醫(yī)學(xué)高血壓合并冠心病案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在臨床護(hù)理崗位近十年，我愈發(fā)深刻地體會到：高血壓與冠心病，這對“難兄難弟”，正以驚人的速度影響著我國中老年人的健康。據(jù)《中國心血管健康與疾病報(bào)告2022》數(shù)據(jù)顯示，我國高血壓患者已超3億，其中約40%合并冠心病；而冠心病患者中，70%以上存在高血壓病史。兩者相互作用——高血壓會加速冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)程，冠心病又會因心肌缺血反作用于血壓調(diào)節(jié)，形成惡性循環(huán)。作為臨床護(hù)理工作者，我們面對的不僅是一組組血壓值和心電圖波形，更是一個(gè)個(gè)有血有肉的患者：他們可能因反復(fù)頭痛不敢出門買菜，因胸痛發(fā)作時(shí)的瀕死感整夜失眠，因長期服藥產(chǎn)生耐藥性而焦慮……這些真實(shí)的需求，要求我們必須以“整體護(hù)理”為核心，從生理、心理、社會多維度切入，將疾病知識、護(hù)理技能與人文關(guān)懷深度融合。今天，我將以一例典型的高血壓合并冠心病患者的全程護(hù)理為例，與大家共同探討這類復(fù)雜病例的護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹記得那是去年深秋的一個(gè)下午，門診來了位58歲的張師傅。他攥著病歷本，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我最近半個(gè)月總覺得胸口發(fā)悶，像壓了塊石頭，有時(shí)候爬兩層樓就喘不上氣，早上起來還頭暈得厲害?！被拘畔垘煾?，男，58歲，退休工人，既往有高血壓病史10年（最高血壓180/110mmHg），未規(guī)律服藥，平時(shí)自測血壓多在150-160/90-100mmHg；有吸煙史30年（每日1包），偶爾飲酒；父親因“心肌梗死”于65歲去世。入院時(shí)情況主訴：間斷性胸悶伴頭暈15天，加重3天?，F(xiàn)病史：15天前無誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘，休息后緩解，未重視；近3天胸悶發(fā)作頻繁（每日2-3次），伴頭暈、乏力，無惡心嘔吐，無左肩放射痛。體格檢查：BP175/105mmHg（右上肢），P88次/分，R20次/分，T36.5℃；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV；心肌酶譜：肌鈣蛋白I0.05ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常＜25）；入院時(shí)情況1心臟彩超：左室舒張功能減退，室間隔略增厚（12mm）；3頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（最大斑塊12×3mm，回聲不均）。2動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時(shí)平均血壓158/96mmHg，晝夜節(jié)律消失（夜間血壓下降＜10%）；初步診斷①高血壓病3級（極高危）；②冠心病不穩(wěn)定型心絞痛；③頸動脈粥樣硬化?！按蠓?，我這病是不是治不好了？”辦理入院時(shí)，張師傅妻子紅著眼圈問我。我握著她的手：“阿姨，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)得早，只要配合治療和護(hù)理，控制住血壓和心絞痛發(fā)作，生活質(zhì)量不會受太大影響的?！边@句話，既是安慰，也是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)接下來要攻克的目標(biāo)。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“抽絲剝繭”。我們從生理、心理、社會三個(gè)層面展開，重點(diǎn)關(guān)注疾病的動態(tài)變化和潛在風(fēng)險(xiǎn)。生理評估血壓管理現(xiàn)狀：長期未規(guī)律服藥（近1年僅間斷服用“硝苯地平片”），血壓波動大，入院時(shí)已達(dá)3級高血壓（極高危），且動態(tài)血壓顯示晝夜節(jié)律消失——這是靶器官損害的預(yù)警信號。心肌缺血程度：胸悶發(fā)作頻率增加（從偶發(fā)到每日2-3次），心電圖ST段壓低提示心肌缺血；肌鈣蛋白輕度升高，需警惕向急性心肌梗死進(jìn)展。靶器官損害：心臟彩超顯示左室舒張功能減退、室間隔增厚（高血壓性心肌重構(gòu)）；頸動脈斑塊（不穩(wěn)定斑塊可能脫落導(dǎo)致腦梗死）。癥狀影響：頭暈影響日常生活（如買菜、散步），胸悶限制活動耐量（爬2層樓即發(fā)作）。