第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)保基金管理，確保醫(yī)保基金安全、有效、合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)院，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條醫(yī)保基金醫(yī)院管理制度遵循以下原則：（一）依法管理原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)和政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)保基金使用。（二）公開透明原則：醫(yī)保基金使用情況公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）合理使用原則：合理使用醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；鸢踩⒂行?、合理。（四）責(zé)任追究原則：對(duì)違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的行為，依法予以追究。第二章醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)第四條醫(yī)保基金管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬墓芾?、監(jiān)督和檢查工作，其主要職責(zé)包括：（一）制定醫(yī)?；鸸芾碇贫龋⒔M織實(shí)施。（二）審核、撥付醫(yī)?；?，確保醫(yī)保基金安全、有效、合理使用。（三）對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)處理。（四）建立健全醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，防范醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)。（五）定期向醫(yī)保行政部門報(bào)告醫(yī)保基金管理情況。第五條醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)本醫(yī)院醫(yī)保基金的管理工作，其主要職責(zé)包括：（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)?；鸸芾碇贫?，確保醫(yī)?；鹗褂梅弦?guī)定。（二）建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫?，規(guī)范醫(yī)保基金使用流程。（三）對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（四）配合醫(yī)保基金管理部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。第三章醫(yī)?；鹗褂霉芾淼诹鶙l醫(yī)?；鹗褂梅秶海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用。（二）參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策的門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、特殊病種費(fèi)用等。（三）參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策的生育費(fèi)用。（四）其他經(jīng)醫(yī)保行政部門批準(zhǔn)的費(fèi)用。第七條醫(yī)?；鹗褂昧鞒蹋海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T持醫(yī)保卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。（三）醫(yī)保基金管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行撥付。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。第八條醫(yī)保基金使用要求：（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)保基金。（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫龋?guī)范醫(yī)?；鹗褂昧鞒?。（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)?；鸸芾聿块T開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。第四章醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查第九條醫(yī)保基金監(jiān)督檢查方式：（一）定期檢查：醫(yī)?；鸸芾聿块T定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行檢查。（二）專項(xiàng)檢查：醫(yī)?；鸸芾聿块T根據(jù)需要，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查。（三）舉報(bào)檢查：醫(yī)保基金管理部門對(duì)群眾舉報(bào)的醫(yī)?；疬`規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查處理。第十條醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查內(nèi)容：（一）醫(yī)?；鹗褂檬欠穹险咭?guī)定。（二）醫(yī)?；鹗褂昧鞒淌欠褚?guī)范。（三）醫(yī)?；鹗褂檬欠翊嬖谶`規(guī)行為。（四）醫(yī)?；鹗褂檬欠翊嬖陲L(fēng)險(xiǎn)隱患。第十一條醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查結(jié)果處理：（一）對(duì)醫(yī)?；鹗褂梅险咭?guī)定的，予以確認(rèn)。（二）對(duì)醫(yī)?；鹗褂么嬖谶`規(guī)行為的，責(zé)令改正，并依法予以處理。（三）對(duì)醫(yī)?；鹗褂么嬖陲L(fēng)險(xiǎn)隱患的，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施予以整改。第五章責(zé)任追究第十二條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，依法予以追究：（一）虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)保基金的。（二）偽造、變?cè)灬t(yī)?；饝{證的。（三）挪用、侵占醫(yī)保基金的。（四）其他違反醫(yī)保基金管理規(guī)定的行為。第十三條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)?；鸸芾聿块T責(zé)令改正，并依法予以處理：（一）未按規(guī)定使用醫(yī)?；鸬?。（二）未按規(guī)定建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾碇贫鹊摹＃ㄈ┪窗匆?guī)定配合醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作的。第六章附則第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。第十五條本制度由醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度未盡事宜，按照國家法律法規(guī)和政策規(guī)定執(zhí)行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容需根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，確保醫(yī)保基金的安全、合理、有效使用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)院及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第三條醫(yī)?