褥瘡的護(hù)理查房匯報人：文小庫2025-11-08目錄CONTENTS1褥瘡基礎(chǔ)知識2護(hù)理查房流程3評估與分級標(biāo)準(zhǔn)4護(hù)理干預(yù)措施5預(yù)防策略實(shí)施6查房總結(jié)與反思褥瘡基礎(chǔ)知識01PART組織損傷機(jī)制褥瘡是由于局部組織長期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)缺血、缺氧及營養(yǎng)供應(yīng)不足，最終造成皮膚及皮下組織壞死或潰瘍形成的病理狀態(tài)。壓力與剪切力作用潮濕環(huán)境的影響定義與病因概述垂直壓力是褥瘡形成的主因，而剪切力（如患者半臥位時身體下滑產(chǎn)生的摩擦力）會加重深層組織損傷，兩者協(xié)同作用加速病情進(jìn)展。大小便失禁或汗液積聚導(dǎo)致的皮膚潮濕會削弱角質(zhì)層屏障功能，使皮膚更易受壓力和微生物侵襲，增加褥瘡發(fā)生風(fēng)險。風(fēng)險因素識別活動能力受限長期臥床或坐輪椅患者因無法自主變換體位，局部持續(xù)受壓風(fēng)險顯著增高，需列為重點(diǎn)監(jiān)測對象。感覺功能障礙糖尿病神經(jīng)病變或脊髓損傷患者因痛覺減退，無法感知壓迫性疼痛，導(dǎo)致不能及時調(diào)整體位而形成隱匿性損傷。營養(yǎng)狀況評估合并癥影響低蛋白血癥、維生素缺乏等營養(yǎng)不良狀態(tài)會延緩組織修復(fù)能力，血清白蛋白水平<3.5g/dL時褥瘡發(fā)生率提升3倍。貧血、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病會降低組織氧合能力，加速受壓區(qū)域壞死進(jìn)程。常見發(fā)生部位仰臥位高危區(qū)域枕骨粗隆、肩胛骨、骶尾部及足跟等骨突部位承受體重的60%以上壓力，其中骶尾部褥瘡占臨床病例的47%。側(cè)臥位損傷特點(diǎn)坐骨結(jié)節(jié)處褥瘡常見于輪椅使用者，該部位在坐位時承受高達(dá)300mmHg的壓力，超過毛細(xì)血管閉合壓4倍。股骨大轉(zhuǎn)子、耳廓、膝關(guān)節(jié)外側(cè)及踝關(guān)節(jié)外側(cè)等部位在側(cè)臥時壓力集中，需使用減壓墊進(jìn)行保護(hù)。坐姿相關(guān)損傷護(hù)理查房流程02PART查房前準(zhǔn)備工作器械與物資準(zhǔn)備檢查壓瘡評估工具（如Braden量表）、無菌敷料、翻身枕等物品是否齊全，避免查房過程中因物資短缺延誤操作。環(huán)境調(diào)整確保病房光線充足、溫濕度適宜，必要時提前與患者溝通查房時間，減少其緊張情緒?；颊哔Y料整理全面收集患者病史、用藥記錄、生命體征數(shù)據(jù)及既往護(hù)理措施，確保查房時信息完整可追溯。030201查房中評估步驟護(hù)理措施執(zhí)行根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整體位（如30°側(cè)臥位）、更換敷料或使用減壓墊，現(xiàn)場演示正確翻身技巧并指導(dǎo)家屬配合。風(fēng)險等級判定采用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具分析患者活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)、感知覺水平等因素，明確壓瘡發(fā)生風(fēng)險等級并標(biāo)注高風(fēng)險區(qū)域。皮膚狀況檢查系統(tǒng)性觀察受壓部位（如骶尾、足跟、髖部）是否出現(xiàn)紅斑、水皰或潰瘍，記錄創(chuàng)面大小、深度及滲出液特征。詳細(xì)記錄壓瘡分期、部位、干預(yù)措施及患者反應(yīng)，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確保描述準(zhǔn)確，避免主觀性表述。查房后記錄規(guī)范電子病歷錄入將高風(fēng)險患者信息同步至營養(yǎng)科、康復(fù)科等團(tuán)隊，制定聯(lián)合護(hù)理計劃并標(biāo)注下次查房重點(diǎn)觀察指標(biāo)。多學(xué)科協(xié)作整理圖文版護(hù)理要點(diǎn)（如皮膚清潔方法、營養(yǎng)補(bǔ)充建議），由責(zé)任護(hù)士簽字后交付家屬留存參考。