主題十二抗癲癇藥和抗帕金森病藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有關(guān)愛(ài)癲癇患者、帕金森病患者，認(rèn)真實(shí)施用藥護(hù)理的職業(yè)素養(yǎng)。素質(zhì)目標(biāo)1.熟悉癲癇的臨床分型、抗帕金森病藥物的分類(lèi)。2.掌握苯妥英鈉、左旋多巴的藥理作用、用途、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。3.熟悉卡馬西平、丙戊酸鈉、乙琥胺及其他抗癲癇藥的作用特點(diǎn)。4.了解卡比多巴、溴隱亭、金剛烷胺、苯海索等其他藥物的作用特點(diǎn)。知識(shí)目標(biāo)1.學(xué)會(huì)觀察抗癲癇藥、抗帕金森病藥的療效及不良反應(yīng)，能綜合分析、判斷及采用相應(yīng)的護(hù)理措施。2.能夠正確開(kāi)展合理使用藥物的宣教工作。能力目標(biāo)目錄抗癲癇藥01抗帕金森病藥020301抗癲癇藥抗癲癇藥癲癇（epilepsy）是由腦組織局部病灶的神經(jīng)元異常高頻放電，并向周?chē)鷶U(kuò)散，導(dǎo)致大腦功能短暫失調(diào)的綜合征。主要臨床表現(xiàn)為慢性、突發(fā)性、反復(fù)性和短暫性的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)或精神障礙，發(fā)作時(shí)多伴有異常的腦電圖。一、癲癇（一）概念（二）特點(diǎn)與分類(lèi)特點(diǎn)：有突發(fā)性、短暫性、反復(fù)發(fā)作性。分類(lèi)：直-陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）、失神性發(fā)作（小發(fā)作）、復(fù)合性局限性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作）、單純局限性發(fā)作?？拱d癇藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收緩慢且不規(guī)則，個(gè)體差異大。其鈉鹽呈強(qiáng)堿性（pH=10.4），刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射，可靜脈給藥。血漿蛋白結(jié)合率約90%，游離型藥物脂溶性高，易通過(guò)血-腦屏障，主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。藥理作用抗癲癇苯妥英鈉是治療癲癇大發(fā)作和單純部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)也有效，對(duì)肌陣攣發(fā)作和小發(fā)作無(wú)效，有時(shí)甚至使小發(fā)作惡化?？雇庵苌窠?jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛療效較好，對(duì)舌咽神經(jīng)痛和坐骨神經(jīng)痛也有一定的療效?？剐穆墒С?duì)強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常療效較好。二、常用藥物苯妥英鈉（phenytoinsodium，大侖?。┛拱d癇藥不良反應(yīng)局部刺激本品為強(qiáng)堿性，口服可致食欲缺乏、惡心、嘔吐、上腹疼痛等胃腸反應(yīng)，故宜飯后服用。靜脈注射可致靜脈炎。牙齦增生長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致牙齦增生，多見(jiàn)于兒童和青少年。服用后應(yīng)注意口腔清潔，按摩牙齦、服用維生素C等可預(yù)防或減輕牙齦增生。一般停藥后3～6個(gè)月可自行消退。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)、頭痛、眼球震顫等中毒癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、昏睡、昏迷等。血液系統(tǒng)反應(yīng)長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致葉酸缺乏，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，宜用甲酰四氫葉酸防治。過(guò)敏反應(yīng)可見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、再生障礙性貧血等，偶見(jiàn)肝損傷。其他反應(yīng)本藥會(huì)加速維生素D的代謝，長(zhǎng)期服用導(dǎo)致低鈣血癥、佝僂病樣改變和骨軟化癥，必要時(shí)應(yīng)用維生素D預(yù)防。對(duì)內(nèi)分泌功能的影響可引起男性乳房增大、女性多毛癥、淋巴結(jié)腫大等。