主題十八抗心絞痛藥和抗動(dòng)脈粥樣硬化藥學(xué)

習(xí)

目

標(biāo)

具有全心全意為患者服務(wù)的工作意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和慎獨(dú)精神。素質(zhì)目標(biāo)1.掌握硝酸甘油、他汀類和貝特類的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)和用藥護(hù)理程序。2.熟悉其他常用抗心絞痛藥和調(diào)血脂藥的藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。3.了解硝酸酯類和β受體阻斷藥合用的理論基礎(chǔ)。知識(shí)目標(biāo)1.觀察抗心絞痛藥、抗動(dòng)脈粥樣硬化藥的療效及不良反應(yīng)，綜合分析、判斷并采用相應(yīng)的護(hù)理措施。2.關(guān)愛、尊重患者，認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)、熟練地實(shí)施用藥護(hù)理程序，提高護(hù)士的職業(yè)素養(yǎng)。能力目標(biāo)學(xué)習(xí)導(dǎo)入患者，男，64歲。因勞累后反復(fù)發(fā)作胸骨后壓榨性疼痛6個(gè)月就診，醫(yī)生診斷為冠心病、心絞痛。醫(yī)囑給予：①硝酸甘油片，發(fā)作時(shí)舌下含服；②美托洛爾緩釋片，口服。需要護(hù)士完成的工作任務(wù)具體如下：1.說出醫(yī)生給予的藥物是否合理，并說明選藥理由。2.患者用藥后會(huì)有哪些預(yù)期表現(xiàn)?3.針對(duì)此患者，護(hù)士應(yīng)如何完成用藥護(hù)理程序?目錄抗心絞痛藥01抗動(dòng)脈粥樣硬化藥02心絞痛一、概念

心絞痛是指各種原因引起的暫時(shí)性心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心前區(qū)劇痛癥候群，最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化，及血小板聚集和血栓形成。心絞痛一、概念

一側(cè)管壁明顯增厚，向腔內(nèi)突出呈月牙狀，管腔明顯狹窄，不規(guī)則。病變冠狀動(dòng)脈橫切面心絞痛二、心絞痛特點(diǎn)

病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛時(shí)間1～5min(<15min)，休息或用藥物治療后常可緩解。三、心絞痛分類心絞痛穩(wěn)定型：冠脈狹窄，勞累或激動(dòng)時(shí)發(fā)作。不穩(wěn)定型：冠脈斑塊破損等，血栓形成，不定時(shí)發(fā)作。變異型：冠脈痙攣，夜間或休息時(shí)發(fā)作。四、心絞痛發(fā)病機(jī)制心絞痛四、心絞痛發(fā)病機(jī)制心絞痛四、心絞痛發(fā)病機(jī)制心絞痛

心室壁肌張力（心室容積）

心肌耗氧決定因素心率

心肌收縮力

冠脈阻力心肌供氧決定因素：冠脈流量灌流壓

側(cè)支循環(huán)

