主題十四鎮(zhèn)痛藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

樹立愛崗敬業(yè)、遵紀(jì)守法的工作意識。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握嗎啡、哌替啶的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和禁忌證。2.熟悉噴他佐辛的作用特點。3.了解納洛酮、可待因、芬太尼、美沙酮、二氫埃托啡、羅通定的作用特點。知識目標(biāo)1.知道鎮(zhèn)痛藥的分類方式。2.知道嗎啡過量中毒的判斷方法及解救辦法。能力目標(biāo)疼痛與鎮(zhèn)痛藥疼痛是臨床最常見疾病癥狀之一，是機體受到傷害性刺激產(chǎn)生的一種防御性反應(yīng)。劇烈疼痛給患者帶來痛苦、生理功能的紊亂，甚至誘發(fā)休克而危及生命。疼痛的部位及性質(zhì)是診斷疾病的重要依據(jù)，未確診前應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷及治療。疼痛鎮(zhèn)痛藥是一類主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，消除或緩解劇烈疼痛的藥物。鎮(zhèn)痛藥可激動中樞阿片受體，激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)，阻斷痛覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。鎮(zhèn)痛時，意識和其他感覺不受明顯影響。鎮(zhèn)痛藥分為阿片類生物堿藥和人工合成鎮(zhèn)痛藥。因其反復(fù)應(yīng)用容易產(chǎn)生依賴性，故又稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥。目錄阿片類生物堿藥01人工合成鎮(zhèn)痛藥02其他鎮(zhèn)痛藥03阿片受體拮抗藥0401阿片類生物堿藥阿片類生物堿藥阿片的原生植物是罌粟。將罌粟未成熟帶籽果實中白色漿汁干燥后，形成棕黑色膏狀物即得阿片（俗稱煙土），我國歷史上稱其為鴉片。阿片中主要含嗎啡、可待因和罌粟堿等20多種生物堿，其中嗎啡含量最高，約占9%～17%。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑴鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：作用強大，對各種疼痛均有效，其中對慢性持續(xù)性鈍痛效果強于間斷性銳痛。嗎啡還有明顯的鎮(zhèn)靜作用?；颊咴诎察o的環(huán)境中易入睡，部分病人可產(chǎn)生欣快感。⑵鎮(zhèn)咳：抑制延髓咳嗽中樞，對各種原因引起的咳嗽均有效。⑶抑制呼吸：抑制呼吸中樞→呼吸頻率↓肺潮氣量↓每分通氣量↓。隨著劑量增加，呼吸抑制作用增強，中毒劑量時呼吸↓↓，呼吸頻率可減慢至3～4次/分。呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。嬰兒、新生兒尤其敏感。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用⑷其他作用：①縮瞳作用，中毒劑量時瞳孔極度縮小呈針尖樣，為嗎啡中毒的明顯特征；②催吐作用，興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ），引起惡心嘔吐。2.外周神經(jīng)系統(tǒng)⑴興奮平滑?。孩傥改c道平滑?。杭埩Α改c蠕動↓，加之消化液↓及中樞抑制作用使便意遲鈍，因而引起便秘。②膽道平滑?。褐委熈繂岱瓤墒鼓懙缞W狄括約肌痙攣性收縮，膽汁排空受阻，膽囊壓力↑↑→上腹不適甚至誘發(fā)膽絞痛。阿片類生物堿藥嗎啡（一）藥理作用2.外周神經(jīng)系統(tǒng)（1）興奮平滑?。孩圯斈蚬芷交『桶螂桌s肌張力↑→尿潴留。④可對抗縮宮素興奮子宮的作用，使產(chǎn)程延長。⑤大劑量收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)或加重哮喘。（2）擴張血管作用治療量嗎啡能擴張血管，降低外周阻力，當(dāng)病人由仰臥位轉(zhuǎn)為直立時可發(fā)生直立性低血壓。另外，嗎啡抑制呼吸使CO2潴留，引起腦血管擴張，顱內(nèi)壓升高。阿片類生物堿藥嗎啡（二）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛嗎啡對多種原因引起的疼痛均有效，用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重外傷、燒傷、癌癥及手術(shù)疼痛以及各種內(nèi)臟器官絞痛。緩解內(nèi)臟絞痛時應(yīng)與解痙藥合用。用于心肌梗死引起的劇痛，應(yīng)注意血壓變化，血壓正常者可用。嗎啡是治療癌癥晚期劇痛第三階梯用藥的常用藥物。對于心肌梗死引起的劇痛，血壓正常時可應(yīng)用嗎啡，除能緩解患者疼痛及減輕恐懼、焦慮不安等情緒外，其擴張血管作用可減輕患者心臟負荷，有利于治療。對內(nèi)臟絞痛（如膽絞痛、腎絞痛）應(yīng)合用解痙藥如阿托品治療。阿片類生物堿藥嗎啡（二）臨床應(yīng)用2.心源性哮喘對于左心衰竭突發(fā)急性肺水腫引起的呼吸困難（心源性哮喘），除用強心苷、氨茶堿及吸氧外，靜脈注射嗎啡可迅速緩解患者氣促和窒息感，促進肺水腫液的消除。其機制可能是：①擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟前、后負荷；②鎮(zhèn)靜作用有利于消除患者的緊張和焦慮情緒；③降低呼吸中樞對CO2

