恐懼癥合并驚恐發(fā)作個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女性，42歲，漢族，某企業(yè)行政職員，已婚，育有1名15歲初中生，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險?；颊哂?024年3月12日因“反復(fù)緊張恐懼伴胸悶心悸1年，加重伴瀕死感1周”入院，入院診斷為“特定場所恐懼癥（廣場/擁擠場所）合并驚恐發(fā)作”。（二）主訴與現(xiàn)病史患者主訴“近1年反復(fù)在擁擠場所出現(xiàn)緊張、恐懼，伴胸悶、心悸，近1周發(fā)作頻繁，出現(xiàn)2次瀕死感”?，F(xiàn)病史：2023年2月患者父親因突發(fā)急性心肌梗死去世，此后患者開始出現(xiàn)莫名緊張，尤其在地鐵、商場等擁擠場所時，會突然感到“心里發(fā)慌、喘不上氣”，伴手心出汗、頭皮發(fā)麻，每次持續(xù)10-15分鐘后自行緩解，初期每月發(fā)作1-2次，未重視。2023年10月起發(fā)作頻率增加至每月3-4次，患者逐漸回避擁擠場所，外出需丈夫陪同，拒絕獨自乘坐公共交通。2024年3月5日患者在超市購物時，突然出現(xiàn)劇烈胸悶、心悸，伴呼吸困難、頭暈、“感覺自己要猝死”的瀕死感，持續(xù)20分鐘，家屬撥打120送至就近醫(yī)院急診，查心電圖示“竇性心動過速（心率118次/分）”，心肌酶譜（CK62U/L、CK-MB10U/L、cTnI0.01ng/mL，參考值<0.04ng/mL）、電解質(zhì)（K+3.8mmol/L、Na+138mmol/L）均正常，給予“美托洛爾25mg口服”后癥狀緩解。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，患者于3月12日轉(zhuǎn)入我院心身醫(yī)學(xué)科。（三）既往史與個人史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱?。個人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常，大學(xué)學(xué)歷，工作穩(wěn)定，性格內(nèi)向，做事追求完美，父親去世前無類似癥狀，無吸煙、飲酒史，無長期服藥史。家族史：母親患有“焦慮癥”，長期服用艾司西酞普蘭，父親因急性心梗去世，無其他精神疾病或遺傳病史。（四）身體評估入院時體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重58kg，BMI22.1kg/m2（正常范圍）。神志清楚，精神稍緊張，問答切題，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。甲狀腺未觸及腫大，無血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射（角膜反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、奧本海姆征）未引出，指鼻試驗準(zhǔn)確，Romberg征陰性。（五）心理與社會評估心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、驚恐障礙嚴(yán)重程度量表（PDSS）評估。入院時SAS評分65分（中度焦慮，正常<50分），SDS評分52分（輕度抑郁，正常<53分），PDSS評分28分（中度驚恐障礙，輕度<15分、中度15-29分、重度≥30分）?；颊叽嬖诿黠@負(fù)性自動思維，如“只要去人多的地方就會像爸爸一樣心梗死掉”“發(fā)作時控制不住地害怕，擔(dān)心沒人救我”，對驚恐發(fā)作存在“災(zāi)難性認(rèn)知”，回避行為明顯。