醫(yī)學(xué)肺癌抗血管生成案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的臨床護(hù)理帶教老師，我常說：“肺癌護(hù)理不是簡單的執(zhí)行醫(yī)囑，而是一場與疾病、與患者心靈的雙向?qū)υ?。”近年來，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，抗血管生成治療為晚期肺癌患者打開了新的生存窗口——它通過阻斷腫瘤血管生成，“餓死”癌細(xì)胞，與化療、免疫治療形成協(xié)同。但這類藥物（如貝伐珠單抗、安羅替尼）的特殊機(jī)制也帶來了獨(dú)特的護(hù)理挑戰(zhàn)：出血風(fēng)險(xiǎn)、高血壓、蛋白尿……每一個并發(fā)癥都可能影響治療進(jìn)程，甚至危及生命。記得去年冬天，我?guī)Ы痰膶?shí)習(xí)護(hù)士小吳問我：“老師，抗血管生成藥的護(hù)理和傳統(tǒng)化療有啥不一樣？”我拉著她走到病房窗前，指著走廊里正和家屬說笑的張師傅說：“你看3床的老張，用了貝伐珠單抗后胸水控制得很好，但上周剛因?yàn)楸浅鲅Ａ艘淮嗡?。護(hù)理這類患者，我們既要像‘偵察兵’一樣敏銳捕捉細(xì)微變化，又要像‘心理導(dǎo)師’一樣幫他們建立治療信心——這就是抗血管生成治療護(hù)理的特殊性?！鼻把越裉欤覍⒁詮垘煾档恼鎸?shí)病例為線索，和大家一起梳理肺癌抗血管生成治療的全流程護(hù)理要點(diǎn)，希望能為臨床實(shí)踐提供參考。02病例介紹病例介紹張師傅，58歲，吸煙史35年（2包/天），2023年3月因“反復(fù)咳嗽2月，痰中帶血1周”入院。患者自述近2月活動后氣促明顯，體重下降5kg。外院胸部CT提示右肺上葉占位（大小約5.2cm×4.5cm），縱隔淋巴結(jié)腫大，右側(cè)少量胸腔積液；支氣管鏡活檢病理：肺腺癌（腺泡型為主），基因檢測提示EGFR野生型，PD-L1表達(dá)1%（CPS評分2），無驅(qū)動基因突變。臨床分期：cT2bN2M0（ⅢB期），因腫瘤位置及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法手術(shù)，多學(xué)科會診（MDT）制定方案：貝伐珠單抗（15mg/kg，每3周1次）聯(lián)合紫杉醇+卡鉑化療（4周期），后續(xù)貝伐珠單抗維持治療。入院時患者神清，精神稍差，咳嗽頻繁（白天約10次/小時），咳白色黏痰，偶帶血絲；呼吸22次/分，SpO?93%（未吸氧）；血壓135/85mmHg，心率88次/分；雙肺呼吸音粗，右肺上葉可聞及局限性哮鳴音；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白112g/L（偏低），D-二聚體0.5μg/mL（正常高限），尿蛋白（-），肝腎功能未見異常。病例介紹“護(hù)士，這藥真能控制住我的瘤子嗎？”第一次輸注貝伐珠單抗前，張師傅攥著床頭欄問我，手指關(guān)節(jié)因?yàn)橛昧Ψ喊?。我知道，他的恐懼不僅來自疾病，更來自對新治療方式的未知——這正是我們護(hù)理工作的起點(diǎn)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，系統(tǒng)的護(hù)理評估是制定干預(yù)方案的基礎(chǔ)。我們從“生理-心理-社會”三維度展開：生理評估癥狀與體征：重點(diǎn)關(guān)注呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽頻率、痰量及性質(zhì)、咯血程度）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓波動、心率）、凝血功能（有無皮膚黏膜出血點(diǎn)、鼻出血、黑便）及腎功能（尿量、尿色）。