可卡因中毒合并精神異常個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，男性，42歲，無固定職業(yè)，因“意識模糊伴行為異常6小時”于某日凌晨3時由家屬送至我院急診科。家屬代訴患者有3年可卡因吸食史，既往未接受過正規(guī)戒毒治療，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史家屬主訴患者6小時前在家中吸食“白粉”（后經(jīng)證實為可卡因），量約0.5g，吸食后1小時出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，稱“看到墻上有蟲子在爬”“有人要抓他”，隨后逐漸出現(xiàn)意識模糊，無法辨認家屬，多次試圖沖撞門窗、拔除自身衣物，家屬無法控制，遂緊急送醫(yī)。病程中患者未進食，未排便，尿量約100ml（家屬估算），無嘔吐、抽搐、呼吸困難等表現(xiàn)。（三）入院體格檢查生命體征：體溫39.2℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓165/105mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志模糊，急性病容，體型消瘦，身高172cm，體重55kg，被動體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜干燥，無黃染、皮疹及出血點，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。神經(jīng)系統(tǒng)：意識模糊，GCS評分9分（睜眼3分，語言反應2分，運動反應4分），定向力障礙（不能識別時間、地點、人物），雙側肢體肌力約4級，肌張力正常，生理反射（角膜反射、肱二頭肌反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出，無頸強直，克尼格征陰性。心血管系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，外周血管未聞及血管雜音。呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，節(jié)律規(guī)整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，約2次/分。泌尿系統(tǒng)：膀胱區(qū)無膨隆，尿道口無異常分泌物。（四）實驗室與影像學檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)15.6×10?/L，中性粒細胞百分比88%，淋巴細胞百分比10%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白32g/L，血尿素氮8.5mmol/L，血肌酐135μmol/L，肌酸激酶2800U/L，肌紅蛋白150ng/ml，血鉀3.4mmol/L，血鈉142mmol/L，血氯105mmol/L，血糖6.8mmol/L。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO?35mmHg，PaO?82mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??16mmol/L。毒物篩查：尿液可卡因代謝物（苯甲酰芽子堿）陽性，嗎啡、海洛因、甲基苯丙胺等其他毒品代謝物陰性。影像學檢查：頭顱CT：雙側大腦半球腦實質(zhì)密度均勻，未見明顯出血、梗死灶，腦室系統(tǒng)無擴張，腦溝、腦回清晰，中線結構居中。胸部X線片：雙肺紋理增多、增粗，未見明顯實變影，心影大小、形態(tài)正常，肋膈角清晰。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯器質(zhì)性病變，膀胱內(nèi)可見少量尿液回聲。（五）精神狀態(tài)評估采用簡明精神病評定量表（BPRS）評估，患者總分48分（正常＜30分），其中幻覺（8分）、猜疑（7分）、易激惹（7分）、思維混亂（6分）等維度得分顯著升高，表現(xiàn)為明確的幻覺（視幻覺為主）、被害妄想傾向、情緒不穩(wěn)定、認知功能紊亂，存在明顯的精神異常癥狀，且因精神癥狀出現(xiàn)沖動行為風險。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結果，結合臨床護理實踐指南，確定以下護理問題與診斷：（一）急性意識障礙：與可卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的毒性作用導致神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲腎上腺素）紊亂，引發(fā)腦水腫有關依據(jù)：患者意識模糊，GCS評分9分，定向力障礙（不能識別時間、地點、人物），對外界刺激反應遲鈍，符合急性意識障礙的臨床表現(xiàn)。