社會評估：患者家庭支持以丈夫為主，初期丈夫認(rèn)為患者“裝病、太嬌氣”，存在誤解，后期雖陪同就醫(yī)但缺乏疾病相關(guān)知識；兒子處于初中階段，學(xué)業(yè)繁忙，對母親病情關(guān)注較少；患者因回避社交，近半年減少與朋友聚會，社交圈縮小，工作中因需頻繁參加會議、外出辦事，近2個月已請病假3次，擔(dān)心工作穩(wěn)定性。（六）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（WBC6.8×10?/L，N62%，Hb135g/L，PLT230×10?/L）、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血均正常；生化全套：肝腎功能（ALT28U/L，AST25U/L，Cr65μmol/L，BUN4.2mmol/L）、空腹血糖（5.3mmol/L）、血脂（TC4.5mmol/L，TG1.2mmol/L，LDL-C2.8mmol/L）均在正常范圍；甲狀腺功能（FT34.2pmol/L，F(xiàn)T415.3pmol/L，TSH2.1mIU/L）正常，排除甲狀腺功能異常所致焦慮。影像學(xué)與功能檢查：頭顱CT平掃未見明顯異常，排除顱內(nèi)病變；心臟彩超：各心腔大小正常（左室舒張末期內(nèi)徑50mm，左房內(nèi)徑32mm），室壁厚度正常，心功能EF值65%，未見瓣膜異常；24小時動態(tài)心電圖：總心搏數(shù)102800次，平均心率71次/分，最快心率122次/分（出現(xiàn)在14:30，患者自述當(dāng)時在病房外走廊活動，有輕微緊張），最慢心率58次/分（凌晨3:00，睡眠中），未見室性早搏、房性早搏等心律失常，無ST-T段動態(tài)改變；肺功能檢查：FEV1/FVC85%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值92%，排除呼吸系統(tǒng)疾病所致胸悶、呼吸困難。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理層面自主神經(jīng)功能紊亂：與驚恐發(fā)作時交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。依據(jù)：患者發(fā)作時出現(xiàn)心悸（心率最高118次/分）、胸悶、呼吸急促（R26次/分）、血壓升高（BP140/90mmHg），伴出汗、頭暈，癥狀緩解后生命體征恢復(fù)正常，符合交感神經(jīng)興奮所致自主神經(jīng)反應(yīng)。潛在并發(fā)癥：跌倒。與驚恐發(fā)作時頭暈、肢體無力，或服用抗焦慮藥物（如地西泮）所致頭暈有關(guān)。依據(jù)：患者2次發(fā)作時出現(xiàn)頭暈，自述“站立不穩(wěn)”，抗焦慮藥物地西泮有頭暈、嗜睡的不良反應(yīng)，存在跌倒風(fēng)險。（二）心理層面焦慮（中度）：與恐懼癥反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心再次出現(xiàn)驚恐發(fā)作及瀕死感有關(guān)。依據(jù)：SAS評分65分（中度焦慮），PDSS評分28分（中度驚恐障礙），患者表現(xiàn)為精神緊張、回避擁擠場所，發(fā)作時出現(xiàn)明顯焦慮情緒及軀體癥狀。知識缺乏：缺乏恐懼癥與驚恐發(fā)作的疾病知識、應(yīng)對方法及藥物治療相關(guān)知識。依據(jù)：患者初期未重視癥狀，未及時就醫(yī)；家屬初期誤解患者“裝病”；患者詢問“這個病是不是治不好”“吃藥會不會有依賴”，對疾病預(yù)后及藥物安全性存在擔(dān)憂，表明其對疾病及治療認(rèn)知不足。負(fù)性認(rèn)知：與父親去世后的創(chuàng)傷體驗、對疾病的災(zāi)難性解讀有關(guān)。