的敏感性，減弱過度的反射性呼吸興奮，使急促淺表的呼吸得到緩解。但對于伴有昏迷、休克、嚴(yán)重肺功能不全者禁用。阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證1.一般反應(yīng)治療量的嗎啡有時可引起嗜睡、眩暈、呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難和直立性低血壓等。用藥期間，應(yīng)注意觀察病人生命體征，每4～6小時囑病人排尿1次，必要時壓迫膀胱進行助尿或?qū)?。如病人出現(xiàn)腹脹、便秘，應(yīng)鼓勵病人多食粗糧、高纖維食物，多飲水，適量給予緩瀉劑。阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證2.依賴性和耐受性連續(xù)用藥1～2周可產(chǎn)生依賴性，一旦停藥會出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠、打哈欠、流淚、流涕、出汗、肌肉震顫、嘔吐、腹瀉甚至虛脫、意識喪失等，停藥36～48小時最嚴(yán)重，經(jīng)過5～10天逐漸消退，隨后出現(xiàn)可持續(xù)6個月的遲發(fā)性戒斷癥狀，如血壓下降、體溫升高、心率減慢、自主神經(jīng)功能失調(diào)及感覺異常。同時伴有衰弱、無力、孤獨、失落感及工作效率下降等自覺感受。不易久用，且須嚴(yán)格按照國家《麻醉藥品和精神藥品管理條例》使用管理本藥品。阿片類生物堿藥阿片類生物堿藥嗎啡（三）不良反應(yīng)與禁忌證3.急性中毒用量過大可致急性中毒，表現(xiàn)為昏迷、瞳孔極度縮小呈針尖樣、呼吸高度抑制三大特征，常伴有發(fā)紺、尿少、體溫及血壓下降、甚至休克等，呼吸麻痹是致死的主要原因。