（二）有暴力行為的危險：與可卡因引起的視幻覺、被害妄想、易激惹情緒及認知功能紊亂有關依據(jù)：患者入院前多次試圖沖撞門窗、拔除衣物，入院后仍表現(xiàn)出煩躁不安，試圖拔除輸液管，BPRS量表中幻覺、易激惹維度得分顯著升高，存在明確的沖動行為傾向。（三）體溫過高（39.2℃）：與可卡因?qū)е轮袠行泽w溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，及肌肉過度活動（煩躁、掙扎）導致產(chǎn)熱增加有關依據(jù)：入院體溫39.2℃，高于正常范圍，且無明顯感染灶（雙肺無啰音、血常規(guī)中性粒細胞升高但無局部感染體征），符合中樞性高熱特點。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與意識障礙導致不能自主進食、高熱及應激狀態(tài)下代謝率增高有關依據(jù)：患者入院前6小時未進食，體型消瘦（BMI18.5kg/m2，接近消瘦標準），血白蛋白32g/L（正常35-50g/L），腸鳴音減弱，提示營養(yǎng)攝入不足且消耗增加。（五）有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙導致活動受限、長期臥床局部受壓，及高熱出汗導致皮膚潮濕有關依據(jù)：患者被動體位，需長期臥床，骶尾部、肩胛部等部位易受壓；且高熱狀態(tài)下皮膚干燥但偶有出汗，皮膚屏障功能減弱，存在壓瘡及皮膚破損風險。（六）體液不足：與高熱出汗、攝入不足（未進食飲水）及應激狀態(tài)下水分消耗增加有關依據(jù)：患者入院前未進食飲水，尿量約100ml（6小時內(nèi)，正常成人每小時尿量≥30ml），皮膚黏膜干燥，動脈血氣分析提示代謝性酸中毒（BE-6.5mmol/L），血肌酐輕度升高（135μmol/L），提示體液不足。（七）焦慮（家屬）：與患者病情危重、對可卡因中毒及精神異常的預后不了解，且擔心患者后續(xù)戒毒效果有關依據(jù)：家屬入院后反復詢問“患者會不會醒不過來”“以后會不會一直瘋癲”，表現(xiàn)為面色緊張、語速加快、頻繁踱步，符合焦慮情緒的表現(xiàn)。（八）知識缺乏（患者及家屬）：與患者及家屬對可卡因的毒性作用、中毒后的急救措施、戒毒的重要性及后續(xù)康復護理知識不了解有關依據(jù)：家屬代訴患者多次吸食可卡因但未接受戒毒治療，對患者出現(xiàn)意識模糊、精神異常時未采取正確急救措施（僅自行約束，未及時送醫(yī)），且家屬無法說出可卡因中毒的常見癥狀及戒毒方法。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情嚴重程度及恢復預期，制定短期（入院24小時內(nèi)）、中期（入院3-7天）、長期（出院時）護理計劃與目標：（一）短期目標（入院24小時內(nèi)）患者意識障礙程度減輕，GCS評分提升至12分以上，能簡單回應家屬及醫(yī)護人員的詢問。體溫降至38.0℃以下，且維持穩(wěn)定，無寒戰(zhàn)、大汗等降溫不良反應。未發(fā)生暴力行為，患者情緒逐漸平穩(wěn)，沖動行為（如拔管、沖撞）消失。體液不足得到糾正，尿量恢復至每小時30ml以上，皮膚黏膜濕潤，動脈血氣分析pH值恢復至7.35-7.45。家屬焦慮情緒得到緩解，能理解患者當前病情，配合醫(yī)護人員進行護理。（二）中期目標（入院3-7天）患者意識完全清楚，GCS評分15分，定向力（時間、地點、人物）恢復正常，認知功能紊亂改善，BPRS評分降至30分以下，幻覺、妄想癥狀消失。生命體征穩(wěn)定（體溫36.5-37.5℃，脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血壓120-140/80-90mmHg），實驗室指標（血常規(guī)、血生化、肌酸激酶）恢復至正常范圍。能自主進食，每日攝入熱量達1500-1800kcal，血白蛋白升至35g/L以上，營養(yǎng)狀況改善。皮膚完整，無壓瘡、破損等皮膚問題，活動能力逐漸恢復（可自主翻身、坐起）。患者及家屬掌握可卡因中毒的常見癥狀、急救措施，家屬能識別患者精神異常的早期表現(xiàn)。（三）長期目標（出院時）患者無明顯意識障礙及精神異常癥狀，情緒穩(wěn)定，能正常溝通交流，日常生活能力（如進食、穿衣、洗漱）恢復正常?；颊哒J識到可卡因的危害，明確表達戒毒意愿，承諾出院后接受正規(guī)戒毒治療。家屬掌握出院后護理要點（病情觀察、飲食指導、心理支持），能協(xié)助患者進行康復及戒毒隨訪?；颊邿o護理相關并發(fā)癥（如壓瘡、感染、營養(yǎng)不良），實驗室及影像學檢查無明顯異常，順利出院。四、護理過程與干預措施（一）急性意識障礙的護理干預病情監(jiān)測：每30分鐘評估患者意識狀態(tài)（GCS評分），記錄意識變化趨勢；每15-30分鐘測量生命體征，重點觀察血壓、脈搏（可卡因易導致血壓驟升、心律失常）；遵醫(yī)囑每6小時復查頭顱CT（排除腦水腫加重或繼發(fā)腦出血）及血生化（監(jiān)測肌酐、肌酸激酶，評估腦、肌肉損傷情況）。入院后立即遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每8小時1次，減輕腦水腫；同時給予維生素C、維生素B6靜脈滴注，促進神經(jīng)遞質(zhì)代謝。