn)），邀請(qǐng)內(nèi)分泌科專家開展病例討論，提升團(tuán)隊(duì)專業(yè)能力。社區(qū)健康管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制服務(wù)流程與規(guī)范-健康檔案建立：為每位患者建立電子健康檔案，錄入基本信息、病史、檢查結(jié)果、隨訪記錄，實(shí)現(xiàn)信息共享（與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)接，避免重復(fù)檢查）。-隨訪管理流程：-入組評(píng)估：首次入組時(shí)完成全面評(píng)估，制定個(gè)體化管理計(jì)劃。-隨訪頻率：病情穩(wěn)定者每3個(gè)月隨訪1次（包括血糖、血壓、體重測(cè)量，藥物不良反應(yīng)評(píng)估）；血糖未達(dá)標(biāo)或并發(fā)癥進(jìn)展者，每2-4周隨訪1次；急性并發(fā)癥或病情不穩(wěn)定者，立即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。-隨訪內(nèi)容：詢問癥狀、用藥依從性、生活方式執(zhí)行情況，體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓、足部檢查），實(shí)驗(yàn)室檢查（每3個(gè)月測(cè)HbA1c，每6個(gè)月測(cè)血脂、尿微量白蛋白），根據(jù)結(jié)果調(diào)整管理方案。社區(qū)健康管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制服務(wù)流程與規(guī)范-轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：制定明確的轉(zhuǎn)診指征，如：①血糖嚴(yán)重異常（FPG>16.7mmol/L或隨機(jī)血糖>22.2mmol/L，伴或不伴酮癥）；②急性并發(fā)癥（DKA、HHS）；③慢性并發(fā)癥進(jìn)展（如大量蛋白尿、視力突然下降）；④難治性高血糖或低血糖；⑤需要胰島素泵治療或特殊檢查（如眼底熒光造影）。轉(zhuǎn)診后，社區(qū)需跟蹤患者上級(jí)醫(yī)院診療情況，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)繼續(xù)管理。社區(qū)健康管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制信息化與智能化支持No.3-電子健康檔案系統(tǒng)：利用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)血糖、血壓、體重等數(shù)據(jù)的自動(dòng)上傳與趨勢(shì)分析，生成隨訪提醒報(bào)告，醫(yī)生可實(shí)時(shí)查看患者數(shù)據(jù)，及時(shí)干預(yù)。-遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備：為部分行動(dòng)不便或病情不穩(wěn)定患者配備智能血糖儀、血壓計(jì)、體脂秤，數(shù)據(jù)自動(dòng)同步至手機(jī)APP，醫(yī)生遠(yuǎn)程查看并指導(dǎo)調(diào)整方案，減少患者往返醫(yī)院次數(shù)。-互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)：建立社區(qū)糖尿病管理微信公眾號(hào)或小程序，推送科普文章、飲食運(yùn)動(dòng)食譜，提供在線咨詢、預(yù)約隨訪功能，方便患者隨時(shí)獲取健康指導(dǎo)。No.2No.1社區(qū)健康管理的實(shí)施路徑與保障機(jī)制多部門協(xié)作與社會(huì)資源整合-與上級(jí)醫(yī)院協(xié)作：與二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)分泌科建立“醫(yī)聯(lián)體”，開通綠色轉(zhuǎn)診通道，上級(jí)醫(yī)院定期派專家到社區(qū)坐診、帶教，提升社區(qū)服務(wù)能力。01-與社區(qū)居委會(huì)合作：聯(lián)合居委會(huì)開展“健康社區(qū)”活動(dòng)，如組織“減重打卡挑戰(zhàn)賽”“無(wú)糖日宣傳周”，利用宣傳欄、社區(qū)廣播普及糖尿病防治知識(shí)，提高居民參與度。02-與企業(yè)/社會(huì)組織合作：引入商業(yè)健康保險(xiǎn)，為患者提供“健康管理+醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷”一體化服務(wù)；與健身房、餐飲企業(yè)合作，為患者提供優(yōu)惠的運(yùn)動(dòng)套餐和健康餐食選擇。03效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)-過程指標(biāo)：高危人群篩查率、糖尿病前期干預(yù)率、患者規(guī)范管理率、隨訪率、患者滿意度。01-結(jié)果指標(biāo)：血糖控制達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7%）、體重下降率（≥5%）、血壓/血脂達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率、再住院率。02