家屬教育文檔評估與分級標(biāo)準(zhǔn)03PART皮膚狀況評估方法視覺與觸診結(jié)合法通過觀察皮膚顏色變化（如紅斑、紫紺）、溫度異常及觸診檢查皮膚彈性、硬度，判斷是否存在局部缺血或水腫。需重點(diǎn)關(guān)注骨突部位如骶尾、足跟等受壓區(qū)域。濕度與完整性檢測評估皮膚是否因汗液、尿液等長期潮濕導(dǎo)致浸漬，同時檢查表皮有無破損、水皰或結(jié)痂，記錄傷口邊緣的炎癥反應(yīng)和滲出液性質(zhì)。疼痛反饋評估詢問患者受壓區(qū)域疼痛程度，結(jié)合疼痛量表（如NRS）量化結(jié)果，疼痛可能提示深層組織損傷，即使表皮未見明顯異常。褥瘡分期系統(tǒng)皮膚完整但出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑，可能伴局部發(fā)熱或硬結(jié)，提示毛細(xì)血管損傷，需立即減壓干預(yù)。Ⅰ期（不可逆紅斑）表皮和部分真皮層破損，表現(xiàn)為淺表開放性潰瘍或漿液性水皰，需預(yù)防感染并保護(hù)創(chuàng)面。潰瘍深達(dá)肌肉、骨骼或肌腱，常伴潛行或竇道，需多學(xué)科協(xié)作處理感染和營養(yǎng)支持。Ⅱ期（部分皮層缺失）損傷延伸至皮下脂肪層，但未累及筋膜，創(chuàng)面可見壞死組織或腐肉，需清創(chuàng)并控制滲液。Ⅲ期（全層皮膚缺失）01020403Ⅳ期（深部組織損傷）風(fēng)險評估工具應(yīng)用Braden量表從感知能力、活動度、移動能力、營養(yǎng)狀況、摩擦/剪切力6個維度評分，≤12分提示極高危，需每班次動態(tài)評估并調(diào)整護(hù)理計劃。Norton量表綜合體力狀況、精神狀態(tài)、活動能力、失禁情況等參數(shù)，≤14分預(yù)示高風(fēng)險，適用于老年患者及長期臥床人群。Waterlow量表納入體型、皮膚類型、性別等特異性指標(biāo)，尤其適用于肥胖或消瘦患者，總分≥10分需啟動強(qiáng)化預(yù)防措施。護(hù)理干預(yù)措施04PART使用生理鹽水或?qū)Ｓ脗谇鍧嵰簭氐讻_洗創(chuàng)面，避免使用刺激性消毒劑如碘伏，防止損傷新生肉芽組織。對于壞死組織需采用清創(chuàng)術(shù)（如機(jī)械清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)）促進(jìn)愈合。01040302傷口護(hù)理基本原則清潔與消毒根據(jù)傷口分期和滲出量選擇敷料，如泡沫敷料吸收大量滲液，水膠體敷料適用于淺表潰瘍，藻酸鹽敷料用于控制出血和感染風(fēng)險較高的傷口。敷料選擇與應(yīng)用每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓墊分散骨突部位壓力，避免剪切力和摩擦力加重組織損傷。壓力緩解與體位調(diào)整定期評估傷口紅腫、滲液性質(zhì)及異味，細(xì)菌培養(yǎng)陽性時遵醫(yī)囑使用局部或全身抗生素，并加強(qiáng)隔離措施。感染監(jiān)測與處理藥物鎮(zhèn)痛方案動態(tài)評估與記錄根據(jù)疼痛評分（如NRS量表）選用非甾體抗炎藥、阿片類藥物或局部麻醉劑，注意評估藥物不良反應(yīng)如便秘、嗜睡等。采用標(biāo)準(zhǔn)化工具每日多次評估疼痛變化，記錄觸發(fā)因素（如換藥、體位改變）并調(diào)整護(hù)理計劃。非藥物干預(yù)心理支持通過冷熱敷、按摩或經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）緩解疼痛，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸或冥想以降低痛覺敏感度。解釋疼痛原因及治療進(jìn)展，減少患者焦慮，鼓勵家屬參與安撫以提升疼痛耐受性。疼痛管理策略每日攝入1.2-1.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、魚肉），促進(jìn)膠原合成和傷口修復(fù)，必要時添加口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)液。