依據(jù)：患者存在“擁擠場所會導(dǎo)致心梗死亡”“驚恐發(fā)作就是猝死前兆”等負(fù)性自動思維，且堅信不疑，導(dǎo)致回避行為加重。（三）社會層面社交功能障礙：與患者因恐懼回避社交場合、擔(dān)心在社交中發(fā)作有關(guān)。依據(jù)：患者近半年減少朋友聚會，拒絕獨自乘坐公共交通、進(jìn)入商場，外出需家屬陪同，工作中因回避外出辦事請病假，社交活動及社會角色功能受損。家庭支持不足：與家屬對疾病認(rèn)知不足、缺乏應(yīng)對患者發(fā)作的技巧有關(guān)。依據(jù)：患者丈夫初期誤解病情，家屬未接受過疾病相關(guān)培訓(xùn)，不知如何在患者發(fā)作時提供有效支持，僅能“陪著但不知道做什么”。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理計劃原則遵循“生物-心理-社會”整體護(hù)理模式，結(jié)合藥物治療與心理干預(yù)，以“緩解癥狀、糾正認(rèn)知、改善功能、預(yù)防復(fù)發(fā)”為核心，制定個性化、分階段的護(hù)理計劃，同時注重患者及家屬的共同參與，確保護(hù)理措施的連續(xù)性與有效性。（二）具體目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-3天）（1）患者能準(zhǔn)確描述恐懼癥與驚恐發(fā)作的病因、臨床表現(xiàn)及應(yīng)對方法，SAS評分降至60分以下，PDSS評分降至25分以下；（2）掌握腹式呼吸、漸進(jìn)式肌肉放松2種緩解焦慮的技巧，發(fā)作時能在護(hù)士指導(dǎo)下應(yīng)用，發(fā)作持續(xù)時間縮短至15分鐘以內(nèi)；（3）家屬能掌握患者發(fā)作時的應(yīng)急處理方法（如保持環(huán)境安靜、指導(dǎo)放松、陪伴安慰），誤解消除。中期目標(biāo)（入院4-7天）（1）驚恐發(fā)作次數(shù)減少至每周1次以內(nèi)，無瀕死感發(fā)作，發(fā)作時自主癥狀（心悸、胸悶）減輕，生命體征波動幅度縮??；（2）能在護(hù)士陪同下進(jìn)入病區(qū)走廊、醫(yī)院大廳等半開放場所，停留時間達(dá)15分鐘以上，SAS評分降至55分以下；（3）患者負(fù)性認(rèn)知得到部分糾正，能說出“驚恐發(fā)作不會導(dǎo)致死亡”，主動嘗試減少回避行為（如獨自在病房內(nèi)整理物品）。長期目標(biāo)（出院后1個月）（1）無驚恐發(fā)作，能獨立乘坐公交車、進(jìn)入小型超市等場所，社交活動恢復(fù)至發(fā)病前70%以上；（2）SAS評分降至50分以下（正常范圍），PDSS評分降至15分以下（輕度），負(fù)性認(rèn)知基本消除；（3）家屬能獨立應(yīng)對患者情緒波動，患者用藥依從性良好，無藥物不良反應(yīng)，恢復(fù)正常工作。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）生理護(hù)理與病情監(jiān)測生命體征與癥狀監(jiān)測：給予一級護(hù)理，每4小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察患者情緒變化及驚恐發(fā)作的誘因、頻率、持續(xù)時間、伴隨癥狀，建立“發(fā)作記錄表”，詳細(xì)記錄每次發(fā)作的時間（如3月13日10:20）、誘因（如衛(wèi)生間密閉空間）、癥狀（心悸、胸悶）、生命體征（P112次/分、R26次/分、BP140/90mmHg）、處理方法及緩解時間（10:40緩解）。