養(yǎng)老中心臨終關(guān)懷服務(wù)記錄模板臨終關(guān)懷服務(wù)記錄是養(yǎng)老機構(gòu)為生命末期長者提供照護的“動態(tài)檔案”，它串聯(lián)起醫(yī)療護理、心理支持、家屬協(xié)作等多維度服務(wù)，既保障照護的連續(xù)性與專業(yè)性，也為倫理決策、家屬溝通提供客觀依據(jù)。一份科學(xué)的記錄模板，需兼顧醫(yī)療規(guī)范性、人文關(guān)懷性與實踐操作性，以下從模塊架構(gòu)、填寫要點到應(yīng)用建議展開說明。一、模板核心模塊與填寫規(guī)范（一）服務(wù)對象基礎(chǔ)信息頁項目填寫說明-----------------------------------------------------------------------------------------姓名/性別/年齡需與身份信息一致，年齡記錄精確到周歲或月齡（如“82歲”“10月齡”）入住時間/預(yù)計生存期入住時間精確到日，預(yù)計生存期參考醫(yī)療評估（如“3個月內(nèi)”“6-12個月”）疾病診斷按醫(yī)學(xué)診斷書填寫，優(yōu)先記錄主要終末期疾?。ㄈ纭胺伟┩砥诎楣寝D(zhuǎn)移”）宗教信仰/文化背景記錄長者或家屬明確提出的信仰（如“基督教”“佛教”）、文化習(xí)俗（如“忌白色”）緊急聯(lián)系人填寫家屬/監(jiān)護人姓名、關(guān)系、常用聯(lián)系方式（非隱私號碼可簡化，如“王女士（女兒）138****1234”）>填寫提示：基礎(chǔ)信息需在入住24小時內(nèi)完成初填，后續(xù)若有信息變更（如家屬聯(lián)系方式、信仰調(diào)整）需即時更新，確保信息準(zhǔn)確性。（二）身體狀況動態(tài)記錄1.生命體征與癥狀監(jiān)測生命體征：每日至少記錄2次（晨間、晚間），含體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg）。若生命體征波動（如體溫＞38.5℃、血壓驟降），需增加記錄頻次并標(biāo)注“異?！?。癥狀變化：聚焦終末期典型癥狀（如呼吸困難、吞咽困難、水腫），記錄癥狀出現(xiàn)時間、表現(xiàn)形式（如“15:00出現(xiàn)左側(cè)肢體水腫，范圍至膝關(guān)節(jié)”）、緩解/加重因素（如“吸氧后呼吸窘迫緩解”）。2.疼痛管理記錄采用Wong-Baker面部表情量表（0-10分，0為無痛，10為劇痛）評估疼痛程度，記錄：疼痛部位（如“右下腹”“全背部”）、性質(zhì)（如“脹痛”“刺痛”）；疼痛發(fā)作時間（如“餐后1小時”“夜間2:00-4:00”）；干預(yù)措施（如“口服布洛芬0.3g，15:00給藥”）及效果（如“30分鐘后疼痛評分從7分降至3分”）。3.飲食、睡眠與排泄飲食：記錄每日進食類型（流食/半流食/普食）、攝入量（如“小米粥約200ml，面包1片”）、吞咽情況（如“飲水時嗆咳2次”）；睡眠：記錄入睡時間、覺醒次數(shù)（如“22:00入睡，夜間覺醒3次，每次持續(xù)10分鐘”）、輔助睡眠措施（如“聽舒緩音樂后入睡”）；排泄：記錄排便/排尿次數(shù)、性狀（如“稀便，2次/日”“尿失禁，使用成人紙尿褲”），特殊情況（如“3日未排便，予開塞露納肛”）。（三）心理與精神關(guān)懷記錄1.情緒狀態(tài)追蹤避免籠統(tǒng)評價（如“心情差”），需描述具體行為或言語：如“10:00坐于窗邊，反復(fù)擦拭照片，自語‘想回家’”；或“看到家屬探視時，主動伸手握手，眼神明亮”。2.精神需求響應(yīng)記錄長者提出的特殊需求及滿足情況：宗教儀式：“14:00邀請神父為其做臨終禱告，長者全程合十，表情平靜”；回憶與敘事：“引導(dǎo)回憶年輕時參軍經(jīng)歷，長者講述20分鐘，情緒從哽咽到微笑”。3.社會支持網(wǎng)絡(luò)記錄家屬探視頻率（如“女兒每日15:00-17:00探視”）、朋友聯(lián)系情況（如“老同學(xué)張先生電話問候，時長10分鐘”），及社交互動后的情緒變化（如“通話后情緒明顯愉悅，主動要求讀報”）。（四）家屬溝通與協(xié)作記錄1.溝通時間與內(nèi)容時間：精確到“年/月/日時:分”（如“2023.10.0510:30”）；內(nèi)容：區(qū)分“病情告知”“喪葬安排討論”“服務(wù)建議反饋”等類型，如“告知家屬長者今日呼吸頻率升至30次/分，建議增加吸氧時長”。