主題七膽堿受體阻斷藥學

習

目

標

樹立愛崗敬業(yè)、遵紀守法的工作意識。素質(zhì)目標1.掌握阿托品的藥理作用、臨床應用、不良反應及注意事項。2.熟悉東莨菪堿、山莨菪堿的作用特點及臨床應用以及其他M膽堿受體阻斷藥的作用特點。3.了解神經(jīng)節(jié)阻斷藥的作用及臨床應用。知識目標1.具有一定的語言及業(yè)務溝通能力、團隊協(xié)作能力。2.具有正確使用阿托品等M膽堿受體阻斷藥的能力。能力目標目錄M膽堿受體阻斷藥01N膽堿受體阻斷藥02膽堿受體阻斷藥根據(jù)受體的類型不同，分成M膽堿受體阻斷藥和N膽堿受體阻斷藥兩種。01M膽堿受體阻斷藥M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（一）體內(nèi)過程本品口服迅速吸收，1h后血藥濃度達峰值，作用可維持3～4h；肌內(nèi)注射15～20min血藥濃度達峰值，維持時間短；也可經(jīng)黏膜吸收，皮膚吸收差；眼科局部使用，作用可持續(xù)數(shù)天至1周。吸收后藥物廣泛分布于全身組織，可透過血腦屏障和胎盤屏障。主要經(jīng)腎臟排泄，少量隨乳汁和糞便排出。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（二）藥理作用抑制腺體分泌阿托品對腺體分泌的抑制作用依次為唾液腺、汗腺、淚腺、支氣管腺體等，其中對唾液腺和汗腺的作用最敏感。小劑量阿托品即可引起口干、皮膚干燥、眼干和呼吸道腺體分泌減少；劑量增加，抑制作用增強，大劑量時因抑制汗腺分泌可致體溫升高，嬰兒和兒童易出現(xiàn)。較大劑量也可減少胃液分泌，但由于胃酸的分泌不完全受迷走神經(jīng)活性調(diào)節(jié)，而且阿托品并不能阻斷胃腸道激素和非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)對胃酸分泌的調(diào)節(jié)作用，故對胃酸濃度的影響較小。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（二）藥理作用2.對眼的影響阿托品對眼的作用與毛果蕓香堿相反，可阻斷瞳孔括約肌和睫狀肌上的M受體，局部及全身用藥時均可出現(xiàn)，表現(xiàn)為擴瞳、升高眼壓、調(diào)節(jié)麻痹。（1）擴瞳：阿托品能阻斷瞳孔括約肌上的M受體，使瞳孔括約肌松弛，而瞳孔開大肌仍保持其任務拓展張力，使瞳孔擴大。（2）升高眼壓：由于瞳孔擴大，虹膜退向四周，使前房角間隙變窄，妨礙房水回流入鞏膜靜脈竇，導致眼內(nèi)壓升高。（3）調(diào)節(jié)麻痹：阿托品能阻斷睫狀肌上的M受體，使睫狀肌松弛，懸韌帶拉緊，晶狀體變扁平狀，屈光度降低，只適合看遠物，視近物模糊不清。這種不能調(diào)節(jié)視力的作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（二）藥理作用3.松弛內(nèi)臟平滑肌阿托品能阻斷M受體，對多種內(nèi)臟平滑肌有松弛作用。此作用與平滑肌功能狀態(tài)有關，治療量時，對正?；顒拥钠交∮绊戄^小，而處于過度活動或痙攣狀態(tài)的內(nèi)臟平滑肌，阿托品的松弛作用更顯著。阿托品可抑制胃腸道平滑肌痙攣，降低蠕動的幅度和頻率，緩解胃腸絞痛。對不同部位平滑肌作用強弱不同，對胃腸道平滑肌、膀胱逼尿肌作用強；而對膽管、輸尿管、支氣管平滑肌的解痙作用較弱；對子宮平滑肌無明顯影響。4.興奮心臟較大劑量的阿托品（1～2mg）可阻斷心臟的M受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加快。對迷走神經(jīng)張力較高的青壯年，阿托品加快心率的作用較明顯，而對嬰幼兒、老年人影響則較小。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（二）藥理作用5.擴張血管由于多數(shù)血管床缺少膽堿能神經(jīng)支配，故一般治療量阿托品對血管、血壓無明顯影響。大劑量阿托品可使皮膚及內(nèi)臟血管擴張，解除小血管痙攣，增加重要臟器的血液灌注，改善微循環(huán)，緩解組織缺氧狀態(tài)。阿托品擴張血管作用機制尚未明確，可能是阿托品抑制汗腺分泌，引起體溫升高后的代償性散熱反應或直接擴張血管所致，但與阻斷M受體無關。6.興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療量（0.5mg）阿托品對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用不明顯；較大劑量（1～2mg）時可輕度興奮延髓和大腦，3～5mg時中樞興奮明顯增強，可見煩躁不安、多言、譫妄等；中毒劑量（10mg以上）可出現(xiàn)幻覺、定向障礙、運動失調(diào)和驚厥等中樞中毒癥狀。嚴重中毒時可由中樞興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷及呼吸麻痹，最終死于呼吸與循環(huán)衰竭。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（三）臨床應用1.抑制腺體分泌主要用于全身麻醉前給藥，以減少呼吸道腺體和唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的發(fā)生。也可用于治療嚴重的盜汗和流涎癥。2.眼科應用臨床上常用0.5%～1%的溶液滴眼。（1）虹膜睫狀體炎：阿托品使虹膜瞳孔括約肌和睫狀肌松弛，使之活動減少，有利于炎癥的消退。同時，瞳孔擴大還可預防虹膜與晶狀體粘連，常與縮瞳藥交替使用。（2）驗光、檢查眼底：眼內(nèi)滴入阿托品可使睫狀肌松弛，具有調(diào)節(jié)麻痹的作用，此時由于晶狀體固定，可準確測定晶狀體的屈光度。也可利用其擴瞳作用檢查眼底。但由于阿托品的擴瞳作用持續(xù)時間較長，一般可維持1～2周，調(diào)節(jié)麻痹作用也要維持2～3天，視力恢復較慢，現(xiàn)已少用。但兒童驗光時仍需使用阿托品，因兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)功能較強，只有應用阿托品發(fā)揮充分的調(diào)節(jié)麻痹，才能正確地檢驗屈光度的異常情況。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（三）臨床應用3.解除平滑肌痙攣適用于各種內(nèi)臟絞痛，對胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等療效較好；但對膽絞痛、腎絞痛療效差，常與阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶）合用，以增強療效。此外，阿托品松弛膀胱逼尿肌，可用于兒童遺尿癥的治療。4.抗緩慢型心律失常較大劑量（1～2mg）阿托品可用于治療迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯等緩慢型心律失常。而在急性心肌梗死時，由于阿托品可引起心率加快、增加心肌耗氧量而加重心肌梗死，并可引發(fā)室顫，故應慎用。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（三）臨床應用5.抗休克大劑量阿托品可用于治療中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎等引起的感染性休克。對休克伴心率過快或高熱者不宜使用。阿托品抗休克時所需劑量較大，選擇性低，副作用較多，常用山莨菪堿代替。6.解救有機磷酸酯類中毒阿托品可迅速有效地治療有機磷酸酯類中毒的M樣癥狀。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（四）不良反應與禁忌癥1、副作用治療量時常見口干、皮膚干燥潮紅、出汗減少；2mg

