空腸癌個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“反復(fù)腹痛伴排便異常2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。家族中無類似惡性腫瘤病史。（二）病情發(fā)展患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約10-15分鐘，可自行緩解，伴腹脹、食欲減退，無惡心嘔吐、反酸噯氣。當(dāng)時未予重視，未行特殊處理。近1周來，腹痛加重，轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，夜間明顯，影響睡眠，排便次數(shù)增多，由每日1次增至每日3-4次，大便不成形，偶帶少量暗紅色血液，伴體重下降約5kg。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“腹痛原因待查”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)體格檢查體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓125/80mmHg。身高172cm，體重55kg，體重指數(shù)18.5kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，貧血貌。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，上腹部及臍周壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，6-8次/分。實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，紅細(xì)胞計數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白92g/L，血小板計數(shù)235×10?/L。生化檢查：總蛋白62g/L，白蛋白30g/L，球蛋白32g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）45.6ng/ml（正常參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）135.8U/ml（正常參考值0-37U/ml）。大便常規(guī)+潛血：大便不成形，潛血試驗（+++）。影像學(xué)檢查腹部超聲：腹腔內(nèi)可見腸管擴(kuò)張，空腸上段管壁增厚，回聲不均，周圍可見多個低回聲結(jié)節(jié)。腹部CT平掃+增強(qiáng)：空腸上段腸壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約1.8cm。小腸鏡檢查：進(jìn)鏡至空腸上段，見一大小約3.5cm×4.0cm菜花樣腫物，表面糜爛、出血，管腔狹窄，鏡身無法通過，取活檢6塊。病理檢查：（空腸上段）腺癌，中分化。其他檢查心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。（四）診斷結(jié)果結(jié)合患者癥狀、體征及各項檢查結(jié)果，診斷為：空腸癌（中分化腺癌，T3N1M0，Ⅲ期）。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與腫瘤侵犯腸壁及周圍組織、腸管狹窄導(dǎo)致梗阻有關(guān)?；颊咧髟V上腹部及臍周持續(xù)性脹痛，疼痛評分（NRS）為6-7分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能下降、便血有關(guān)?；颊哐t蛋白92g/L，白蛋白30g/L，體重較2月前下降5kg，體重指數(shù)18.5kg/m2，存在貧血及低蛋白血癥。（三）焦慮與疾病確診（惡性腫瘤）、對手術(shù)及預(yù)后不確定、擔(dān)心治療費(fèi)用有關(guān)?；颊呷朐汉笄榫w低落，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療效果，夜間入睡困難。（四）潛在并發(fā)癥：腸梗阻與腫瘤導(dǎo)致腸管狹窄有關(guān)?；颊吣壳耙延信疟懔?xí)慣改變，大便不成形，腹平片提示腸管輕度擴(kuò)張，存在潛在腸梗阻風(fēng)險。（五）潛在并發(fā)癥：出血與腫瘤表面糜爛、潰瘍有關(guān)。患者大便潛血試驗（+++），偶有暗紅色血便，存在出血風(fēng)險。（六）知識缺乏與對空腸癌疾病知識、治療方案、術(shù)后康復(fù)及護(hù)理要點(diǎn)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍俣啻卧儐柺中g(shù)方式、術(shù)后注意事項等。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時間及伴隨癥狀，每4小時評估一次疼痛評分（NRS）。（2）遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服，每12小時一次，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（3）采取非藥物止痛措施，如舒適的體位、放松訓(xùn)練、音樂療法等，轉(zhuǎn)移患者注意力。（4）為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。護(hù)理目標(biāo)（1）入院3天內(nèi)，患者疼痛評分（NRS）降至3分以下。（2）患者能夠掌握2-3種非藥物止痛方法。（3）患者睡眠質(zhì)量得到改善，每晚睡眠時間不少于6小時。（二）針對營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）評估患者飲食情況，制定個性化飲食方案，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如魚湯、牛奶、蛋羹等。