妊娠早期用藥偶致畸胎，故孕婦慎用。二、常用藥物苯妥英鈉抗癲癇藥藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)口服吸收緩慢且不規(guī)則，4～8h血藥濃度達(dá)峰值。經(jīng)肝代謝生成的環(huán)氧化物仍有抗癲癇活性，其強(qiáng)度近似于卡馬西平。本藥有肝藥酶誘導(dǎo)作用，能加速自身代謝。藥理作用抗癲癇為單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥，對(duì)復(fù)雜部分性發(fā)作優(yōu)于其他抗癲癇藥，對(duì)典型或不典型失神發(fā)作、肌陣攣無(wú)效。對(duì)伴有精神癥狀的癲癇亦有效?？雇庵苌窠?jīng)痛對(duì)三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛的療效優(yōu)于苯妥英鈉?？乖昕褚钟舭Y對(duì)躁狂抑郁癥有明顯的治療作用，可減輕或消除精神分裂癥患者的躁狂、妄想癥狀，對(duì)鋰鹽治療無(wú)效的躁狂癥、抑郁癥也有效?？剐穆墒СＤ軐?duì)抗強(qiáng)心苷中毒引起的心律失常二、常用藥物卡馬西平（carbamazepine）抗癲癇藥不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)；眩暈、嗜睡和共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；也可見(jiàn)皮疹、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。偶見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)有骨髓造血功能抑制（如再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少），肝損害等，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，用藥期間應(yīng)定期檢查血象和肝功能。藥物相互作用卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，能加速口服抗凝血藥、其他抗癲癇藥、雌激素、環(huán)孢素、左甲狀腺素、奎尼丁、洋地黃類(lèi)等的代謝，使藥效降低；紅霉素、丙戊酸鈉、西咪替丁、異煙肼等肝藥酶抑制劑能抑制卡馬西平的代謝，使血藥濃度升高，毒性反應(yīng)增加；卡馬西平與對(duì)乙酰氨基酚合用，肝臟中毒的危險(xiǎn)增加，且乙酰氨基酚療效降低。二、常用藥物卡馬西平（carbamazepine）抗癲癇藥臨床應(yīng)用是廣譜抗癲癇藥，不抑制癲癇病灶放電，但能阻止病灶異常放電的擴(kuò)散。對(duì)各種癲癇均有一定的療效，對(duì)大發(fā)作療效不如苯妥英鈉和苯巴比妥，但對(duì)后兩藥無(wú)效者，用本品仍有效；對(duì)不典型小發(fā)作的療效不及氯硝西泮；對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的療效近似卡馬西平。臨床上作為大發(fā)作合并小發(fā)作治療的首選藥，對(duì)其他藥物無(wú)效的難治性癲癇也有效。不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐及食欲缺乏等；少見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如嗜睡、乏力、震顫、共濟(jì)失調(diào)等，多與劑量過(guò)大有關(guān)；約30%的患者在服藥幾個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)無(wú)癥狀肝功能異常，偶見(jiàn)重癥肝炎、急性胰腺炎，應(yīng)定期檢查肝功能；少數(shù)患者有皮疹、脫發(fā)、血小板減少等；對(duì)胎兒有致畸作用。二、常用藥物丙戊酸鈉（sodiumvalproate）其他抗癲癇藥的臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)藥物名稱(chēng)臨床應(yīng)用不良反應(yīng)奧卡西平作為卡馬西平的替代藥物，主要用于精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作和大發(fā)作的治療頭暈、頭痛、復(fù)視，過(guò)量后可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)等苯巴比妥對(duì)大發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)療效較好中樞抑制作用明顯撲米酮用于其他藥物無(wú)效的患者嗜睡、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等小腦綜合征苯二氮?