醫(yī)學(xué)肝硬化合并肝腎綜合征案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在護(hù)士站的窗前，望著走廊盡頭307病房的燈光，我又想起了老周——那個(gè)因肝硬化合并肝腎綜合征住院的患者。他入院時(shí)蜷在推床上，眼白泛著黃疸的深黃，雙手無(wú)意識(shí)地抓撓著鼓脹的腹部，嘴里反復(fù)念叨“肚子脹得睡不著”。這樣的場(chǎng)景，在消化科病房并不罕見(jiàn)，但肝腎綜合征作為肝硬化終末期的“致命并發(fā)癥”，每一次接觸都讓我更深刻地意識(shí)到：對(duì)這類(lèi)患者的護(hù)理，不僅需要精準(zhǔn)的病情觀察，更需要對(duì)“肝-腎軸”病理生理的透徹理解，以及多維度的人文關(guān)懷。肝硬化，這個(gè)被稱為“沉默的殺手”的疾病，全球每年新發(fā)患者超200萬(wàn)，我國(guó)乙肝相關(guān)性肝硬化占比超60%。當(dāng)肝硬化進(jìn)展至失代償期，約30%的患者會(huì)繼發(fā)肝腎綜合征（HRS）——一種以功能性腎衰竭為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥，其3個(gè)月死亡率高達(dá)50%-70%。作為臨床護(hù)理工作者，我們面對(duì)的不僅是“肝功能異?！薄把◆摺边@些冰冷的指標(biāo)，更是一個(gè)個(gè)被疾病折磨、對(duì)生存充滿渴望的個(gè)體。通過(guò)真實(shí)案例的教學(xué)復(fù)盤(pán)，我們能更直觀地理解疾病演變規(guī)律，提煉護(hù)理要點(diǎn)，最終轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐中的“救命技能”。02病例介紹病例介紹老周，男，58歲，2023年8月15日由急診收入我科。主訴：“反復(fù)腹脹、乏力3年，加重伴少尿5天”?，F(xiàn)病史患者3年前因“乙肝后肝硬化”于外院確診，規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒，但未嚴(yán)格限鹽飲食，近1年反復(fù)出現(xiàn)腹水，需間斷口服利尿劑（螺內(nèi)酯+呋塞米）控制。5天前因進(jìn)食咸肉后腹脹加劇，尿量由每日1000ml降至400ml，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物2次，無(wú)嘔血；雙下肢水腫加重至膝關(guān)節(jié)平面。既往史乙肝病史20年（未規(guī)范治療）；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙30年（1包/日），已戒2年；偶飲白酒（約100ml/次）。入院查體現(xiàn)病史T36.8℃，P96次/分，R20次/分，BP92/60mmHg；神志清，精神萎靡；全身皮膚黏膜中度黃染，可見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣（頸胸部3枚）；腹部膨隆呈蛙狀，腹圍102cm，移動(dòng)性濁音（+），肝脾觸診不滿意；雙下肢凹陷性水腫（++）；24小時(shí)尿量380ml（留置尿管后測(cè)量）。輔助檢查肝功能：總膽紅素（TBIL）89μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素（DBIL）52μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L（正常35-55），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）68U/L（正常0-40）；腎功能：血肌酐（Scr）186μmol/L（正常53-106），尿素氮（BUN）12.3mmol/L（正常2.9-7.1），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）38ml/min/1.73m2；現(xiàn)病史血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）92g/L（正常130-175），血小板（PLT）68×10?/L；腹水常規(guī)：漏出液，李凡他試驗(yàn)（-），細(xì)胞計(jì)數(shù)80×10?/L；腹部B超：肝硬化（肝臟縮小，表面結(jié)節(jié)樣），門(mén)靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（長(zhǎng)徑14cm），大量腹水（最深約10cm）；血鈉128mmol/L（正常135-145），血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5）。診斷乙肝后肝硬化（失代償期）、肝腎綜合征（I型，48小時(shí)內(nèi)Scr從基線90μmol/L升至186μmol/L）、腹水（大量）、低白蛋白血癥、輕度貧血。