環(huán)境管理：將患者安置在單人隔離病房，保持病房安靜、光線柔和（避免強光刺激加重幻覺），溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；病房內(nèi)移除尖銳物品（如剪刀、床頭柜邊角包裹軟布），電源插座置于患者觸及不到的位置，防止患者意識模糊時自傷?；A護理：保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸；每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚損傷；每日進行口腔護理2次（使用生理鹽水棉球擦拭），保持口腔清潔，防止口腔感染；觀察患者瞳孔變化（每小時1次），若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失，立即報告醫(yī)生，警惕腦疝發(fā)生。經(jīng)干預后，患者入院6小時GCS評分升至11分（睜眼3分，語言反應3分，運動反應5分），能簡單回答“餓”“疼”等單字；12小時GCS評分13分，可識別家屬；24小時GCS評分15分，意識完全清楚，定向力恢復正常。（二）有暴力行為危險的護理干預保護性約束：患者入院初期因煩躁不安、試圖拔管，遵醫(yī)囑給予保護性約束（使用寬繃帶約束雙側腕部，約束帶松緊度以能伸入1-2指為宜），約束部位墊軟布，防止局部皮膚受壓；每2小時松解約束帶1次，每次15-30分鐘，觀察約束部位皮膚顏色、溫度及感覺（如有無麻木、疼痛），記錄于護理記錄單。專人守護：約束期間派護理人員專人守護，每15分鐘與患者進行溫和溝通，使用安撫性語言（如“李先生，現(xiàn)在幫你固定一下手，是為了避免你不小心拔了管子，影響治療，等你好一點就解開”），避免與患者爭辯（如患者提及“蟲子”，不否定“你沒看到蟲子”，而是回應“我知道你現(xiàn)在不舒服，我們會幫你緩解”），減少患者抵觸情緒。藥物干預：遵醫(yī)囑給予氟哌啶醇5mg肌內(nèi)注射（每8小時1次），控制精神異常癥狀；注射后觀察患者情緒變化，若出現(xiàn)嗜睡、呼吸抑制等不良反應，立即報告醫(yī)生。同時避免使用可能加重興奮的藥物（如咖啡因、腎上腺素類藥物）。行為引導：當患者情緒稍有平穩(wěn)時，嘗試引導其進行簡單的放松動作（如深呼吸、握拳-放松），轉(zhuǎn)移注意力；若患者出現(xiàn)煩躁加劇，立即通過播放輕柔音樂、拉上窗簾等方式減少刺激，避免激惹患者。經(jīng)干預后，患者入院6小時煩躁情緒明顯緩解，未再試圖拔管；12小時遵醫(yī)囑解除約束，改為床欄防護（防止墜床）；24小時后精神癥狀穩(wěn)定，無沖動行為，BPRS評分降至35分。（三）體溫過高的護理干預降溫措施：入院時立即給予物理降溫，將冰袋（外包毛巾）置于患者前額、雙側腋下、腹股溝等大血管豐富部位，每30分鐘更換冰袋位置，防止局部凍傷；同時進行溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭頸部、四肢、軀干（避開胸前區(qū)、腹部、足底，防止寒戰(zhàn)），擦浴時間15-20分鐘，擦浴后及時擦干皮膚，更換干燥衣物。若體溫持續(xù)＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g鼻飼（每6小時1次），避免使用阿司匹林（可能增加出血風險）。體溫監(jiān)測：每30分鐘測量體溫1次，記錄體溫變化趨勢；若體溫降至37.5℃以下，改為每1小時測量1次，直至體溫穩(wěn)定24小時。同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、大汗等情況，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，立即停止擦浴，給予保暖（加蓋薄被），防止體溫驟降。體液補充：遵醫(yī)囑給予生理鹽水500ml靜脈滴注（每8小時1次），補充高熱丟失的水分及電解質(zhì)；同時觀察尿量（每小時記錄1次），若尿量＜30ml/h，及時報告醫(yī)生調(diào)整補液速度。鼓勵患者意識清楚后少量多次飲水（每日飲水量1500-2000ml），促進散熱。病因護理：密切觀察患者肌肉活動情況，避免患者因煩躁導致肌肉過度活動（增加產(chǎn)熱），通過約束、藥物控制等方式減少肌肉消耗；同時監(jiān)測肌酸激酶變化（每6小時復查1次），若肌酸激酶持續(xù)升高（提示橫紋肌溶解風險），遵醫(yī)囑增加補液量，促進肌紅蛋白排泄，防止腎衰竭。經(jīng)干預后，患者入院2小時體溫降至38.5℃，4小時降至37.8℃，12小時體溫穩(wěn)定在37.2℃，24小時后體溫維持在36.8-37.3℃，無復升。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預營養(yǎng)支持方案：患者入院初期意識模糊，無法自主進食，遵醫(yī)囑給予鼻飼飲食。選擇14號硅膠鼻飼管，測量鼻尖至耳垂再至劍突的距離（約50cm），潤滑后緩慢插入，插入后抽取胃液（pH4.5）確認在胃內(nèi)，固定鼻飼管。