心室舒張時(shí)間

五、抗心絞痛藥的作用機(jī)制心絞痛1.舒張小靜脈和小動(dòng)脈，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低室壁張力，降低心肌耗氧量。2.減慢心率、減弱心肌收縮力，降低心肌耗氧量。3.舒張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成而增加心肌供氧。4.抑制血小板聚集和血栓形成。降低耗氧增加供氧01抗心絞痛藥抗心絞痛藥分類抗心絞痛藥物是一類能恢復(fù)心肌氧供需平衡的藥物，其藥理作用主要是增加心肌供氧和降低心肌耗氧。目前臨床上常用的抗心絞痛藥物包括以下三類：①硝酸酯類：包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等；②β受體阻斷藥：包括普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等；③鈣通道阻滯藥：包括硝苯地平、地爾硫?、維拉帕米等。硝酸酯類硝酸甘油是硝酸酯類的代表藥，由于起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是防治心絞痛最常用的藥物。硝酸甘油口服因受首關(guān)效應(yīng)等的影響，生物利用度僅為8%，故不宜口服給藥，臨床上舌下含服吸收快而完全，外用（軟膏或貼膜）也可經(jīng)皮膚緩慢吸收而發(fā)揮治療作用。舌下含化后1～3分鐘起效，作用維持10～30分鐘，血漿半衰期約為3分鐘。本品主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟排泄。一、硝酸甘油硝酸酯類一、硝酸甘油【藥理作用】硝酸甘油的基本藥理作用是松弛平滑肌，對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。作用機(jī)制與其在血管內(nèi)皮細(xì)胞中釋放NO有關(guān)。1.擴(kuò)張外周血管，降低心肌耗氧量最小有效量的硝酸甘油即可明顯擴(kuò)張靜脈血管，特別是較大的靜脈血管，從而減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷，使心室容積縮小，心室內(nèi)壓減小，心室壁張力降低，心肌耗氧量減少。稍大劑量的硝酸甘油可擴(kuò)張阻力血管，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，從而既減少了心臟做功，又縮短了射血時(shí)間，最終減少耗氧量。硝酸酯類一、硝酸甘油【藥理作用】2.增加缺血心肌的血氧供應(yīng)小劑量的硝酸甘油能解除冠狀動(dòng)脈痙攣、增加供血；能舒張較大的心外膜血管和動(dòng)脈狹窄部位的側(cè)支，促使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)支血管較多地流入缺血區(qū)，增加缺血區(qū)供血量。硝酸酯類一、硝酸甘油【藥理作用】3.增加心內(nèi)膜下層的血氧供應(yīng)由于心內(nèi)膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌而來，因此，心內(nèi)膜的血流量易受心室壁肌張力和室內(nèi)壓力的影響，尤其以左心室為甚。當(dāng)心室肌壁肌張力和室內(nèi)壓力增高時(shí)，心內(nèi)膜的血流量會(huì)明顯減少。心絞痛發(fā)作時(shí)，心室壁肌張力明顯增高，心內(nèi)膜下區(qū)域缺血最為嚴(yán)重。硝酸甘油通過舒張靜脈而降低室壁張力，加上其擴(kuò)張心內(nèi)膜血管作用，使心內(nèi)膜下的血氧供應(yīng)明顯增加，從而減輕心肌缺血，緩解心絞痛。硝酸酯類一、硝酸甘油