（2）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白、氨基酸、維生素等。（3）定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)，每周測量體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)。（4）觀察患者排便情況，記錄大便的顏色、性質(zhì)、量及次數(shù)，監(jiān)測有無活動性出血。護(hù)理目標(biāo)（1）患者住院期間體重不再下降，出院時體重較入院時增加1-2kg。（2）出院時血紅蛋白升至100g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。（3）患者能夠理解并遵循飲食指導(dǎo)，主動進(jìn)食。（三）針對焦慮的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）主動與患者及家屬溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和安慰，解釋疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其思想顧慮。（2）介紹成功病例，增強(qiáng)患者治療信心。（3）指導(dǎo)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。（4）必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠。護(hù)理目標(biāo)（1）患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。（2）患者能夠描述自己的情緒變化，掌握1-2種緩解焦慮的方法。（3）患者睡眠改善，入睡時間縮短，夜間覺醒次數(shù)減少。（四）針對潛在并發(fā)癥：腸梗阻的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）密切觀察患者腹痛、腹脹情況，監(jiān)測腸鳴音變化，每4小時聽診腸鳴音一次。（2）觀察患者排便、排氣情況，記錄排便、排氣的時間、性質(zhì)、量。（3）指導(dǎo)患者避免進(jìn)食生冷、硬、粗纖維食物，防止腸管堵塞。（4）若患者出現(xiàn)腹痛加劇、腹脹明顯、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，并做好禁食、胃腸減壓等準(zhǔn)備。護(hù)理目標(biāo)（1）患者住院期間不發(fā)生腸梗阻。（2）患者及家屬能夠識別腸梗阻的早期癥狀，及時報告醫(yī)護(hù)人員。（五）針對潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）密切觀察患者大便顏色、性質(zhì)、量，監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征，每6小時測量一次血壓、脈搏。（2）遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注，每日一次。（3）做好交叉配血、輸血準(zhǔn)備，若患者出現(xiàn)大量便血、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。（4）指導(dǎo)患者避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，防止加重出血。護(hù)理目標(biāo)（1）患者住院期間不發(fā)生大量出血。（2）患者及家屬能夠識別出血加重的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)護(hù)人員。（六）針對知識缺乏的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃（1）根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、觀看視頻等方式，向其介紹空腸癌的疾病知識、手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)及護(hù)理要點(diǎn)。（2）耐心解答患者及家屬的疑問，確保其理解相關(guān)知識。（3）術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、床上排便等訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)（1）患者及家屬能夠說出空腸癌的相關(guān)知識、手術(shù)方式及術(shù)前注意事項。（2）患者能夠正確進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、床上排便等訓(xùn)練。（3）患者及家屬能夠描述術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理患者入院時疼痛評分（NRS）為7分，遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片100mg口服。用藥后30分鐘評估疼痛評分降至5分，2小時后降至4分。指導(dǎo)患者取舒適的半臥位，播放其喜歡的音樂，進(jìn)行放松訓(xùn)練。每4小時評估疼痛評分，根據(jù)評分調(diào)整止痛藥物劑量。入院第2天，患者疼痛評分穩(wěn)定在3分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間達(dá)6小時。營養(yǎng)支持入院后為患者制定飲食方案，指導(dǎo)其進(jìn)食魚湯、牛奶、蛋羹等高蛋白、高熱量食物?；颊呤秤^差，每日進(jìn)食量較少，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每日一次，復(fù)方氨基酸注射液250ml，每日一次。