鼻飼液選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力，能量密度1kcal/ml），初始劑量50ml/h，溫度38-40℃（用恒溫器加熱，避免過涼刺激胃腸道），每4小時觀察患者有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不適（患者無明顯胃腸道反應）；24小時后逐漸增加至100ml/h，每日總熱量約1800kcal。進食護理：患者意識清楚后（入院24小時），評估吞咽功能（讓患者嘗試吞咽少量溫水，無嗆咳），遵醫(yī)囑拔除鼻飼管，改為流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6次；入院48小時后過渡至半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹），逐漸增加食量；入院72小時后改為軟食（軟面條、清蒸魚），指導家屬給予高蛋白（每日蛋白質(zhì)60-70g，如雞蛋、牛奶、瘦肉）、高維生素（新鮮蔬菜泥、水果泥）食物，避免辛辣、油膩、刺激性食物（防止加重胃腸道負擔）。營養(yǎng)監(jiān)測：每日測量患者體重（固定時間、穿著相同衣物），每周復查血白蛋白、血紅蛋白；入院3天后患者體重無明顯下降，血白蛋白升至34g/L，入院7天后血白蛋白升至36g/L，達到正常范圍，營養(yǎng)狀況明顯改善。胃腸功能護理：每日觀察患者腸鳴音（每4小時1次），記錄排便情況（入院第2天患者排便1次，為成形軟便）；若出現(xiàn)腹脹，給予腹部順時針按摩（每次10-15分鐘，每日3次），促進胃腸蠕動；必要時遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液10ml口服，預防便秘。（五）其他護理干預皮膚完整性護理：使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），降低局部受壓壓力；每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時觀察骶尾部、肩胛部、足跟等受壓部位皮膚（入院期間患者皮膚始終完整，無發(fā)紅、破損）；每日用溫水擦拭皮膚1次（重點擦拭出汗部位如頸部、腋窩），保持皮膚清潔干燥；更換寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，保持床單位整潔、無褶皺、無渣屑。家屬心理護理：入院時主動與家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋患者病情（如“可卡因會刺激大腦，導致意識模糊和幻覺，現(xiàn)在的治療主要是解毒和控制癥狀，大部分患者恢復良好”），減輕家屬顧慮；每日固定時間（如16:00）向家屬反饋患者病情變化（如“今天李先生意識清楚了，能自己吃飯了”），解答家屬疑問（如“以后會不會復發(fā)”“出院后需要注意什么”）；邀請家屬參與患者護理（如協(xié)助患者進食、翻身），增強家屬的參與感和信心，緩解焦慮情緒。健康教育：患者病情穩(wěn)定后（入院3天），采用一對一講解、發(fā)放宣傳手冊等方式進行健康教育：①向患者講解可卡因的毒性作用（如損害中樞神經(jīng)、心血管系統(tǒng)，導致精神異常、心肌梗死等），結合其此次病情，強調(diào)戒毒的重要性，患者表示“以后再也不碰了”；②指導患者及家屬識別可卡因中毒的早期癥狀（如煩躁、幻覺、高熱），告知出現(xiàn)癥狀后立即就醫(yī)，不可自行處理；③告知患者出院后需到正規(guī)戒毒機構（如市戒毒所）接受戒毒治療，定期復查（1個月后復查血常規(guī)、血生化、頭顱CT），并提供戒毒機構聯(lián)系方式；④指導家屬在患者出院后關注其心理狀態(tài)，多與患者溝通，避免指責（如不說“你怎么又吸毒”，改為“我們一起努力，好好生活”），幫助患者建立戒毒信心。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者共住院10天，出院時意識清楚，精神狀態(tài)穩(wěn)定（BPRS評分28分），無幻覺、妄想及沖動行為；生命體征正常（體溫37.0℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg）；實驗室指標均恢復正常（白細胞8.2×10?/L，白蛋白38g/L，肌酐85μmol/L，肌酸激酶120U/L）；能自主進食、穿衣、洗漱，日常生活能力恢復；患者及家屬掌握可卡因中毒急救及康復護理知識，家屬焦慮情緒緩解，患者明確表達戒毒意愿，順利出院。（二）護理成功之處病情監(jiān)測精準：通過密切監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征及實驗室指標，及時發(fā)現(xiàn)患者腦水腫、高熱、體液不足等問題，采取針對性干預措施（如甘露醇脫水、物理降溫、補液），有效控制病情進展，未發(fā)生腦疝、腎衰竭、壓瘡等并發(fā)癥。安全護理到位：通過保護性約束、專人守護、環(huán)境改造等措施，完全避免了患者暴力行為導致的自傷或傷人事件，保障了患者及醫(yī)護人員的安全。個性化護理突出：針對患者意識障礙、精神異常、營養(yǎng)不足等多重問題，制定了分階段、針對性的護理方案（如鼻飼過渡至自主進食、約束護理至行為引導），同時關注家屬心理需求，實現(xiàn)了“生理-心理-社會”全方位護理。（三）護理不足之