；疳t(yī)院管理制度遵循以下原則：（一）依法管理，確保醫(yī)保基金安全；（二）公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督；（三）合理使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；（四）規(guī)范操作，防止違規(guī)行為。第二章醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)第四條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬墓芾砗捅O(jiān)督，其主要職責(zé)包括：（一）制定醫(yī)?；鸸芾碇贫?，并組織實(shí)施；（二）審核、批準(zhǔn)醫(yī)?；鸬幕I集、支付和使用；（三）監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖罩闆r，確?；鸢踩?；（四）查處醫(yī)?；疬`規(guī)行為。第五條醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬木唧w管理工作，其主要職責(zé)包括：（一）制定醫(yī)院醫(yī)保基金管理制度，并組織實(shí)施；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的籌集、支付和使用；（三）審核醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，確保合規(guī)性；（四）建立醫(yī)保基金使用臺(tái)賬，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；（五）配合醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門開展醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查。第六條醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理工作，其主要職責(zé)包括：（一）按照醫(yī)保基金管理制度，進(jìn)行醫(yī)?；鸬幕I集、支付和結(jié)算；（二）建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)賬目，確保賬目清晰、準(zhǔn)確；（三）定期向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門報(bào)送醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表；（四）配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)保基金監(jiān)督檢查。第三章醫(yī)?；鸹I集第七條醫(yī)保基金籌集按照國家規(guī)定的繳費(fèi)比例和基數(shù)進(jìn)行，具體繳費(fèi)比例和基數(shù)由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家政策和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定。第八條醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)保基金，確保醫(yī)?；饋碓捶€(wěn)定。第九條醫(yī)?；鸹I集實(shí)行專戶管理，任何單位和個(gè)人不得侵占、挪用。第四章醫(yī)保基金支付第十條醫(yī)?；鹬Ц斗秶ǎ海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策的醫(yī)療費(fèi)用；（二）參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策的門診費(fèi)用；（三）參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策的住院費(fèi)用；（四）參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策的特殊病種費(fèi)用；（五）其他經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門批準(zhǔn)的費(fèi)用。第十一條醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)按照國家規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第十二條醫(yī)?；鹬Ц斗绞桨ǎ海ㄒ唬┲苯咏Y(jié)算：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與醫(yī)?；鸾Y(jié)算；（二）手工報(bào)銷：參保人員發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員自行墊付后，向醫(yī)保管理部門申請(qǐng)報(bào)銷。第五章醫(yī)?；鹗褂玫谑龡l醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）合理使用，確保參保人員基本醫(yī)療需求；（二）優(yōu)先保障，重點(diǎn)投向貧困地區(qū)和低收入群體；（三）公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督；（四）科學(xué)管理，提高基金使用效益。第十四條醫(yī)保基金使用實(shí)行總額控制，根據(jù)國家政策和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，合理確定醫(yī)?；鹉甓瓤傤~。第十五條醫(yī)保基金使用應(yīng)當(dāng)遵循以下程序：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保政策，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核；（二）醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核通過的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行復(fù)核；（三）醫(yī)保基金支付；（四）醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第六章醫(yī)?；鸨O(jiān)督第十六條醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)督檢查，主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)?；鸬幕I集、支付和使用情況；（二）醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)狀況；（三）醫(yī)?；鸬暮弦?guī)性；（四）醫(yī)保基金的審計(jì)情況。第十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督。第十八條醫(yī)?；鸨O(jiān)督實(shí)行舉報(bào)制度，任何單位和個(gè)人有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門舉報(bào)醫(yī)?；疬`規(guī)行為。第七章法律責(zé)任第十九條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門依法予以處理：（一）侵占、挪用醫(yī)?；鸬?；（二）違反醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)定的；（三）隱瞞、謊報(bào)醫(yī)?；鹗褂们闆r的；（四）其他違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的。第二十條對(duì)違反本制度規(guī)定的行為，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。第二十二條本制度由醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。