入院第2天10時，患者在衛(wèi)生間洗漱時突發(fā)驚恐發(fā)作，立即扶至床上平臥，拉上窗簾保持環(huán)境安靜，給予鼻導(dǎo)管吸氧（流量2L/min），同時指導(dǎo)腹式呼吸：“用鼻子慢慢吸氣，讓腹部鼓起來，數(shù)3秒，再用嘴巴慢慢呼氣，腹部癟下去，數(shù)5秒”，反復(fù)指導(dǎo)5分鐘后，患者P降至90次/分，R20次/分，BP128/82mmHg，癥狀緩解。跌倒預(yù)防：病房內(nèi)保持地面干燥，清除障礙物，床頭安裝呼叫鈴，告知患者發(fā)作時立即呼叫護(hù)士，避免獨自起身；服用地西泮后指導(dǎo)患者臥床休息30分鐘，避免突然改變體位（如從坐位站起時緩慢起身，分“坐起-停留3秒-站立”三步），每日評估跌倒風(fēng)險（入院時跌倒風(fēng)險評分4分，屬于中度風(fēng)險），直至出院前降至2分（低度風(fēng)險）。生活護(hù)理：指導(dǎo)患者規(guī)律作息，每日固定睡眠時間（22:00-6:30），避免熬夜；飲食以清淡為主，避免咖啡、濃茶、辣椒等刺激性食物（患者入院第3天飲用咖啡后出現(xiàn)輕微心悸，遂嚴(yán)格限制）；每日協(xié)助患者進(jìn)行輕度活動（如病區(qū)散步20分鐘），根據(jù)耐受情況逐漸增加活動量，促進(jìn)自主神經(jīng)功能穩(wěn)定。（二）用藥護(hù)理藥物方案：遵醫(yī)囑給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）帕羅西汀片口服，初始劑量10mg/d（早餐后服用），入院第4天增至20mg/d（根據(jù)患者耐受情況調(diào)整）；地西泮片0.5mg備用，用于驚恐發(fā)作時舌下含服，緩解急性焦慮。用藥指導(dǎo)：用藥前向患者及家屬講解藥物作用（帕羅西汀調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，改善焦慮，起效時間2-4周；地西泮快速緩解急性癥狀）、用法用量（帕羅西汀每日固定時間服用，不可漏服；地西泮僅在發(fā)作時使用，每周不超過3次）、常見不良反應(yīng)（帕羅西汀初期可能出現(xiàn)惡心、頭暈，地西泮可能出現(xiàn)嗜睡）及注意事項（不可自行停藥，需逐漸減量，避免戒斷反應(yīng)）。不良反應(yīng)觀察：入院第3天，患者主訴“飯后惡心，輕微頭暈”，評估惡心程度為Ⅰ級（不影響進(jìn)食），頭暈無視物旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)患者飯后30分鐘再服藥，避免空腹；起床時緩慢起身，減少體位性低血壓風(fēng)險。每日監(jiān)測血壓（早晚各1次），3天后患者惡心、頭暈癥狀消失。整個住院期間，患者僅在3月13日發(fā)作時使用1次地西泮，無嗜睡、依賴表現(xiàn)。（三）心理干預(yù)認(rèn)知重構(gòu)：采用“識別-挑戰(zhàn)-替代”三步法糾正負(fù)性認(rèn)知。入院第1天，通過一對一溝通，幫助患者識別負(fù)性自動思維：“你在擁擠場所時，腦子里最先出現(xiàn)的想法是什么？”患者回答“我會像爸爸一樣心梗死掉”。針對此思維，展示其心肌酶、心臟彩超等檢查結(jié)果：“你的心臟功能正常，沒有心梗的跡象，驚恐發(fā)作時的瀕死感是焦慮引起的自主神經(jīng)反應(yīng)，就像‘身體的假警報’，不會導(dǎo)致死亡”；同時舉例“之前有位患者和你情況類似，現(xiàn)在已經(jīng)能獨自出差了”，幫助患者挑戰(zhàn)錯誤認(rèn)知。入院第5天，患者自述“現(xiàn)在知道人多的地方不會讓我心梗，就是還是有點緊張”，負(fù)性思維強(qiáng)度明顯降低。漸進(jìn)式暴露療法：根據(jù)患者焦慮等級制定暴露計劃（低焦慮：病房窗外人群→病區(qū)走廊→醫(yī)院大廳→小型便利店→公交車），每次暴露前評估焦慮評分（0-100分），從評分40分的場景開始。