心理社會評估疾病認(rèn)知：張師傅認(rèn)為“高血壓是小毛病，吃不吃藥無所謂”，對冠心病的危害認(rèn)識不足（“胸口悶忍忍就過去了”）。心理狀態(tài)：因頻繁發(fā)作的胸悶產(chǎn)生焦慮（“半夜不敢睡，怕醒不過來”），對長期服藥有抵觸（“是藥三分毒，吃多了傷肝”）。社會支持：妻子退休在家，能陪伴照顧；兒子在外地工作，偶爾視頻關(guān)心，但缺乏專業(yè)照護(hù)知識。生活習(xí)慣：吸煙（核心危險(xiǎn)因素）、飲食偏咸（“無鹽不下飯”）、缺乏規(guī)律運(yùn)動（退休后基本“宅家”）。評估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫下：“患者處于疾病進(jìn)展的關(guān)鍵期，需通過系統(tǒng)干預(yù)阻斷‘高血壓-動脈粥樣硬化-心肌缺血’的惡性循環(huán)；同時(shí)，糾正認(rèn)知偏差、改善生活習(xí)慣是長期管理的基礎(chǔ)?！?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)：依據(jù)為“半夜不敢睡”“反復(fù)詢問‘能不能治好’”。05血壓過高與高血壓未規(guī)范治療、動脈粥樣硬化有關(guān)：依據(jù)為入院血壓175/105mmHg，動態(tài)血壓平均158/96mmHg。03基于評估結(jié)果，我們按照NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出以下核心護(hù)理診斷：01知識缺乏（疾病相關(guān)知識）與未接受系統(tǒng)健康教育、認(rèn)知偏差有關(guān)：依據(jù)為“未規(guī)律服藥”“認(rèn)為高血壓是小毛病”。04疼痛（胸痛）與心肌缺血缺氧有關(guān)：依據(jù)為患者主訴“胸骨后悶痛，持續(xù)5-10分鐘”，心電圖ST段壓低。02護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死與冠狀動脈斑塊不穩(wěn)定、高血壓靶器官損害有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——血壓控制不佳加劇心肌缺血（導(dǎo)致胸痛），胸痛反復(fù)發(fā)作引發(fā)焦慮，焦慮又可能進(jìn)一步升高血壓；而知識缺乏則是所有問題的“根源”，若不解決，患者很難配合長期管理。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的目標(biāo)，并細(xì)化為具體護(hù)理措施。目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)緩解胸痛，72小時(shí)內(nèi)血壓控制在140/90mmHg以下措施：胸痛發(fā)作時(shí)護(hù)理：立即協(xié)助取半臥位，停止活動；持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min）；監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度；遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油0.5mg（首次含服后3-5分鐘未緩解可重復(fù)1次，最多3次），觀察疼痛緩解情況（張師傅首次含服后5分鐘胸痛減輕，10分鐘消失）。血壓調(diào)控：初始予長效鈣通道阻滯劑（苯磺酸氨氯地平5mgqd）+血管緊張素受體拮抗劑（厄貝沙坦150mgqd）聯(lián)合降壓，監(jiān)測用藥后2、4、6小時(shí)血壓（用藥后6小時(shí)血壓150/92mmHg，次日晨145/88mmHg）；避免血壓驟降（目標(biāo)24-48小時(shí)內(nèi)降至150/95mmHg以下，1周內(nèi)達(dá)標(biāo)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間（7天）建立正確的疾病認(rèn)知，焦慮情緒緩解（SAS量表評分＜50分）措施：個(gè)性化健康教育：用“3W法”（What-什么是高血壓和冠心病？Why-為什么要控制？How-怎么做？）講解：What：結(jié)合心臟模型演示“冠狀動脈斑塊如何堵塞血管，高血壓如何‘沖刷’血管壁”；Why：用張師傅的動態(tài)血壓和心臟彩超結(jié)果對比，說明“血壓高→心臟更累→更容易心?！?；護(hù)理目標(biāo)與措施How：重點(diǎn)示范“正確測量血壓的方法”（固定時(shí)間、體位、手臂）、“硝酸甘油的保存與使用”（避光、3-6個(gè)月更換）。