增加維生素C（500mg/日）、鋅（15-20mg/日）及精氨酸攝入，增強(qiáng)免疫功能和微循環(huán)，改善組織氧合。根據(jù)患者體重和活動量制定個性化熱量方案（30-35kcal/kg），維持水電解質(zhì)平衡，避免脫水或水腫影響愈合。對吞咽困難者進(jìn)行床旁評估，提供糊狀或軟食，必要時采用鼻飼管或PEG置管保障營養(yǎng)供給。營養(yǎng)支持方案蛋白質(zhì)補(bǔ)充維生素與礦物質(zhì)水分與熱量平衡吞咽評估與飲食調(diào)整預(yù)防策略實(shí)施05PART體位變換技巧建立體位變換記錄表，詳細(xì)記錄翻身時間、體位及皮膚狀況，動態(tài)評估壓力分布效果并及時調(diào)整方案。體位記錄與評估側(cè)臥時保持30度傾斜角，避免直接壓迫大轉(zhuǎn)子，可在背部墊軟枕維持體位，并確保耳廓、肩峰等部位不受壓。側(cè)臥位角度控制在骨突部位如骶尾、足跟等處放置減壓墊或泡沫墊，分散壓力，同時保持肢體處于功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮。使用支撐墊輔助體位每兩小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部組織長時間受壓，翻身時動作輕柔，避免拖拽造成皮膚摩擦損傷。定期調(diào)整患者體位減壓設(shè)備使用指導(dǎo)動態(tài)減壓床墊選擇推薦使用交替充氣式減壓床墊，通過周期性壓力變化改善血液循環(huán)，需定期檢查氣囊功能是否正常，防止漏氣失效。02040301足跟保護(hù)器具應(yīng)用為臥床患者配備足跟懸浮裝置或羊皮墊，完全解除足跟部壓力，同時注意觀察下肢末梢血運(yùn)情況。靜態(tài)減壓墊材質(zhì)篩選針對坐輪椅患者選用高密度慢回彈記憶棉坐墊，厚度需達(dá)10cm以上，確保坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域壓力均勻分散。設(shè)備清潔維護(hù)規(guī)范每周拆卸減壓設(shè)備外套清洗消毒，檢查內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整性，避免污漬殘留導(dǎo)致皮膚感染或設(shè)備性能下降。健康教育要點(diǎn)營養(yǎng)支持知識普及指導(dǎo)家屬制備高蛋白、高維生素飲食，重點(diǎn)補(bǔ)充鋅、維生素C等促進(jìn)傷口愈合的營養(yǎng)素，維持血清白蛋白水平。皮膚自檢方法培訓(xùn)教會患者及家屬每日檢查骨突部位皮膚，使用鏡子輔助觀察骶尾部，發(fā)現(xiàn)紅斑、硬結(jié)等早期癥狀立即報告醫(yī)護(hù)人員。移動技術(shù)示范教學(xué)演示正確使用轉(zhuǎn)移板、吊具等輔助器具的方法，避免搬運(yùn)時剪切力損傷皮膚，要求家屬反復(fù)練習(xí)至掌握規(guī)范動作。心理疏導(dǎo)策略實(shí)施解釋褥瘡發(fā)生機(jī)制及預(yù)防重要性，減輕患者焦慮情緒，鼓勵主動參與翻身計劃，建立長期預(yù)防行為模式。查房總結(jié)與反思06PART關(guān)鍵問題回顧患者及家屬教育缺失未系統(tǒng)化開展褥瘡防護(hù)知識宣教，導(dǎo)致家庭護(hù)理環(huán)節(jié)出現(xiàn)疏漏。03翻身頻率未達(dá)標(biāo)、減壓設(shè)備使用不當(dāng)?shù)葐栴}頻發(fā)，直接影響褥瘡預(yù)防效果。02護(hù)理操作不規(guī)范風(fēng)險評估不足部分護(hù)理人員對患者褥瘡風(fēng)險等級評估不夠準(zhǔn)確，未能及時識別高風(fēng)險人群，導(dǎo)致預(yù)防措施落實(shí)滯后。01改進(jìn)建議提強(qiáng)化風(fēng)險評估培訓(xùn)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)Braden量表等評估工具，確保風(fēng)險分級準(zhǔn)確性，并建立動態(tài)監(jiān)測機(jī)制。多維度健康教育設(shè)計分階段宣教方案，包括床邊演示、家屬實(shí)操考核及線上知識庫推送，覆蓋清潔、營養(yǎng)支持等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程制定圖文