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)老周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我拿著評(píng)估單坐在他床旁時(shí)，他正攥著老伴的手說(shuō)：“這尿怎么越排越少？是不是沒(méi)救了？”這句話里，藏著生理、心理、社會(huì)多層面的需求。身體狀況評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)：血壓偏低（92/60mmHg），心率偏快（96次/分），提示有效循環(huán)血容量不足；體液平衡：腹圍102cm（入院前1周95cm），雙下肢水腫加重，24小時(shí)尿量＜400ml（少尿標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)合低白蛋白（28g/L），符合“體液過(guò)多”；腎功能：Scr186μmol/L（48小時(shí)內(nèi)升高超100%），eGFR＜45ml/min，符合I型HRS診斷（進(jìn)展迅速，預(yù)后差）；營(yíng)養(yǎng)狀況：體重62kg（身高170cm，BMI21.5），但近期食欲下降（每日進(jìn)食約2兩主食），白蛋白低下，存在“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：皮膚黃染（TBIL升高）提示肝功能損害重，血鈉128mmol/L（低鈉血癥）易誘發(fā)肝性腦?。谎“?8×10?/L（出血風(fēng)險(xiǎn)）。32145心理社會(huì)評(píng)估老周是家里的“頂梁柱”，退休前是貨車(chē)司機(jī)，兒子在外地工作，老伴身體不好。入院后反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)透析”“費(fèi)用高不高”，夜間睡眠差（每2小時(shí)醒一次），老伴說(shuō)他“以前脾氣好，現(xiàn)在總摔杯子”。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），提示存在“焦慮”。治療依從性評(píng)估追問(wèn)用藥史發(fā)現(xiàn)，老周近1個(gè)月因“利尿劑吃了腿軟”自行將螺內(nèi)酯從40mgtid減至40mgqd，呋塞米從20mgbid減至20mgqd，這可能是腹水加重、誘發(fā)HRS的誘因之一。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，按“首優(yōu)-中優(yōu)-次優(yōu)”排序，我們確定了以下護(hù)理診斷：2體液過(guò)多與肝硬化門(mén)靜脈高壓、低白蛋白血癥、有效循環(huán)血容量不足導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)（首優(yōu)，直接影響腎灌注）；3潛在并發(fā)癥：肝腎綜合征進(jìn)展（血肌酐持續(xù)升高、急性腎損傷）與嚴(yán)重肝功能障礙、內(nèi)臟血管擴(kuò)張、腎血管收縮有關(guān)（首優(yōu)，威脅生命）；4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化吸收障礙、食欲下降有關(guān)（中優(yōu)，影響預(yù)后）；5焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（中優(yōu)，影響治療配合度）；6有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與腹水壓迫、水腫、長(zhǎng)期臥床有關(guān)（次優(yōu)，但需預(yù)防）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：24-48小時(shí)內(nèi)尿量增至800-1000ml/日，腹圍減少2-3cm，下肢水腫減輕措施：容量管理：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量），入量=前1日尿量+500ml（約900-1000ml/日）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O，入院時(shí)CVP5cmH?O，提示血容量不足）；利尿劑使用護(hù)理：遵醫(yī)囑予螺內(nèi)酯100mgtid+呋塞米40mgbid（恢復(fù)原劑量），用藥后每2小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，觀察有無(wú)低鉀（如肌無(wú)力、腹脹）或高鉀（心電圖T波高尖）；護(hù)理目標(biāo)與措施白蛋白輸注：每日靜脈輸注20%白蛋白10g（10:00、16:00各1次），輸注后30分鐘予呋塞米20mg靜推（增強(qiáng)利尿效果）；體位干預(yù)：取半臥位（抬高床頭30），增加膈肌活動(dòng)度，同時(shí)下肢抬高15促進(jìn)靜脈回流；飲食限鈉：制定“2g低鈉飲食”（每日鹽＜2g），避免腌制品、醬油，用檸檬、番茄調(diào)味；每日蛋白質(zhì)1.2g/kg（約74g），以優(yōu)質(zhì)蛋白（魚(yú)、蛋、乳清蛋白粉）為主（避免植物蛋白加重氨負(fù)荷）。