時有便秘、畏光、視力模糊、心悸、體溫升高、排尿困難等，停藥后可逐漸消失。用藥時應注意心率、體溫、尿量及眼內(nèi)壓的變化。2、急性中毒大劑量應用阿托品可致急性中毒，中毒時除上述癥狀加重外，還可出現(xiàn)中樞興奮癥狀，如煩躁、幻覺、言語不清、譫妄、高熱、驚厥等。嚴重中毒時由興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、血壓下降、呼吸麻痹等，常因呼吸衰竭而死亡。此外，誤食過量的顛茄果、曼陀羅果、洋金花或莨菪根莖等也可出現(xiàn)中毒癥狀。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿阿托品（atropine）（四）不良反應與禁忌癥阿托品中毒的解救主要是對癥治療。除洗胃、導瀉等措施外，還可用毒扁豆堿緩慢靜脈注射，可迅速對抗阿托品的中毒癥狀。如患者有明顯的中樞興奮癥狀時，可適當給予地西泮，但劑量不宜過大，以免與阿托品導致的中樞抑制作用產(chǎn)生協(xié)同作用。呼吸抑制可采用人工呼吸及吸氧。此外，兒童患者可采用酒精擦浴或冰袋等進行物理降溫。本品禁用于青光眼、幽門梗阻、前列腺肥大患者。老年患者慎用，高熱患者退熱后使用。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿山莨菪堿（anisodamine）山莨菪堿是從茄科植物唐古特莨菪中提取的生物堿，為左旋體，簡稱654；其人工合成品為消旋體，稱為654-2。與阿托品相比，其作用特點：①解除血管平滑肌痙攣作用較強，解除平滑肌痙攣作用與阿托品相似；②抑制唾液腺分泌和擴瞳作用較弱，僅為阿托品的1/20～1/10；③不易透過血腦屏障，中樞作用較弱。本品主要用于胃腸絞痛和感染中毒性休克的治療。不良反應和禁忌證與阿托品相似，但毒性較低。目前臨床上選擇其作為阿托品的替代品。M膽堿受體阻斷藥阿托品及其類似生物堿東莨菪堿（scopolamine）是從洋金花、莨菪等茄科植物中提取的生物堿。與阿托品相比，其作用特點：①外周作用與阿托品相似，抑制腺體分泌作用較阿托品強，擴瞳及調(diào)節(jié)麻痹作用較阿托品稍弱，對心血管及內(nèi)臟平滑肌的作用較弱；②中樞作用與阿托品不同，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強的抑制作用，隨劑量增加可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用。此外，尚有欣快作用，易造成藥物濫用。本品主要用于麻醉前給藥，作用優(yōu)于阿托品，也可用于治療暈動病和帕金森病。治療暈動病作用與抑制前庭神經(jīng)內(nèi)耳功能或大腦皮質(zhì)功能以及胃腸蠕動有關，與苯海拉明合用可增加療效。治療帕金森病作用與其中樞抗膽堿作用有關。不良反應和禁忌證與阿托品相似。02N膽堿受體阻斷藥N膽堿受體阻斷藥NN

受體阻斷藥又稱神經(jīng)節(jié)阻斷藥，對交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的神經(jīng)節(jié)均有阻斷作用。阻斷交感神經(jīng)節(jié)可使血管擴張、心臟抑制、血壓下降，甚至可出現(xiàn)嚴重的直立性低血壓；副交感神經(jīng)節(jié)阻斷可出現(xiàn)擴瞳、視物不清、便秘、尿潴留、口干等癥狀。此類藥物作用廣泛，不良反應多且嚴重，現(xiàn)已少用。一、NN

受體阻斷藥N膽堿受體阻斷藥NM