定期監(jiān)測體重及實驗室指標(biāo)，入院第3天復(fù)查血紅蛋白90g/L，白蛋白31g/L。觀察患者大便情況，為暗紅色稀便，每日3-4次，繼續(xù)給予止血藥物治療。心理護(hù)理主動與患者溝通，了解其焦慮的原因，向其詳細(xì)解釋空腸癌的治療方法及預(yù)后，介紹我院類似病例的治療成功情況。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠主動與醫(yī)護(hù)人員交流病情。入院第2天，患者夜間入睡困難，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，睡眠改善。預(yù)防腸梗阻及出血密切觀察患者腹痛、腹脹及排便排氣情況，患者仍有腹脹，排便每日3-4次，為稀便，無停止排便排氣。監(jiān)測腸鳴音，為6-8次/分。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗纖維食物，選擇易消化的飲食。監(jiān)測血壓、脈搏穩(wěn)定，大便潛血試驗仍為（+++），繼續(xù)給予止血治療，未發(fā)生大量出血。健康教育向患者及家屬發(fā)放空腸癌健康教育資料，講解疾病知識、手術(shù)方式（空腸癌根治術(shù)）、術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、備皮、腸道準(zhǔn)備等）。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘。指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便，避免術(shù)后排便困難。患者及家屬能夠理解并配合，基本掌握相關(guān)訓(xùn)練方法。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天遵醫(yī)囑給予腸道準(zhǔn)備，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，患者排出清水樣便。術(shù)前8小時禁食，4小時禁飲。備皮范圍為上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線。做好血型鑒定、交叉配血、藥物過敏試驗等。術(shù)前晚患者情緒略顯緊張，給予心理安慰后入睡。（二）術(shù)后護(hù)理患者于2025年3月15日在全身麻醉下行空腸癌根治術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血，術(shù)后安返病房，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、導(dǎo)尿管各1根，切口敷料干燥。病情觀察術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，每30分鐘測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，直至平穩(wěn)后改為每2小時一次。患者返回病房時血壓115/75mmHg，脈搏90次/分，呼吸20次/分，體溫36.5℃。觀察切口敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥。觀察各引流管引流液的顏色、性質(zhì)、量，胃腸減壓管引流出淡黃色液體，量約100ml；腹腔引流管引流出淡紅色血性液體，量約50ml；導(dǎo)尿管引流出淡黃色尿液，量約200ml。疼痛護(hù)理術(shù)后患者主訴切口疼痛，疼痛評分（NRS）為5分，遵醫(yī)囑給予鹽酸哌替啶注射液50mg肌肉注射。用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。指導(dǎo)患者取半臥位，減輕切口張力，緩解疼痛。每4小時評估疼痛評分，必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物。術(shù)后第2天，患者疼痛評分穩(wěn)定在3分以下。管道護(hù)理妥善固定各引流管，保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。胃腸減壓管持續(xù)低負(fù)壓吸引，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，每日更換引流袋。術(shù)后第1天胃腸減壓管引流出淡黃色液體約300ml，術(shù)后第3天引流量減少至50ml，遵醫(yī)囑拔除胃腸減壓管。腹腔引流管觀察有無出血、感染等情況，術(shù)后第1天引流出淡紅色液體約100ml，術(shù)后第4天引流量少于10ml，顏色為淡黃色，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管。導(dǎo)尿管保持通暢，觀察尿量及尿色，術(shù)后第2天夾閉導(dǎo)尿管，定時開放，訓(xùn)練膀胱功能，術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿。飲食護(hù)理術(shù)后禁食，待胃腸功能恢復(fù)（肛門排氣）后，遵醫(yī)囑逐漸恢復(fù)飲食。術(shù)后第3天患者肛門排氣，開始給予少量溫開水，無不適后改為流質(zhì)飲食（米湯、菜湯等），每次50-100ml，每日6-7次。術(shù)后第5天改為半流質(zhì)飲食（粥、面條等），術(shù)后第7天改為軟食。指導(dǎo)患者少量多餐，循序漸進(jìn)，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){等）及辛辣、刺激性食物。活動指導(dǎo)術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行翻身、活動四肢等被動活動，預(yù)防壓瘡及深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，協(xié)助患者坐起，床邊活動。