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)血肌酐穩(wěn)定或下降，避免進(jìn)展為急性腎損傷（Scr≥265μmol/L）措施：護(hù)理目標(biāo)與措施腎灌注保護(hù)：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗生素），監(jiān)測(cè)血壓（維持收縮壓≥90mmHg，必要時(shí)予去甲腎上腺素微泵維持）；01血管活性藥物觀察：遵醫(yī)囑予特利加壓素1mgq6h（改善內(nèi)臟血管收縮，增加腎血流），用藥期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心率（目標(biāo)收縮壓90-100mmHg，心率＜110次/分），觀察有無(wú)腹痛（腸缺血副作用）；02實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每12小時(shí)查腎功能（Scr、BUN）、電解質(zhì)（Na?、K?、Cl?），每日查動(dòng)脈血?dú)猓ň璐x性酸中毒）；03避免誘因：指導(dǎo)患者避免用力排便（予乳果糖軟化大便），防止腹壓驟增影響腎血流；控制感染（監(jiān)測(cè)體溫，查血常規(guī)、降鈣素原，老周入院時(shí)WBC11×10?/L，予頭孢哌酮預(yù)防感染）。04護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：1周內(nèi)血清白蛋白升至30g/L以上，患者每日進(jìn)食量達(dá)5兩主食+200g瘦肉/魚(yú)措施：飲食指導(dǎo)個(gè)體化：與營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診制定食譜，早餐：小米粥（100ml）+蒸蛋（1個(gè)）；午餐：軟米飯（100g）+清蒸魚(yú)（150g）+素炒菠菜；加餐：乳清蛋白粉（20g沖飲）；晚餐：爛面條（100g）+肉末豆腐（100g）；促進(jìn)食欲：餐前30分鐘予莫沙必利5mg口服（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)），營(yíng)造舒適進(jìn)餐環(huán)境（關(guān)閉電視、減少異味）；靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：若口服不足（＜60%目標(biāo)量），予復(fù)方氨基酸500ml靜滴（17:00-20:00）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：3日內(nèi)焦慮評(píng)分降至7分以下（輕度），患者能復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí)措施：心理疏導(dǎo)：每日下午留出15分鐘“溝通時(shí)間”，傾聽(tīng)老周的擔(dān)憂（如“透析會(huì)不會(huì)痛苦”“兒子回來(lái)能不能趕上”），用通俗語(yǔ)言解釋HRS（“肝臟生病后，腎臟供血不足，但腎臟本身沒(méi)壞，治療后可能恢復(fù)”）；家庭支持：聯(lián)系其子視頻通話，鼓勵(lì)老伴參與護(hù)理（如協(xié)助記錄尿量、按摩下肢），減輕老周“拖累家人”的負(fù)罪感；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），播放輕音樂(lè)（老周喜歡的民歌）幫助入睡。目標(biāo)5：住院期間皮膚無(wú)破損、壓瘡措施：皮膚護(hù)理：每日溫水擦?。ㄋ疁?8-40℃），避免用力搓擦；骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕，每2小時(shí)翻身1次；水腫處理：雙下肢穿醫(yī)用彈力襪（中壓級(jí)），避免長(zhǎng)時(shí)間下垂；瘙癢管理：黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢時(shí)，予爐甘石洗劑涂抹，剪短指甲防抓傷。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝腎綜合征患者如同“走在鋼絲上”，一個(gè)細(xì)微的變化都可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。老周入院第3天，我夜班時(shí)發(fā)現(xiàn)他反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題延遲，立即聯(lián)想到：低鈉（128→125mmol/L）+高血氨（入院時(shí)45μmol/L，第3天78μmol/L）可能誘發(fā)了肝性腦?。