張師傅入院時痰中帶血絲，但無大咯血；血壓處于正常高值，需警惕藥物誘發(fā)高血壓；D-二聚體臨界值，提示潛在高凝狀態(tài)。治療相關(guān)評估：抗血管生成藥物的作用靶點(diǎn)是VEGF（血管內(nèi)皮生長因子），其抑制會影響正常血管修復(fù)，因此需重點(diǎn)評估：①用藥史（有無出血性疾病、近期手術(shù)史）；②輸注反應(yīng)（寒戰(zhàn)、皮疹等過敏表現(xiàn)）；③器官功能（尤其是肺、心、腎）。張師傅無消化道潰瘍、腦出血等禁忌，肝腎功能正常，適合用藥。心理評估通過訪談（“您對治療有什么擔(dān)心？”）和觀察（睡眠質(zhì)量、與家屬交流狀態(tài)）發(fā)現(xiàn)，張師傅存在明顯焦慮：“我閨女剛考上大學(xué)，家里就靠我開貨車掙錢……”他反復(fù)提及經(jīng)濟(jì)壓力（貝伐珠單抗雖已進(jìn)入醫(yī)保，但維持治療仍有自付部分），同時擔(dān)心“藥副作用太大，扛不住”。社會支持評估張師傅妻子在社區(qū)做保潔，女兒在讀大一，家庭月收入約8000元，醫(yī)療支出占比近30%；家屬對治療態(tài)度積極，但缺乏疾病相關(guān)知識（如“靶向藥和抗血管生成藥有啥區(qū)別？”）?！霸u估不是填表格，是‘看見’患者的需求?！蔽覍π钦f，“比如張師傅總摸口袋找煙，說明戒煙依從性可能差；他妻子總問‘能不能吃補(bǔ)品’，提示營養(yǎng)知識缺乏——這些都要記在評估單上。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：氣體交換受損：與腫瘤壓迫支氣管、胸腔積液及治療后可能的肺血管通透性改變有關(guān)（依據(jù)：SpO?93%，活動后氣促）。急性疼痛（胸痛）：與腫瘤侵犯胸膜及化療藥物刺激有關(guān)（患者自述“右胸像壓了塊石頭，咳嗽時更疼”，NRS評分3分）。潛在并發(fā)癥：出血（咯血/鼻出血/消化道出血）、高血壓、蛋白尿：與抗血管生成藥物抑制VEGF導(dǎo)致血管修復(fù)障礙有關(guān)（貝伐珠單抗說明書提示出血風(fēng)險(xiǎn)等級2級）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及治療副作用擔(dān)憂有關(guān)（漢密爾頓焦慮量表評分14分，屬輕度焦慮）。知識缺乏（特定的）：缺乏抗血管生成治療相關(guān)知識（如藥物作用、副作用識別、自我監(jiān)測方法）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并落實(shí)到具體護(hù)理行為中。目標(biāo)1：患者2周內(nèi)氣體交換功能改善，SpO?≥95%（靜息狀態(tài)），活動后氣促減輕措施：①氧療管理：根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量（2-3L/min，鼻導(dǎo)管），避免高濃度氧抑制呼吸；②呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒，5組/次，3次/日）及有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳出）；③體位干預(yù)：取半臥位（抬高床頭30），減少回心血量，減輕肺淤血；④胸腔積液監(jiān)測：配合醫(yī)生每周超聲定位，若積液增多（>500mL），協(xié)助胸腔穿刺引流（已實(shí)施1次，引流出300mL血性胸水，術(shù)后SpO?升至96%）。