非缺血區(qū)缺血區(qū)給藥前給硝酸甘油后非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管硝酸酯類一、硝酸甘油室壁張力↓心室容積↓硝酸酯類一、硝酸甘油【臨床應(yīng)用】1.控制心絞痛急性發(fā)作：強(qiáng)效、速效（舌下含服）；對(duì)各型心絞痛均有效（首選藥、必備藥）。2.急性心肌梗死:及早靜注，通過抑制血小板聚集和黏附可縮小梗死范圍。3.急、慢性心功能不全（輔助藥）硝酸酯類一、硝酸甘油【不良反應(yīng)】1.副作用：面部、頸部皮膚潮紅，局部發(fā)熱，血管搏動(dòng)性頭痛，眼壓升高，反射性加快心率。2.體位性低血壓：可致暈厥。3.高鐵血紅蛋白癥：大劑量或持續(xù)用藥時(shí)，表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)紺。4.耐受性：小劑量、間歇給藥可減少。硝酸酯類一、硝酸甘油【不良反應(yīng)】用藥期間宜禁酒；與阿司匹林合用宜減量；小劑量、間歇給藥，減少耐受性硝酸酯類一、硝酸甘油【藥物相互作用】因乙醇可抑制硝酸甘油代謝，用藥期間宜禁酒；與肝素合用可降低肝素的抗凝血作用；與阿司匹林合用，可使硝酸甘油血藥濃度升高。硝酸酯類一、硝酸甘油【用藥護(hù)理】1.本品易揮發(fā)，靜脈滴注時(shí)應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。2.本品遇光易分解，應(yīng)避光。輸液時(shí)，輸液瓶和莫菲氏管應(yīng)用黑紙或黑布包裹。3.靜脈滴注過程中要準(zhǔn)確測量血壓、脈搏，并詳細(xì)記錄，一般15～30min測量一次，根據(jù)血壓、脈搏及病情變化情況調(diào)整點(diǎn)滴速度。4.掌握好靜脈滴注速度，一般將1～2mg硝酸甘油溶于100mL5%葡萄糖溶液中，以10～20滴/分的速度為宜。二、硝酸異山梨酯作用：擴(kuò)張冠脈特點(diǎn)：作用較弱，顯效較慢，維持時(shí)間較長臨床應(yīng)用：心絞痛的預(yù)防、心肌梗死后心衰的長期治療。硝酸酯類β受體阻斷藥β受體阻斷藥如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻馬洛爾及選擇性β受體阻斷藥如阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等均可用于心絞痛的治療。β受體阻斷藥--普萘洛爾【藥理作用】1.降低心肌耗氧量通過拮抗β受體使心肌收縮力減弱、心肌纖維縮短速度減慢、心率減慢及血壓降低，因而能明顯減少心肌耗氧量，緩解心絞痛。但它抑制心肌收縮力又可增加心室前負(fù)荷，同時(shí)因收縮力減弱，心室射血時(shí)間延長，導(dǎo)致心肌耗氧增加，但總效應(yīng)仍是減少心肌耗氧量而緩解心絞痛。2.改善心肌缺血區(qū)供血阻斷心肌β1受體，可使心率減慢，舒張期延長，進(jìn)而冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間延長，從而有利于血液從心外膜血管流向心內(nèi)膜缺血區(qū)；同時(shí)降低心肌耗氧量，可使非缺血區(qū)血管阻力增加，迫使血液由非缺血區(qū)流向血管已擴(kuò)張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)的供血。3.改善心肌代謝改善心肌缺血區(qū)對(duì)葡萄糖的攝取，保護(hù)缺血區(qū)線粒體的結(jié)構(gòu)和功能，維持缺血區(qū)ATP和能量供應(yīng)；促進(jìn)組織中血紅蛋白結(jié)合氧的分離，增加組織供氧，從而改善心肌代謝。β受體阻斷藥--普萘洛爾【臨床應(yīng)用】1.β受體阻斷藥對(duì)穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛均有效。對(duì)硝酸酯類不敏感的心絞痛或療效差的穩(wěn)定型心絞痛，β受體阻斷藥可減少發(fā)作次數(shù)。β受體阻斷藥尤其適用于心絞痛伴有高血壓或心律失常的患者。長期使用β受體阻斷藥能縮短僅有缺血心電改變而無癥狀的心絞痛患者的缺血時(shí)間。β受體阻斷藥還能降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。2.β受體阻斷藥和硝酸酯類合用，宜選用作用時(shí)間相近的藥物，通常以普萘洛爾與硝酸異山梨醇酯合用為佳。β受體阻斷藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)，硝酸酯類可縮小β受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長，兩藥聯(lián)用能協(xié)同降低耗氧量，減少用量，同時(shí)減少不良反應(yīng)。由于兩類藥物都能降低血壓，影響冠脈流量，對(duì)心絞痛不利，故聯(lián)用時(shí)需注意調(diào)整劑量。β受體阻斷藥--普萘洛爾【不良反應(yīng)】1.宜逐漸減量，緩慢停藥，避免反跳現(xiàn)象。2.哮喘患者不宜。3.糖尿病患者不宜。4.心室容積擴(kuò)大，心肌耗氧量增加，加重心絞痛發(fā)作。鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是臨床上用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異型心絞痛療效最佳，以硝苯地平（nifedipine）為例作如下介紹?！舅幚碜饔谩?.降低心肌耗氧量：Ca2+↓→心肌收縮力↓，心率↓。血管舒張→外周阻力↓，前后負(fù)荷↓→耗氧量↓。2.增加缺血區(qū)血供：擴(kuò)張冠脈+側(cè)支循環(huán)↑→冠脈和缺血區(qū)血流量↑；3.保護(hù)缺血心肌:↓Ca2+超載→縮小梗死面積。4.抑制血小板聚集：防止血栓形成鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】可用于各種類型的心絞痛，尤適于因冠脈痙攣引起的變異型心絞痛，也可用于穩(wěn)定型心絞痛。鈣通道阻滯藥【不良反應(yīng)與禁忌證】硝苯地平可引起頭痛、心率加快、眩暈、面部潮紅、體位性低血壓等。與此藥引起血管擴(kuò)張有關(guān)。小結(jié)抗心絞痛藥的聯(lián)合用藥硝酸酯類和β受體阻斷藥合用：協(xié)同降低耗氧量，緩解心絞痛癥狀；β受體阻斷藥可取消硝酸甘油所致反射性心率↑，而硝酸甘油可縮小β受體阻斷藥所致心室容積擴(kuò)大和外周阻力↑。故，兩藥合用，增強(qiáng)療效，減少了不良反應(yīng)。硝酸酯類和CCB合用：擴(kuò)血管作用增加，硝酸酯類主要作用于V，CCB主要擴(kuò)張小A，且又有較強(qiáng)的擴(kuò)張冠脈作用。兩藥合用產(chǎn)生協(xié)同作用。02抗動(dòng)脈粥樣硬化藥抗動(dòng)脈粥樣硬化藥動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）：是導(dǎo)致冠心病、腦血管病的主要病因。其發(fā)生與脂質(zhì)代謝紊亂和高脂血癥關(guān)系密切