「涡阅X病觀察要點(diǎn)：意識(shí)狀態(tài)（定向力、計(jì)算力，如“現(xiàn)在幾點(diǎn)？3減2等于幾？”）；性格改變（從焦慮變?yōu)榈驘┰辏?；撲翼樣震顫（讓患者平舉雙臂，手背向上，觀察有無(wú)快速震顫）；血氨（正常＜59μmol/L）、電解質(zhì)（尤其是血鈉）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，暫停蛋白質(zhì)攝入（予葡萄糖補(bǔ)充能量）；予乳果糖30mltid（酸化腸道，減少氨吸收），白醋50ml+生理鹽水100ml保留灌腸（pH保持5-6）；監(jiān)測(cè)血氧（維持SpO?≥95%，必要時(shí)吸氧）；加床欄防墜床，約束帶保護(hù)（需家屬知情同意）。電解質(zhì)紊亂（以低鈉血癥最常見(jiàn)）老周入院時(shí)血鈉128mmol/L，第2天降至125mmol/L（與利尿、腹水稀釋有關(guān)）。低鈉易導(dǎo)致腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、嗜睡、抽搐。觀察要點(diǎn)：每日查血鈉（嚴(yán)重低鈉時(shí)q6h）；癥狀：惡心、嘔吐、乏力加重，意識(shí)改變；尿量與尿鈉（尿鈉＜10mmol/L提示腎前性少尿）。護(hù)理措施：限制自由水?dāng)z入（每日＜1000ml）；遵醫(yī)囑予3%高滲鹽水（150ml緩慢靜滴，4小時(shí)內(nèi)），每小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉（每小時(shí)升高＜0.5mmol/L，避免腦橋中央髓鞘溶解）；電解質(zhì)紊亂（以低鈉血癥最常見(jiàn)）避免使用排鈉利尿劑（如呋塞米）過(guò)量，可加用托伐普坦（血管加壓素V2受體拮抗劑，促進(jìn)自由水排出）。感染（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎SBP）肝硬化腹水患者SBP發(fā)生率約20%，是HRS的重要誘因。觀察要點(diǎn)：體溫（＞37.8℃）、腹痛（持續(xù)性隱痛）、腹肌緊張；腹水常規(guī)（白細(xì)胞＞250×10?/L，中性粒細(xì)胞＞50%）；血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)（陽(yáng)性提示感染）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無(wú)菌操作（腹腔穿刺、導(dǎo)尿時(shí)）；腹水送檢時(shí)留取細(xì)菌培養(yǎng)瓶（需10ml腹水）；一旦確診SBP，遵醫(yī)囑予頭孢噻肟2gq8h（覆蓋革蘭陰性菌），并補(bǔ)充白蛋白（1.5g/kg第1天，1g/kg第3天，降低HRS風(fēng)險(xiǎn)）。07健康教育健康教育老周住院14天后，尿量穩(wěn)定在1200ml/日，Scr降至132μmol/L，腹圍95cm，準(zhǔn)備出院。出院前一天，他拉著我的手說(shuō)：“閨女，我回家該注意啥？可別再犯了?！苯】到逃皇呛?jiǎn)單的“發(fā)手冊(cè)”，而是用患者能理解的語(yǔ)言，把“保命要點(diǎn)”刻進(jìn)他的生活習(xí)慣里。飲食指導(dǎo)——“三控一高”控鹽：每日鹽＜2g（約1啤酒蓋），禁用醬油、咸菜、腐乳；控水：尿量正常時(shí)每日飲水=前1日尿量+500ml（約1500ml），水腫或少尿時(shí)＜1000ml；控蛋白：無(wú)肝性腦病時(shí)每日1g/kg（約60g），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主（雞蛋1個(gè)≈6g，瘦肉50g≈9g）；有肝性腦病先兆（如胡言亂語(yǔ)）時(shí)暫停蛋白，及時(shí)就診；高維生素：多吃新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花）、水果（蘋(píng)果、獼猴桃），避免粗糙食物（堅(jiān)果、硬餅）防食管胃底靜脈曲張破裂。用藥指導(dǎo)——“三不原則”不自行調(diào)藥：利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞米）需按醫(yī)囑服用，若尿量＞2000ml/日或出現(xiàn)乏力、腹脹（可能低鉀），立即就診；1不濫用藥：避免中藥（尤其是馬兜鈴酸類(lèi)）、止痛藥（布洛芬），所有藥物需經(jīng)醫(yī)生評(píng)估；2不忘抗病毒：恩替卡韋需終身服用，漏服不超過(guò)12小時(shí)需補(bǔ)服，不可隨意停藥（會(huì)誘發(fā)肝炎活動(dòng)，加重肝損傷）。3自我監(jiān)測(cè)——“三個(gè)每日”每日稱體重：晨起空腹、排尿后稱重，若1日增加＞0.5