2.家屬反饋與訴求記錄家屬的情緒狀態(tài)（如“家屬哽咽，詢問‘還能堅持多久’”）、具體訴求（如“希望增加夜間陪護人員”），及后續(xù)跟進措施（如“協(xié)調(diào)夜班護士每小時巡視1次”）。（五）服務(wù)團隊工作紀實1.醫(yī)療護理操作記錄操作名稱、時間、執(zhí)行者、效果：如“16:00李護士為長者留置胃管，過程順利，確認在位后予流食注入”；或“08:00張醫(yī)生調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，將口服藥改為貼劑，觀察2小時無不適”。2.社工與心理支持記錄活動類型（如“音樂療愈”“生命回顧訪談”）、參與度（如“長者主動哼唱2首老歌，時長15分鐘”）、心理狀態(tài)變化（如“結(jié)束后表示‘心里舒服多了’”）。3.志愿者服務(wù)記錄服務(wù)內(nèi)容（如“讀報、按摩”）、服務(wù)時長（如“1小時”）、服務(wù)對象反應(yīng)（如“按摩后肩部放松，入睡時間提前”）。（六）特殊事件與應(yīng)急處理1.事件描述客觀記錄事件類型（如“突發(fā)呼吸急促”“家屬對服務(wù)提出質(zhì)疑”）、發(fā)生時間、現(xiàn)場表現(xiàn)（如“18:30長者突然坐起，呼吸頻率40次/分，口唇發(fā)紺”）。2.處理過程按時間線記錄措施：第一時間響應(yīng)：“護士立即予吸氧（流量3L/min），呼叫醫(yī)生到場”；后續(xù)處置：“醫(yī)生評估后予氨茶堿霧化，20分鐘后呼吸頻率降至25次/分”。3.后續(xù)跟進記錄事件對長者的影響（如“夜間睡眠平穩(wěn)，未再發(fā)呼吸急促”）、家屬溝通情況（如“向家屬解釋處置過程，家屬表示理解”）。（七）服務(wù)總結(jié)與評估1.階段性總結(jié)（每7日/每10日）照護效果：如“疼痛評分從平均6分降至3分，睡眠時長增加2小時”；家屬滿意度：通過溝通記錄家屬反饋（如“家屬認可鎮(zhèn)痛方案調(diào)整，希望增加心理陪伴”）；團隊反思：如“需優(yōu)化夜間疼痛評估流程，避免漏判”。2.終末評估（服務(wù)結(jié)束后24小時內(nèi)）生命質(zhì)量回顧：“長者在安寧環(huán)境中離世，臨終前3日無明顯痛苦，家屬全程陪伴”；家屬反饋：“感謝團隊的細致照護，認為‘讓老人有尊嚴地離開’”；服務(wù)改進建議：“需加強家屬臨終心理支持培訓(xùn)，減少溝通誤解”。二、填寫與應(yīng)用的注意事項（一）記錄原則1.及時性：生命體征、癥狀變化、特殊事件需即時記錄（如突發(fā)不適處置后30分鐘內(nèi)完成記錄），常規(guī)內(nèi)容每日下班前完成當(dāng)日總結(jié)。2.客觀性：避免主觀判斷（如“老人很痛苦”改為“老人呻吟，面部緊繃，疼痛評分7分”），用可觀察、可驗證的行為/數(shù)據(jù)描述。3.保密性：涉及隱私的信息（如家屬矛盾、特殊病史）需加密存儲，僅限服務(wù)團隊授權(quán)人員查閱。（二）人文關(guān)懷的記錄技巧關(guān)注“非語言信號”：如“撫摸長者手部時，其手指輕微蜷縮，眼眶濕潤”；記錄“微小進步”：如“今日主動進食50ml粥，較昨日增加20ml”，體現(xiàn)照護價值；尊重文化禁忌：如“家屬要求不穿紅色衣物，記錄并提醒團隊成員”。（三）多學(xué)科協(xié)作的記錄銜接醫(yī)護、社工、志愿者需使用統(tǒng)一術(shù)語（如“疼痛評分”“生命回顧”），避免表述沖突；交接班時重點核對“未完成事項”（如“家屬訴求待協(xié)調(diào)”“特殊藥物待配送”），確保服務(wù)連續(xù)性。三、模板的實踐優(yōu)化建議（一）員工培訓(xùn)與能力建設(shè)開展“記錄真實性與人文表達”培訓(xùn)，通過案例分析（如“如何描述‘安詳離世’”）提升記錄質(zhì)量；定期組織“模板填寫競賽”，將優(yōu)秀記錄作為范例分享（隱去隱私信息）。（二）信息化工具輔助可開發(fā)適配的電子記錄系統(tǒng)，設(shè)置“異常情況自動提醒”（如生命體征超出閾值時彈窗提示）；利用語音轉(zhuǎn)文字功能，快速記錄實時溝通內(nèi)容（如家屬訴求、長者口述）。（三）家屬參與記錄邀請家屬填寫“親情互動記錄”（如“今日與父親共讀《背影》，他流淚3次”），補充專業(yè)照護之外的情感維度；定期向家屬反饋記錄內(nèi)容（如“本周疼痛管