入院第3天，先讓患者在病房內(nèi)觀察窗外人群（焦慮評分40分），停留5分鐘，無不適后延長至10分鐘；第4天在護(hù)士陪同下在病區(qū)走廊行走（焦慮評分50分），指導(dǎo)患者邊走邊進(jìn)行肌肉放松（從腳趾到頭部，逐部位緊繃3秒后放松）；第5天在護(hù)士陪同下到醫(yī)院一樓大廳（焦慮評分60分），停留10分鐘，期間患者出現(xiàn)輕微心悸（P95次/分），立即指導(dǎo)腹式呼吸，癥狀緩解；第7天，患者能在護(hù)士陪同下到醫(yī)院附近的小型便利店購物（焦慮評分55分），無驚恐發(fā)作，暴露時間延長至15分鐘。支持性心理護(hù)理：每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-鼓勵”模式，如患者訴說“之前發(fā)作時特別害怕，沒人理解”，回應(yīng)“我能感受到那種恐懼，換做是我也會害怕，但現(xiàn)在我們一起努力，會慢慢好起來的”；同時邀請家屬參與溝通，每周召開1次家屬座談會，通過視頻演示、角色扮演等方式，教家屬在患者發(fā)作時“保持安靜陪伴，不說‘別害怕’‘沒事的’，而是說‘我在這里陪你，我們一起做腹式呼吸’”。入院第6天，患者丈夫在模擬發(fā)作場景中能正確指導(dǎo)患者放松，患者表示“感覺有人能幫我，沒那么害怕了”。（四）健康教育與康復(fù)指導(dǎo)疾病知識教育：采用“手冊+視頻+問答”方式，入院第1天發(fā)放《恐懼癥與驚恐發(fā)作健康手冊》，講解疾病病因（心理應(yīng)激、性格因素）、治療周期（藥物治療需6-12個月，心理治療需8-12次）；第3天播放科普視頻《驚恐發(fā)作不是猝死》，解答患者疑問（如“這個病會遺傳給孩子嗎？”“以后還能正常工作嗎？”）；第5天進(jìn)行知識問答，患者及家屬對疾病知識的掌握率從入院時的30%提升至85%。自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者記錄“情緒日記”，內(nèi)容包括每日情緒評分（0-10分）、有無發(fā)作、誘因、應(yīng)對方法，如3月15日日記：“情緒評分6分，下午在大廳散步時有點緊張，用了腹式呼吸，5分鐘后緩解”；教患者制作“應(yīng)急卡片”，正面寫“我正在經(jīng)歷驚恐發(fā)作，這是安全的，可通過腹式呼吸緩解”，背面寫家屬及醫(yī)生電話，隨身攜帶，發(fā)作時閱讀卡片穩(wěn)定情緒。出院康復(fù)計劃：出院前1天制定個性化計劃：①用藥：帕羅西汀20mg/d，繼續(xù)服用4個月后復(fù)診，根據(jù)情況調(diào)整劑量，不可自行停藥；②社交：每周嘗試1次獨立外出（如小區(qū)超市購物），逐漸過渡到乘坐公交車，每月與朋友聚會1次；③運動：每日散步30分鐘，每周做2次瑜伽（推薦“睡前放松瑜伽”視頻）；④隨訪：出院后第1周、第2周、第1個月電話隨訪，第2個月門診復(fù)查，如有發(fā)作及時聯(lián)系醫(yī)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價患者住院8天（3月12日-3月20日），出院時評估：①癥狀：住院期間僅發(fā)作1次（3月13日），無瀕死感，發(fā)作持續(xù)時間15分鐘（較入院前縮短5分鐘）；②心理：SAS評分52分（較入院時降低13分），PDSS評分18分（降低10分），能說出3種應(yīng)對焦慮的方法，負(fù)性認(rèn)知基本糾正；③功能：能在護(hù)士陪同下進(jìn)入醫(yī)院大廳、小型便利店，社交回避行為減少，家屬能獨立應(yīng)對患者情緒波動；④用藥：無藥物不良反應(yīng)，用藥依從性良好。出院后1個月電話隨訪，患者無驚恐發(fā)作，能獨立乘坐公交車、到公司附近超市購物，恢復(fù)正常工作（每周上班5天，無請假），SAS評分48分（正常），PDSS評分12分（輕度），家屬表示“現(xiàn)在能及時發(fā)現(xiàn)她的緊張，幫她放松