第二十三條本制度未盡事宜，按照國家有關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。本制度旨在規(guī)范醫(yī)?；鹪卺t(yī)院的管理和使用，確保醫(yī)保基金的安全、合理、有效使用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)療保障。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門和醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行本制度，共同維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩蛥⒈Ｈ藛T的合法權(quán)益。第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)保基金的管理，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本地區(qū)所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。第三條醫(yī)?；疳t(yī)院管理制度遵循以下原則：（一）依法管理原則：嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)和政策，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理、有效使用。（二）公開透明原則：醫(yī)?；鸬氖褂们闆r公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。（三）規(guī)范操作原則：醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂帽仨毎凑找?guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。（四）服務(wù)至上原則：以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心，保障參保人員的合法權(quán)益。第二章醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)：（一）建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫龋鞔_各部門、各崗位的職責(zé)。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩蓷l線管理制度，確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?。（三）加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，防止違規(guī)使用、浪費(fèi)和挪用。（四）配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)?；鸬膶徍?、結(jié)算和撥付工作。（五）定期向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)?；鹗褂们闆r。第五條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸸芾砺氊?zé)：（一）負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付。（二）制定醫(yī)?；鹗褂脴?biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂梅秶＃ㄈ?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審核、結(jié)算和撥付。（四）對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（五）定期向醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門報(bào)告醫(yī)?；鹗褂们闆r。第三章醫(yī)?；鸹I集第六條醫(yī)?；鸬幕I集方式：（一）用人單位按職工工資總額的一定比例繳納。（二）職工按本人工資收入的一定比例繳納。（三）政府財(cái)政補(bǔ)貼。第七條醫(yī)?；鸹I集的具體比例和標(biāo)準(zhǔn)，由當(dāng)?shù)厝嗣裾鶕?jù)國家規(guī)定和本地區(qū)實(shí)際情況制定。第八條醫(yī)保基金籌集實(shí)行年度預(yù)算制度，預(yù)算由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制，經(jīng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門審核后，報(bào)當(dāng)?shù)厝嗣裾鷾?zhǔn)。第四章醫(yī)?；鹬Ц兜诰艞l醫(yī)?；鹬Ц斗秶海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。（二）參保人員因疾病需要住院治療，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用。（三）參保人員因疾病需要購買藥品，在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費(fèi)用。（四）經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)的其他費(fèi)用。第十條醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)：（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)國家規(guī)定和本地區(qū)實(shí)際情況制定。（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)，由用人單位和職工協(xié)商確定。第十一條醫(yī)?；鹬Ц冻绦颍海ㄒ唬﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過的，由醫(yī)?；鹬Ц?。（三）醫(yī)?；鹬Ц逗?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將費(fèi)用結(jié)算單據(jù)送交參保人員。第五章醫(yī)保基金監(jiān)督第十二條醫(yī)?；鸨O(jiān)督機(jī)構(gòu)：（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門。（二）審計(jì)機(jī)關(guān)。（三）監(jiān)察機(jī)關(guān)。第十三條醫(yī)?；鸨O(jiān)督內(nèi)容：（一）醫(yī)?；鸬幕I集、管理和支付是否符合國家法律法規(guī)和政策。（二）醫(yī)?；鸬氖褂檬欠窈侠怼⒂行?。（三）醫(yī)保基金的管理是否規(guī)范、透明。（四）醫(yī)保基金的安全是否得到保障。第十四條醫(yī)?；鸨O(jiān)督方式：（一）定期審計(jì)。（二）專項(xiàng)檢查。（三）舉報(bào)調(diào)查。（四）公開曝光。第六章醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)?；鸸芾碇贫?，明確各部門、各崗位的職責(zé)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾砗褪褂?。第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)?；鸸芾聿块T，負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的管理和使用。第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，防止違規(guī)使用、浪費(fèi)和挪用。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)?；鸬膶徍?、結(jié)算和撥付工作。第七章法律責(zé)任第十九條違反本制度規(guī)定，有下列行為之一的，由醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理部門責(zé)令改正，并處以罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：