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文檔簡介

附件2,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

機動車駕駛?cè)松眢w情況申報表,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

申請人信息,姓名,,性別,,,,出生日期,,,,,,,,,國籍,,,,,,,照片

,身份證件名稱,,號碼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,身份證件名稱,,號碼,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,身份證件記載住址,,,,,,,,,,,,,,,電子郵箱,,,,,,,

,郵寄地址,,,,,,,,,,,,,,,移動電話,,,,,,,

,檔案編號,,,,,,,準(zhǔn)駕車型代號,,,,,,,,聯(lián)系電話,,,,,,,

申告內(nèi)容,申報內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,一、本人身體條件符合中華人民共和國機動車駕駛證申請條件;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,二、本人不具有器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆、影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾??;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,三、本人不具有三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強制隔離戒毒措施未滿三年,或者長期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除的情況;本人所持駕駛證準(zhǔn)駕車型為大型客車、重型牽引掛車、城市公交車、中型客車或大型貨車準(zhǔn)駕車型的,不具有吸食、注射毒品后駕駛機動車行為,或者有執(zhí)行社區(qū)戒毒、強制隔離戒毒、社區(qū)康復(fù)措施記錄的情況;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,四、本人的身體條件如果發(fā)生不符合機動車駕駛許可條件的情形,本人將在30日內(nèi)向公安機關(guān)申請降低準(zhǔn)駕車型或注銷機動車駕駛證;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,五、上述申告為本人真實情況和真實意思表示,如果不屬實本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

,申告人:年月日

溫馨提示

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