醫(yī)學(xué)癲癇外科評估案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從事神經(jīng)外科護理工作12年的護士，我始終記得第一次參與癲癇外科評估時的震撼——那是一位14歲的女孩，因難治性癲癇反復(fù)抽搐，父母眼中的焦灼與她發(fā)作后蒼白的小臉，讓我深刻意識到：癲癇不是簡單的“抽風(fēng)”，而是一場需要多學(xué)科協(xié)作的“持久戰(zhàn)”。癲癇是神經(jīng)內(nèi)科常見慢性病，約30%患者為難治性癲癇（藥物控制不佳），其中50%可通過外科評估明確致癇灶后手術(shù)獲益。而護理在這一過程中絕非“輔助”，從發(fā)作時的緊急處置到評估前的心理疏導(dǎo)，從檢查配合到術(shù)后康復(fù)，護理貫穿始終。今天，我將以去年參與的一例典型病例為線索，通過“案例+分析”的形式，與各位同仁共同梳理癲癇外科評估中的護理要點。02病例介紹病例介紹讓我先帶大家認識“小航”——26歲男性，程序員，主因“反復(fù)意識喪失伴肢體抽搐10年，加重半年”入院。病史回溯：16歲首次發(fā)作，表現(xiàn)為“右側(cè)口角不自主抽動→意識喪失→全身強直-陣攣”，持續(xù)約2分鐘，每月1-2次。外院診斷“癲癇”，先后用丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平單藥或聯(lián)合治療，近2年發(fā)作頻率增至每周2-3次，且出現(xiàn)“發(fā)作前上腹不適、恐懼感”的先兆。半年前因工作壓力大，發(fā)作時程延長至5-8分鐘，曾因跌倒致右肱骨骨折。入院時關(guān)鍵評估：神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清，言語流利，右側(cè)肢體肌力5級（左5級），病理征陰性；影像學(xué)：頭顱MRI示左側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)異常信號（海馬硬化可能）；病例介紹電生理：長程視頻腦電圖（VEEG）監(jiān)測72小時，捕獲4次發(fā)作，起始于左側(cè)顳區(qū)棘波節(jié)律（同步錄像顯示：先兆期“捂胸皺眉→凝視→右側(cè)口角抽搐→意識喪失→全身強直-陣攣”）；神經(jīng)心理：韋氏成人智力量表（WAIS）得分82（邊緣智力），漢密爾頓焦慮量表（HAMA）18分（中度焦慮）；社會支持：獨居，父母在外地，同事反映其因“怕發(fā)作被嘲笑”逐漸疏遠社交。外科評估目標：明確致癇灶是否局限于左側(cè)顳葉，是否具備手術(shù)切除指征。03護理評估護理評估面對小航，我們的護理評估絕非“測血壓、問病史”，而是需要“立體式”收集信息——既要關(guān)注發(fā)作本身的規(guī)律，也要洞察背后的心理與社會因素。身體狀況評估發(fā)作特征：通過VEEG錄像逐幀分析，記錄發(fā)作頻率（每周2-3次）、持續(xù)時間（5-8分鐘）、先兆（上腹不適→恐懼）、起始癥狀（右側(cè)口角）、演變過程（局灶→全面）、終止方式（自行緩解，發(fā)作后嗜睡30-60分鐘）、發(fā)作后表現(xiàn)（頭痛、乏力、遺忘）。這些細節(jié)是定位致癇灶的關(guān)鍵線索?；A(chǔ)健康：血壓125/78mmHg，心率72次/分，BMI22（體型正常）；無糖尿病、心臟病史；右肱骨骨折已愈合，但遺留輕度活動受限（影響發(fā)作時自我保護能力）。治療相關(guān)評估用藥依從性：小航自述“有時漏服，因‘吃了還是發(fā)作，覺得沒用’”；近3個月血藥濃度：丙戊酸鈉58μg/ml（治療窗50-100），奧卡西平12μg/ml（治療窗12-35），提示劑量可能不足或代謝異常。既往檢查史：外院曾做過24小時腦電圖，但未捕獲發(fā)作；頭顱CT未見異常（未做MRI），導(dǎo)致早期未發(fā)現(xiàn)海馬硬化。心理與社會評估小航說：“我不敢坐地鐵，怕發(fā)作時被拍視頻；同事聚餐我總找借口不去，他們現(xiàn)在都不叫我了?！毖哉Z間眼神閃躲，手指無意識摳著床單——這是長期病恥感與社交孤立的典型表現(xiàn)。