目標(biāo)2：患者胸痛NRS評分≤2分，疼痛控制滿意度≥8分（0-10分）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①疼痛評估：使用數(shù)字評分法（NRS）每日評估2次（晨起、睡前），記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；②藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予鹽酸羥考酮緩釋片（5mg，q12h），觀察鎮(zhèn)痛效果及副作用（便秘、惡心），予乳果糖口服預(yù)防便秘；③非藥物鎮(zhèn)痛：胸部冷敷（避開穿刺部位）、播放輕音樂（患者偏好民歌）、家屬按摩背部（避開疼痛區(qū)域）。目標(biāo)3：住院期間不發(fā)生3級及以上出血事件，血壓控制在<140/90mmHg，尿蛋白（-）或（±）措施：①出血預(yù)防：避免用力擤鼻（備生理鹽水噴霧濕潤鼻腔）、保持大便通暢（予膳食纖維飲食+乳果糖）、靜脈穿刺后延長按壓時間（5-10分鐘）；②血壓監(jiān)測：每日早晚各測1次（靜息10分鐘后），護(hù)理目標(biāo)與措施記錄動態(tài)變化（張師傅第2次用藥后血壓升至150/95mmHg，遵醫(yī)囑加用氨氯地平5mgqd，3日后降至138/88mmHg）；③腎功能監(jiān)測：每周查尿常規(guī)、尿蛋白定量（張師傅治療4周時尿蛋白（+），24小時定量0.3g（<0.5g為輕度），未停藥，囑低鹽飲食并監(jiān)測）。目標(biāo)4：患者焦慮量表評分≤7分，能說出3項(xiàng)緩解焦慮的方法措施：①認(rèn)知干預(yù)：用“治療獲益-風(fēng)險(xiǎn)”對比圖（如“貝伐珠單抗可使無進(jìn)展生存期延長2.5個月”）幫助患者理性看待治療；②情緒支持：鼓勵家屬陪伴（張師傅妻子每日陪床），組織“抗癌故事會”（邀請同病房治療有效的患者分享經(jīng)驗(yàn)）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到頭部，每組肌肉收縮5秒、放松10秒，10組/次）。目標(biāo)5：患者及家屬能復(fù)述抗血管生成藥物的主要副作用及應(yīng)對方法護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①分層教育：用圖文手冊講解“什么是抗血管生成治療？”（類比“切斷癌細(xì)胞的‘營養(yǎng)線’”）；②情景模擬：演示“鼻出血時如何正確按壓（捏鼻翼5-10分鐘，頭前傾）”；③考核反饋：出院前提問（“血壓超過多少要聯(lián)系醫(yī)生？”“出現(xiàn)黑便怎么辦？”），確保掌握關(guān)鍵信息?！白o(hù)理措施不是模板，要‘私人定制’。”我指著張師傅的護(hù)理記錄對小吳說，“比如他愛抽煙，我們就把‘戒煙’寫進(jìn)呼吸訓(xùn)練里——每次做腹式呼吸前先提醒‘今天沒抽煙，做得更標(biāo)準(zhǔn)了！’，強(qiáng)化正反饋?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理抗血管生成治療的并發(fā)癥具有“隱匿性強(qiáng)、進(jìn)展快”的特點(diǎn)，護(hù)士是早期識別的“第一道防線”。結(jié)合張師傅的治療過程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：出血表現(xiàn)：輕度（鼻出血、牙齦出血）、中度（痰中帶血增多、黑便）、重度（大咯血、嘔血）。張師傅第3次化療后出現(xiàn)鼻出血（量約5mL），立即取坐位，捏鼻翼壓迫，冰袋敷前額，10分鐘后止血；檢查發(fā)現(xiàn)血小板120×10?/L（正常），考慮與藥物相關(guān)，暫停貝伐珠單抗1次，待黏膜修復(fù)后恢復(fù)用藥。護(hù)理關(guān)鍵：①每日檢查口腔、鼻腔黏膜（有無充血、潰瘍）；②指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、提重物（>5kg）；③備齊急救物品（吸引器、止血藥），大咯血時取患側(cè)臥位，保持呼吸道通暢，立即通知醫(yī)生。