類(lèi)地西泮靜脈注射是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥。硝西泮和氯硝西泮主要用于小發(fā)作，對(duì)肌陣攣性發(fā)作和嬰兒痙攣也有效易產(chǎn)生耐受性和停藥反跳丙戊酸鈉大發(fā)作合并小發(fā)作治療的首選藥胃腸道反應(yīng)，無(wú)癥狀肝功能異常等抗癲癇藥的臨床應(yīng)用原則合理選擇藥物根據(jù)癲癇發(fā)作類(lèi)型合理選擇藥物。治療方案?jìng)€(gè)體化不同患者對(duì)藥物反應(yīng)存在較大的個(gè)體差異，因此，治療方案應(yīng)個(gè)體化。初期單純型癲癇一般選用一種有效藥物，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至能產(chǎn)生最好的療效且不引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)?？刂瓢Y狀后改為維持量治療。若一種藥物難以奏效或混合性癲病患者，常需要聯(lián)合用藥。治療過(guò)程中不可突然停藥更換藥物時(shí)采取逐漸過(guò)渡方式，即在原用藥物的基礎(chǔ)上，逐漸加用新藥，待新藥發(fā)揮療效后，再將原藥逐漸減量至停用。長(zhǎng)期用藥癲癇癥狀完全控制后，應(yīng)至少維持治療2～3年后方可在數(shù)月甚至1～2年內(nèi)逐漸停藥，以防反跳。有些患者需終身用藥。定期檢查用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行血象及肝功能的檢查，有條件者可監(jiān)測(cè)血藥濃度。用藥禁忌孕婦服用抗癲癇藥致畸胎、死胎幾率較高，應(yīng)慎重使用。02抗帕金森病藥抗帕金森病藥帕金森?。╬arkinson’sdisease，pd）又稱(chēng)震顫麻痹（paralysisagitans），是由多種原因引起的慢性進(jìn)行性錐體外系功能障礙的中樞神經(jīng)組織退行性變性疾病。典型癥狀為靜止震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩（困難）、共濟(jì)失調(diào)等。若由腦動(dòng)脈硬化、腦炎后遺癥及化學(xué)藥物（抗精神病藥、氰化物、一氧化碳、錳）中毒等病因所致，出現(xiàn)類(lèi)似帕金森病的癥狀，則稱(chēng)為帕金森綜合征（parkinsonism）。一、帕金森病（一）概念（二）臨床表現(xiàn)震顫：靜止性震顫“搓丸樣”動(dòng)作；肌強(qiáng)直：肌張力增高“面具臉”、“齒輪狀強(qiáng)直”；運(yùn)動(dòng)障礙：姿勢(shì)反射喪失“寫(xiě)字過(guò)小癥”，“慌張步態(tài)”?？古两鹕∷嶱D主要發(fā)生于中老年人。隨著社會(huì)發(fā)展和人口老齡化的出現(xiàn)，該類(lèi)疾病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后，嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的第3位因素?？古两鹕∷幇l(fā)病原因及機(jī)制尚未清楚，但其一個(gè)重要的病理變化是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元嚴(yán)重丟失。由于黑質(zhì)－紋狀體通路中多巴胺能神經(jīng)元發(fā)生退行性改變，使紋狀體內(nèi)多巴胺（dopamine，da）含量降低，導(dǎo)致多巴胺能神經(jīng)功能減弱，而膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。一、帕金森?。ㄈ┌l(fā)病機(jī)制抗帕金森病藥通過(guò)增強(qiáng)中樞多巴胺能神經(jīng)功能或降低中樞膽堿能神經(jīng)功能控制或緩解癥狀。因此，經(jīng)典的抗帕金森病藥主要包括擬多巴胺類(lèi)藥和抗膽堿藥兩類(lèi)。一、帕金森病（四）治療策略擬多巴胺類(lèi)藥：①多巴胺前體藥（左旋多巴）。②左旋多巴增效藥（外周脫羧酶抑制藥卡比多巴、單胺氧化酶B（MAO-B）抑制藥司來(lái)吉蘭、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制藥硝替卡朋）。③促釋多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)藥（金剛烷胺）。④多巴胺受體激動(dòng)藥（溴隱亭等）。抗帕金森病藥藥理作用與臨床應(yīng)用1.抗帕金森病進(jìn)入中樞的左旋多巴在中樞多巴脫羧酶作用下轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶?，補(bǔ)充紋狀體中多巴胺的不足，發(fā)揮抗帕金森病作用。