01父母雖每月匯錢，但因“工作忙”3年未探望；他手機里存著10個“急救聯(lián)系人”，卻自嘲“真發(fā)作時，可能沒人接”。01評估小結(jié)：這是一例藥物難治性癲癇患者，具備外科評估指征；護理需重點關(guān)注“發(fā)作防護、用藥依從性改善、心理支持”三大方向。0104護理診斷護理診斷1基于NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，結(jié)合小航的具體情況，我們提出以下護理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.有受傷的危險與癲癇發(fā)作時意識喪失、肌肉強直-陣攣有關(guān)依據(jù)：近半年因發(fā)作跌倒致骨折；發(fā)作時程長（5-8分鐘），自行終止后反應(yīng)遲鈍易二次受傷。焦慮與疾病控制不佳、社交孤立、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：HAMA評分18分；自述“害怕手術(shù)失敗更糟”“怕同事知道我住院”。依據(jù)：漏服抗癲癇藥（AEDs）；不了解VEEG監(jiān)測需避免電磁干擾；對“顱內(nèi)電極植入”等評估手段存在認知偏差（認為“風(fēng)險大”）。3.知識缺乏（特定的）：缺乏癲癇外科評估相關(guān)知識及發(fā)作自我管理技能依據(jù)：近半年發(fā)作頻率從每月2次增至每周3次，且單次時程延長（>5分鐘為SE預(yù)警）。4.潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）與發(fā)作頻率增加、未規(guī)范用藥有關(guān)貳壹叁05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需“可量化、可操作”，我們?yōu)樾『街贫?周內(nèi)的短期目標（住院期間）與3個月的長期目標（出院前）。目標1：住院期間無跌倒、舌咬傷等發(fā)作相關(guān)傷害措施：環(huán)境改造：病房加床檔（高度≥50cm）、地面鋪防滑墊；床頭柜、墻角包裹防撞棉；移除熱水瓶、銳器等危險物品。發(fā)作時處置：培訓(xùn)小航及責(zé)任護士“3步防護法”——①先兆期（上腹不適/恐懼）：立即坐下或扶靠墻壁，呼叫他人；②強直期：協(xié)助側(cè)臥位，松領(lǐng)口，勿強行按壓肢體（防骨折）；③陣攣期：用軟物（紗布卷）墊于上下臼齒間（防舌咬傷），記錄發(fā)作起始時間、癥狀演變（精確到秒）。護理目標與措施術(shù)后評估配合：若需顱內(nèi)電極植入（ECoG），提前告知“電極植入后需絕對臥床，翻身時保持頭部制動”，避免電極移位導(dǎo)致評估誤差。目標2：焦慮程度減輕（HAMA評分≤14分）措施：認知行為干預(yù)（CBT）：每日15分鐘“焦慮日記”——小航記錄“發(fā)作后最擔(dān)心的事”（如“同事離職是因為嫌棄我”），護士引導(dǎo)其用事實反駁（“同事離職是因家庭原因”）；支持性團體：聯(lián)系本科室“癲癇術(shù)后康復(fù)小組”，安排1名術(shù)后無發(fā)作2年的患者與小航視頻交流（“手術(shù)沒我想的可怕，現(xiàn)在我能正常上班了”）；護理目標與措施家屬參與：電話溝通小航父母，強調(diào)“陪伴比錢更重要”，最終其母請假來院陪護3天（小航說：“我媽握著我的手，突然覺得沒那么慌了”）。目標3：掌握外科評估相關(guān)知識及發(fā)作管理技能（知識問卷得分≥85分）措施：個性化宣教手冊：用流程圖展示“外科評估流程”（VEEG→MRI→神經(jīng)心理→可能的ECoG→多學(xué)科討論），重點標注“VEEG監(jiān)測時需關(guān)閉手機、避免抓頭（防偽差）”“血藥濃度檢測需空腹”；情景模擬：護士扮演“發(fā)作時的同事”，小航演練“如何清晰告知：‘我有癲癇，現(xiàn)在要發(fā)作了，請幫我側(cè)躺，別按我’”；用藥提醒工具：指導(dǎo)其設(shè)置手機鬧鐘（早7:00、晚7:00），并解釋“漏服1次可能導(dǎo)致血藥濃度波動，增加發(fā)作風(fēng)險”。