術(shù)后第3天，鼓勵患者下床活動，逐漸增加活動量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及切口愈合?；颊呋顒訒r注意保護(hù)引流管，避免脫落。并發(fā)癥預(yù)防（1）預(yù)防感染：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素（頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時一次）預(yù)防感染。觀察體溫變化，術(shù)后第1天體溫37.8℃，考慮為吸收熱，未特殊處理，術(shù)后第2天體溫恢復(fù)正常。（2）預(yù)防深靜脈血栓：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，每日3-4次，每次10-15分鐘。觀察下肢有無腫脹、疼痛等，患者未出現(xiàn)深靜脈血栓表現(xiàn)。（3）預(yù)防肺部感染：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出?；颊咝g(shù)后咳嗽有力，未發(fā)生肺部感染。心理護(hù)理術(shù)后患者擔(dān)心手術(shù)效果及恢復(fù)情況，情緒略顯焦慮。向患者解釋手術(shù)情況，告知術(shù)后恢復(fù)的過程，鼓勵其積極配合治療和護(hù)理。患者家屬陪伴在旁，給予情感支持，患者情緒逐漸穩(wěn)定。（三）化療期間護(hù)理患者術(shù)后恢復(fù)良好，于2025年4月5日開始行第一次化療，化療方案為FOLFOX6（奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）?；熐白o(hù)理評估患者身體狀況及實驗室檢查指標(biāo)，血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。向患者及家屬介紹化療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，簽署化療知情同意書。做好心理護(hù)理，減輕患者對化療的恐懼?；熤凶o(hù)理密切觀察患者有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。遵醫(yī)囑給予止吐藥物（昂丹司瓊注射液8mg靜脈注射）預(yù)防嘔吐。奧沙利鉑輸注時注意保暖，避免接觸冷物，防止神經(jīng)毒性反應(yīng)。監(jiān)測靜脈輸液部位有無紅腫、疼痛等，防止藥物外滲?；颊呋熯^程中出現(xiàn)輕度惡心，無嘔吐，未出現(xiàn)其他明顯不良反應(yīng)。化療后護(hù)理觀察患者不良反應(yīng)，給予清淡、易消化飲食，鼓勵患者多飲水，促進(jìn)藥物排泄。定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，化療后第3天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)4.5×10?/L，血小板計數(shù)200×10?/L，肝腎功能正常。指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，預(yù)防感染。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛護(hù)理效果評價患者入院時疼痛評分（NRS）為7分，經(jīng)過止痛藥物及非藥物治療后，入院第2天疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠質(zhì)量改善，睡眠時間達(dá)6小時。術(shù)后疼痛得到有效控制，疼痛評分穩(wěn)定在3分以下。說明疼痛護(hù)理措施有效，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（二）營養(yǎng)支持效果評價入院時患者血紅蛋白92g/L，白蛋白30g/L，體重55kg。經(jīng)過飲食指導(dǎo)及靜脈營養(yǎng)支持后，出院時（2025年4月1日）血紅蛋白升至105g/L，白蛋白升至36g/L，體重增至57kg。體重較入院時增加2kg，貧血及低蛋白血癥得到改善，達(dá)到了營養(yǎng)支持的護(hù)理目標(biāo)。（三）心理護(hù)理效果評價患者入院時存在明顯焦慮情緒，經(jīng)過心理支持、健康教育等措施后，情緒逐漸穩(wěn)定，能夠積極配合治療和護(hù)理。出院時患者焦慮評分（漢密爾頓焦慮量表，HAMA）由入院時的20分降至8分，達(dá)到了緩解焦慮的護(hù)理目標(biāo)。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評價患者住院期間未發(fā)生腸梗阻、大量出血等并發(fā)癥。術(shù)后未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。說明并發(fā)癥預(yù)防措施有效，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）健康教育效果評價患者及家屬能夠說出空腸癌的相關(guān)知識、手術(shù)方式及術(shù)前術(shù)后注意事項，患者能夠正確進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、床上排便等訓(xùn)練，能夠描述術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。說明健康教育達(dá)到了預(yù)期效果。（六）化療效果及不良反應(yīng)評價第一次化療過程順利，患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，化療后血常規(guī)、肝腎功能正常。說明化療耐受性良好，為后續(xù)化療奠定了基礎(chǔ)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。營養(yǎng)支持方面，制定個性化飲食方案，并結(jié)合靜脈營養(yǎng)支持，改善了患者的營養(yǎng)狀