常用藥分類：調(diào)血脂藥

抗氧化藥

多烯脂肪酸類

保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞藥抗動(dòng)脈粥樣硬化藥原發(fā)性高脂血癥類型類型升高的脂蛋白血脂變化動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)ICMTC↑TG↑↑↑–IIaLDLTC↑↑

–高度IIbLDL+VLDLTC↑↑TG↑↑高度IIIβVLDLTC↑↑TG↑↑中度IVVLDL–TG↑↑中度VCM+VLDLTC↑TG↑↑–抗動(dòng)脈粥樣硬化藥--影響膽固醇吸收藥考來烯胺（cholestyramine，消膽胺）考來替泊（cholestipol，降膽寧）膽固醇代謝：膽固醇→膽汁酸→隨膽汁排入腸腔→參與脂肪消化吸收→肝腸循環(huán)，被重新利用抗動(dòng)脈粥樣硬化藥--影響膽固醇吸收藥1.不溶于水，在消化道內(nèi)不被吸收；2.抑制腸道內(nèi)膽固醇吸收；3.促進(jìn)膽固醇向膽汁酸的轉(zhuǎn)化；4.降低血中低密度脂蛋白（LDL）和膽固醇水平?！咀饔锰攸c(diǎn)】抗動(dòng)脈粥樣硬化藥--影響膽固醇吸收藥1.總膽固醇及LDL升高的高膽固醇血癥（Ⅱ型）2.對(duì)雜合子家族性高脂血癥效果好3.與氯貝丁酯或普羅布考合用有協(xié)同作用【臨床應(yīng)用】不良反應(yīng)較多，主要為胃腸道反應(yīng)、脂肪痢、脂溶性維生素和葉酸缺乏等?！静涣挤磻?yīng)】抗動(dòng)脈粥樣硬化藥--降低甘油三酯藥物苯氧酸類（貝特類）—氯貝丁酯（clofibrate）促進(jìn)極低密度脂蛋白（VLDL）和甘油三酯分解；輕度抑制膽固醇在肝臟的合成；減少血栓的形成（長期用）。【藥理作用】抗動(dòng)脈粥樣硬化藥--降低甘油三酯藥物

主要用于甘油三酯及VLDL升高的高脂血癥的治療（Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）【臨床應(yīng)用】

胃腸道反應(yīng)、頭痛、脫發(fā)、過敏和肌炎樣綜合征；可見肝、腎功能異常；長期用膽石癥發(fā)病率增高，且有致癌傾向；孕婦、哺乳期婦女及肝、腎功能不全者禁用?！?/p>