目標4：住院期間無癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生措施：嚴密監(jiān)測：每4小時評估發(fā)作頻率（建立“發(fā)作日志”）；若出現(xiàn)“發(fā)作間隔<30分鐘”或“單次發(fā)作>5分鐘未緩解”，立即遵醫(yī)囑靜推地西泮（首劑10mg，5分鐘內(nèi)推完）；用藥調(diào)整配合：與醫(yī)生溝通小航血藥濃度結(jié)果，協(xié)助調(diào)整奧卡西平劑量（從0.6gbid增至0.9gbid），并觀察是否出現(xiàn)頭暈、皮疹等副作用（3天后血藥濃度升至18μg/ml，發(fā)作頻率降至每周1次）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理癲癇外科評估過程中，并發(fā)癥可能來自兩方面——發(fā)作本身的風(fēng)險（如SE、窒息）與評估操作的風(fēng)險（如VEEG電極貼敷處皮膚過敏、ECoG顱內(nèi)電極植入后的感染）。發(fā)作相關(guān)并發(fā)癥窒息：多因發(fā)作時唾液、胃內(nèi)容物誤吸。觀察要點：發(fā)作后是否出現(xiàn)呼吸急促（>24次/分）、喉鳴、紫紺；護理：發(fā)作時立即側(cè)頭，用吸引器清理口腔分泌物（負壓≤150mmHg），必要時備口咽通氣管。腦水腫：頻繁發(fā)作可能導(dǎo)致腦缺氧性水腫。觀察要點：頭痛是否加重、有無嘔吐（尤其是噴射性嘔吐）、意識是否嗜睡；護理：遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜滴（q8h），監(jiān)測電解質(zhì)（防低鈉）。評估操作相關(guān)并發(fā)癥VEEG電極過敏：小航貼電極24小時后，額部出現(xiàn)紅斑、瘙癢（因?qū)?dǎo)電膠過敏）。處理：更換低敏導(dǎo)電膠，局部涂爐甘石洗劑，每2小時觀察皮膚情況（2天后緩解）。ECoG術(shù)后感染：若患者需植入顱內(nèi)電極（本例最終未行此檢查），需觀察體溫（>38.5℃警惕感染）、切口有無滲液；護理：嚴格無菌換藥（每日2次），指導(dǎo)患者避免抓撓頭部，預(yù)防性使用抗生素（如頭孢曲松2gqd）。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)樾『街贫恕?個月強化教育計劃”，重點圍繞“防發(fā)作、促康復(fù)、融社會”。疾病知識教育解釋“海馬硬化”與癲癇的關(guān)系：“你左側(cè)顳葉的海馬組織因長期異常放電發(fā)生了硬化，就像電線絕緣層破損，容易‘短路’引發(fā)抽搐?！睆娬{(diào)外科評估的意義：“如果檢查確認致癇灶就在左側(cè)顳葉，手術(shù)切除后，70%的患者可以無發(fā)作或顯著減少發(fā)作?！庇盟幣c發(fā)作管理發(fā)放“用藥日歷”：標注每日服藥時間、劑量，漏服補救方法（如漏服<2小時立即補服，>2小時跳過、下次正常服）；制作“發(fā)作自救卡”：正面寫“我是癲癇患者，若我發(fā)作，請幫我側(cè)躺，記錄時間，勿按壓肢體”，背面留家屬電話。生活方式指導(dǎo)睡眠管理：“每天固定23點前入睡（缺覺是發(fā)作誘因），午睡不超過30分鐘”；飲食：“避免咖啡、濃茶（含咖啡因易誘發(fā)放電），戒煙（尼古丁影響AEDs代謝）”；運動：“可選擇慢跑、游泳（需有人陪同），避免登山、攀巖（高處發(fā)作風(fēng)險大）”。010203心理與社會支持推薦“癲癇關(guān)愛”公眾號（定期推送科普與患者故事）；鼓勵加入線上病友群（但提醒“不盲目相信偏方”）；與小航的主管領(lǐng)導(dǎo)溝通（經(jīng)其同意）：“癲癇控制后不影響工作，發(fā)作時簡單防護即可，無需過度緊張?！保I(lǐng)導(dǎo)表示會調(diào)整其工作強度，避免熬夜）。08總結(jié)總結(jié)回顧小航的評估過程，我最深的體會是：癲癇外科評估不僅是“找致癇灶”的技術(shù)過程，更是“理解患者”的人文過程。從他入院時蜷縮在床角的孤獨，到出院時主動詢問“手術(shù)大概什么時候能做”的期待，護理的溫度滲透在每一次發(fā)作后的安撫、每一條健康宣教的解釋