搶救措施為人工呼吸、吸氧、靜脈注射阿片受體拮抗藥納洛酮及尼可剎米等。反復(fù)用藥，每次給藥應(yīng)間隔至少4小時。用藥過程中發(fā)現(xiàn)早期中毒癥狀，應(yīng)及時停藥并報告醫(yī)生。診斷未明的急性腹痛、支氣管哮喘和肺心病患者禁用；禁用于分娩止痛和哺乳期婦女止痛；顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高的患者、肝功能嚴(yán)重減退的患者、新生兒及嬰兒禁用。阿片類生物堿藥可待因（一）藥理作用能直接抑制延腦的咳嗽中樞，止咳作用迅速而強大，其作用強度約為嗎啡的1/4；鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12～1/7，強于一般的解熱鎮(zhèn)痛藥。其鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、便秘、耐受性及成癮性等作用均較嗎啡弱。口服吸收快而完全，其生物利用度為40%～70%；易于透過血腦屏障及胎盤，主要在肝臟與葡萄糖醛酸結(jié)合，約15%經(jīng)脫甲基變?yōu)閱岱?。其代謝產(chǎn)物及少量原形主要經(jīng)腎臟排泄。阿片類生物堿藥可待因（二）臨床應(yīng)用可待因適用于各種原因引起的劇烈干咳和刺激性咳嗽，尤其適用于伴有胸痛的劇烈干咳。由于本品能抑制呼吸道腺體分泌和纖毛運動，故對有少量痰液的劇烈咳嗽應(yīng)與祛痰藥聯(lián)用?？捎糜谥械忍弁吹逆?zhèn)痛。局部麻醉或全身麻醉時的輔助用藥，具有鎮(zhèn)靜作用。阿片類生物堿藥可待因（三）不良反應(yīng)與禁忌證可待因一次口服劑量超過60mg時，患者可出現(xiàn)興奮、煩躁不安、瞳孔縮小、呼吸抑制、低血壓、心率過緩等癥狀。小兒過量可致驚厥，可用納洛酮對抗。亦可見惡心、嘔吐、便秘及眩暈。長期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性、成癮性。妊娠期應(yīng)用本品可透過胎盤使胎兒成癮，引起新生兒戒斷癥狀，如腹瀉、嘔吐、打哈欠、過度啼哭等。分娩期應(yīng)用可致新生兒呼吸抑制。02人工合成鎮(zhèn)痛藥人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷丁（dolantin）（一）藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用弱于嗎啡，其效價強度為嗎啡的1/10～1/7，起效快，作用持續(xù)時間為2～4h。鎮(zhèn)靜作用明顯，可消除患者的緊張、焦慮情緒。抑制呼吸作用與嗎啡相當(dāng)，但作用時間短。興奮化學(xué)催吐感受區(qū)，引起惡心、嘔吐。無明顯的鎮(zhèn)咳和縮瞳作用。2.心血管系統(tǒng)可引起體位性低血壓和顱內(nèi)壓升高，原因與嗎啡相似。3.平滑肌作用較嗎啡弱而持續(xù)時間短，不引起便秘；大劑量可引起支氣管平滑肌收縮；對妊娠末期子宮的正常收縮活動無影響，也不對抗催產(chǎn)素的作用，故不延長產(chǎn)程。人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷?。╠olantin）（二）臨床應(yīng)用1.鎮(zhèn)痛哌替啶鎮(zhèn)痛作用雖較嗎啡弱，但成癮性較嗎啡輕，產(chǎn)生也較慢，現(xiàn)已替代嗎啡用于創(chuàng)傷、術(shù)后及晚期癌癥等各種原因引起的劇痛；膽、腎絞痛患者應(yīng)與解痙藥阿托品合用；可用于產(chǎn)婦分娩止痛，但臨產(chǎn)前2～4h內(nèi)不宜使用，以免抑制新生兒呼吸。2.麻醉前給藥麻醉前給予哌替啶，能消除患者術(shù)前的緊張和恐懼情緒，減少麻醉藥的用量并縮短誘導(dǎo)期。3.人工冬眠哌替啶與氯丙嗪、異丙嗪組成冬眠合劑，用于人工冬眠。4.心源性哮喘哌替啶可替代嗎啡用于心源性哮喘的輔助治療，且效果良好。人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶，杜冷丁（dolantin）（三）不良反應(yīng)與禁忌證1.主要的不良反應(yīng)治療量可引起眩暈、惡心、嘔吐、口干、心悸、直立性低血壓甚至發(fā)生暈厥等。2.耐受性及依賴性雖較嗎啡輕，但久用仍可產(chǎn)生，故需控制使用。3.急性中毒過量中毒時可發(fā)生昏迷、呼吸明顯抑制、瞳孔散大、震顫、肌肉痙攣、反射亢進、譫妄甚至驚厥。納洛酮能解除其呼吸抑制，但不能消除中樞興奮癥狀，可配合使用抗驚厥藥。禁忌證同嗎啡。人工合成鎮(zhèn)痛藥芬太尼及其同系物芬太尼屬強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為嗎啡的100倍，起效快，但持續(xù)時間短，肌內(nèi)注射后約7分鐘起效，維持1～2小時。主要用于各種疼痛及外科、婦科等手術(shù)疼痛；作為麻醉的輔助用藥，可減少全麻藥的用量。現(xiàn)有芬太尼透皮吸收貼膜劑用于止痛，貼一次療效可維持5日。不良反應(yīng)比嗎啡小，可見眩暈、惡心、嘔吐等，藥物依賴性較弱，仍應(yīng)警惕。禁用于支氣管哮喘、腦部腫瘤、顱腦外傷或腦部腫瘤引起的昏迷患者以及2歲以下的小兒。03其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥曲馬多

曲馬多（tramadol）為合成的可待因類似物，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)咳作用為可待因的1/2，呼吸抑制作用弱，對胃腸道無影響，也無明顯的心血管作用。

主要用于中、重度急、慢性疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩及晚期癌癥疼痛等。常見的不良反應(yīng)有多汗、頭暈、惡心、嘔吐、口干、疲勞等，可引起癲癇，靜脈注射過快可有顏面潮紅、一過性心動過速。長期應(yīng)用也可成癮，按第二類精神藥品管理。其他鎮(zhèn)痛藥其他鎮(zhèn)痛藥藥物作用特點及用途不良反應(yīng)及注意事項布桂嗪（bucinnazine）可口服或皮下注射，鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的1/3，對內(nèi)臟疼痛效果差。適用于偏頭痛，炎癥性疼痛等慢性疼痛，手術(shù)后疼痛，以及癌癥痛。偶有惡心、頭暈、困倦等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，停藥后消失。具有成癮性。曲馬多(tramadol)為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的1/3，治療劑量不抑制呼吸，不影響心血管功能，也不產(chǎn)生便秘；適用于中、重度急慢性疼痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩和晚期癌癥痛等。長期應(yīng)用也可產(chǎn)生耐受性和依賴性，不良反應(yīng)較輕。羅通定（rotundine）鎮(zhèn)痛作用與阿片受體無關(guān)，鎮(zhèn)痛作用強度介于中樞性鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛藥之間，并具有鎮(zhèn)靜催眠作用，治療量不抑制呼吸；適用于胃腸和肝膽系統(tǒng)疾病所致的鈍痛，亦可用于一般性頭痛、腦震蕩后頭痛、疼痛性失眠、痛經(jīng)和分娩止痛。無藥物依賴性，對產(chǎn)程及胎兒均無不良影響。04阿片受體拮抗藥阿片受體拮抗藥納洛酮（na