高血壓表現(xiàn)：約30%患者出現(xiàn)，多為輕中度（140-160/90-100mmHg），少數(shù)進(jìn)展為惡性高血壓（>180/120mmHg）。張師傅用藥2周期后血壓波動在150-155/90-95mmHg，無頭痛、頭暈，予氨氯地平單藥控制；若3級高血壓（>160/100mmHg）或伴靶器官損害（如眼底出血），需永久停藥。護(hù)理關(guān)鍵：①用藥前基線血壓測量（需3次非同日測量）；②教育患者居家監(jiān)測（記錄“日期-時間-血壓值-是否服藥”）；③聯(lián)合醫(yī)生調(diào)整降壓藥（避免使用ACEI類，因其可能加重蛋白尿）。蛋白尿表現(xiàn)：輕度（+~++，24小時定量<2g）多可逆，重度（+++~++++，>2g）需停藥。張師傅治療8周時尿常規(guī)示蛋白（++），24小時定量1.2g，予低鹽飲食（每日鹽<5g）、避免高蛋白飲食（蛋白攝入0.8g/kg/d），2周后復(fù)查降至（+），定量0.6g，繼續(xù)觀察。護(hù)理關(guān)鍵：①用藥前查基線尿蛋白；②定期留取清潔中段尿（避免污染）；③告知患者“尿中泡沫增多”可能是蛋白尿信號，需及時就診?！安l(fā)癥護(hù)理的核心是‘早’——早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)?！蔽曳鴱垘煾档淖o(hù)理記錄對小吳說，“你看這頁，他第5天說‘早上起來眼皮有點(diǎn)腫’，我們馬上查了尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)了早期蛋白尿——這就是護(hù)士的‘偵察兵’作用?！?7健康教育健康教育出院前1天，張師傅坐在床邊整理衣物，突然抬頭問我：“護(hù)士，我回家后要是鼻子又出血，是不是得馬上來醫(yī)院？”這正是健康教育的契機(jī)。我們通過“一對一講解+書面手冊+家屬參與”模式，確?；颊摺奥牭枚⒂浀米?、做得到”。用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)貝伐珠單抗需嚴(yán)格按周期輸注（每21天1次），不可自行調(diào)整劑量；01告知“漏輸超過7天需聯(lián)系醫(yī)生評估”；02提醒與其他藥物的相互作用（如非甾體抗炎藥可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需避免自行服用）。03癥狀監(jiān)測重點(diǎn)觀察“紅（出血）、高（血壓）、泡（蛋白尿）”：①出血：痰中帶血增多（>10mL/日）、鼻出血>10分鐘不止、黑便；②高血壓：頭暈、頭痛、視力模糊；③蛋白尿：尿中泡沫持續(xù)10分鐘不消散。生活方式戒煙（提供“21天戒煙計(jì)劃”，鼓勵使用尼古丁貼片）；1飲食：高蛋白（魚、蛋、奶）、高纖維（燕麥、綠葉菜）、低鹽（每日<5g），避免堅(jiān)硬/過熱食物（防消化道出血）；2活動：適度有氧運(yùn)動（散步30分鐘/日），避免劇烈運(yùn)動（如爬山、提重物）。3心理支持建立“抗癌互助群”（醫(yī)院主導(dǎo)，定期推送科普）；推薦正念冥想APP（如“潮汐”），幫助緩解焦慮；強(qiáng)調(diào)“家屬陪伴”的重要性（張師傅妻子承諾“每天陪他散步”）。最后，我把一張“緊急聯(lián)系卡”塞給張師傅：“上面有我的手機(jī)號，白天隨時打；晚上找值班護(hù)士，他們會聯(lián)系我?！彼ㄆα耍骸坝心銈冊冢倚睦锾?shí)?！?8總結(jié)總結(jié)回顧張師傅的治療護(hù)理過程，我最深的感受是：抗血管生成治療的護(hù)理，是“科學(xué)”與“人文”的融合——既要精準(zhǔn)掌握藥物機(jī)制、并發(fā)癥特點(diǎn)，又要用心感受患者的恐懼與希望。從評估時發(fā)現(xiàn)他藏在枕頭下的煙盒，到出院時他主動說“我閨女說我戒煙后氣色好多了