對(duì)抗精神病藥引起的帕金森綜合征無(wú)效，因多巴胺受體已被抗精神病藥所阻斷。2.治療肝性腦病左旋多巴在腦內(nèi)可轉(zhuǎn)化為去甲腎上腺素而使肝性腦病患者蘇醒，但僅暫時(shí)改善腦功能，不能改善肝功能，故不能根治。二、擬多巴胺類(lèi)藥左旋多巴抗帕金森病藥不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)治療初期約80%患者有惡心、嘔吐、食欲減退等，與DA刺激延髓催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)，服用多潘立酮可消除。偶見(jiàn)潰瘍出血或穿孔。心血管反應(yīng)治療初期約30%患者出現(xiàn)輕度直立性低血壓，嚴(yán)格控制藥量可避免。老年患者也可引起心律失常，與DA對(duì)β受體激動(dòng)作用有關(guān)，冠心病患者禁用。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（1）運(yùn)動(dòng)過(guò)多癥：是異常動(dòng)作舞蹈癥的總稱(chēng)，也稱(chēng)運(yùn)動(dòng)障礙。為長(zhǎng)期用藥引起的不隨意運(yùn)動(dòng)，多見(jiàn)于面部肌群抽動(dòng)，如張口、伸舌、咬牙，稱(chēng)為口舌頰三聯(lián)征，皺眉和頭頸扭動(dòng)等。也可累及肢體或軀體肌群引起搖擺運(yùn)動(dòng)，偶見(jiàn)喘息樣呼吸，表明已達(dá)最大耐受量。二、擬多巴胺類(lèi)藥左旋多巴抗帕金森病藥不良反應(yīng)3.神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)（2）癥狀波動(dòng)及“開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象”：服藥3～5年，有40%～80%患者出現(xiàn)癥狀快速波動(dòng)，重者出現(xiàn)“開(kāi)-關(guān)現(xiàn)象”，即患者突然多動(dòng)或活動(dòng)正常（開(kāi)），而后又出現(xiàn)全身性或肌肉強(qiáng)直性運(yùn)動(dòng)不能（關(guān)），兩種現(xiàn)象可交替出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的正常生活。用藥療程長(zhǎng)，發(fā)生率高，適當(dāng)減少用量可減輕此不良反應(yīng)。4.精神障礙可見(jiàn)失眠、焦慮、噩夢(mèng)、躁狂、幻覺(jué)、妄想或抑郁等，需減量或停藥，精神病患者慎用。此反應(yīng)可能與DA作用于皮質(zhì)下邊緣系統(tǒng)有關(guān)，應(yīng)用中腦-邊緣系統(tǒng)DA受體選擇性阻斷藥氯氮平可對(duì)抗該不良反應(yīng)。二、擬多巴胺類(lèi)藥左旋多巴抗帕金森病藥是氨基酸脫羧酶抑制藥。本品不易通過(guò)血腦屏障，僅能抑制外周脫羧酶的活性。常與左旋多巴合用。因左旋多巴在外周的脫羧作用被抑制，腦內(nèi)濃度增多，其療效增強(qiáng)、外周不良反應(yīng)減輕?？ū榷喟团c左旋多巴按1∶4或1∶10組成的復(fù)方制劑稱(chēng)為心寧美。同類(lèi)藥還有芐絲肼，與左旋多巴按1∶4組成的復(fù)方制劑稱(chēng)美多巴。二、擬多巴胺類(lèi)藥卡比多巴（carbidopa）原為抗病毒藥，可通過(guò)促進(jìn)多巴胺合成、釋放，減少多巴胺再攝取等方式加強(qiáng)多巴胺的功能而發(fā)揮抗帕金森病作用。療效不及左旋多巴，但優(yōu)于中樞性抗膽堿藥。不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期用藥常見(jiàn)下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑；也可引起精神不安、失眠和運(yùn)動(dòng)失調(diào)等。偶致驚厥，癲癇患者禁用。金剛烷胺（amantadine）抗帕金森病藥外周抗膽堿作用弱，為阿托品的1/10～1/3，對(duì)中樞膽堿受體有明顯阻斷作用，能阻斷紋狀體膽堿受體而使增高的肌張力降低。臨床主要用于不能耐受或禁用左旋多巴的患者。療效不及左旋多巴，與之合用可提高療效。其作用特點(diǎn)：①對(duì)肌震顫療效好，對(duì)流涎、多汗及情感抑郁也可使之好轉(zhuǎn)，但對(duì)肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)困難效果差；②對(duì)抗精神病藥等DA受體拮抗劑引起的帕金森綜合征有效。不良反應(yīng)與阿托品相似但較輕，閉角型青光眼、前列腺增生者慎用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有精神錯(cuò)亂、譫妄