心理支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“聊天時(shí)間”，傾聽他的擔(dān)憂（“怕拖累家人”“怕吃藥副作用”）；邀請同病房控制良好的老患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我也曾經(jīng)抗拒吃藥，現(xiàn)在血壓穩(wěn)了，每天遛彎2小時(shí)沒問題”）；指導(dǎo)正念呼吸法（胸痛緩解期每日練習(xí)2次，每次5分鐘）。目標(biāo)3：出院前掌握“低鹽低脂飲食+規(guī)律運(yùn)動”的具體方法措施：飲食指導(dǎo)：用“拳頭法則”量化：每日鹽＜5g（1啤酒蓋），油＜25g（2白瓷勺）；推薦“彩虹飲食”（每日5種顏色蔬菜，如紫甘藍(lán)、胡蘿卜、菠菜）；針對張師傅“無鹽不下飯”的習(xí)慣，教他用檸檬汁、蒜香、醋調(diào)味替代鹽。運(yùn)動處方：根據(jù)心肺運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果（最大心率130次/分），制定“1357”計(jì)劃：每日1次運(yùn)動（餐后1小時(shí)），每次30分鐘（散步/太極拳），每周5天，運(yùn)動時(shí)心率不超過（220-年齡）×70%（即100-110次/分）?！白o(hù)士，原來測血壓要靜坐5分鐘?。课抑岸际莿偱劳陿蔷土?，難怪總覺得不準(zhǔn)！”第3天查房時(shí)，張師傅舉著自己畫的“血壓記錄表”跟我分享，眼里有了光——這說明我們的教育開始起效了。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓合并冠心病患者如同“走鋼絲”，稍有不慎就可能滑向急性事件。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：急性心肌梗死觀察要點(diǎn)：胸痛持續(xù)＞30分鐘不緩解，伴大汗、惡心、嘔吐；心電圖ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白＞0.04ng/mL且進(jìn)行性升高。護(hù)理措施：立即平臥，高流量吸氧（4-6L/min）；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予嗎啡鎮(zhèn)痛（5mg皮下注射）、阿司匹林300mg嚼服；準(zhǔn)備急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），通知導(dǎo)管室。惡性心律失常（如室速、室顫）觀察要點(diǎn)：突發(fā)心悸、頭暈、黑矇；聽診心率＞150次/分或＜40次/分；心電圖示寬大畸形QRS波（室速）或無序顫動波（室顫）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)室速立即靜脈推注胺碘酮150mg；室顫時(shí)立即心肺復(fù)蘇+除顫（雙向波200J）。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布濕啰音；BNP（腦鈉肽）＞400pg/mL。護(hù)理措施：取坐位，雙腿下垂；高流量吸氧（6-8L/min）+20%-30%酒精濕化；遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推、毛花苷丙0.2mg靜注。針對張師傅，我們每日床頭交接時(shí)重點(diǎn)詢問：“今天有沒有胸痛比之前更重？有沒有突然的心慌或喘不上氣？”并動態(tài)復(fù)查心肌酶、BNP。住院第5天，他的肌鈣蛋白降至正常，血壓穩(wěn)定在135/85mmHg左右，胸痛未再發(fā)作——這意味著暫時(shí)“過了危險(xiǎn)期”。07健康教育健康教育出院前1天，張師傅拉著我問：“護(hù)士，我回家后要是血壓又高了咋辦？胸口再悶是不是得馬上來醫(yī)院？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要讓患者從“被動接受治療”變?yōu)椤爸鲃庸芾斫】怠?。我們從以?個(gè)方面展開：用藥指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)“三不原則”：不隨意停藥（“血壓正常了也得吃，就像吃飯不能頓頓?！保?、不自行調(diào)量（“增減藥得聽醫(yī)生的”）、不迷信偏方（“中藥可以輔助，但不能代替降壓藥”）。識別副作用：氨氯地平可能引起腳踝水腫（“如果腫得厲害，及時(shí)來調(diào)藥”）；厄貝沙坦可能導(dǎo)致干咳（“如果咳得睡不著，聯(lián)系醫(yī)生”）。監(jiān)測指導(dǎo)血壓日記：教張師傅用手機(jī)APP記錄（時(shí)間、血壓值、是否服藥、有無不適），每周發(fā)我微信復(fù)盤；強(qiáng)調(diào)“晨起、服藥前、睡前”三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)測量。癥狀預(yù)警：胸痛＞15分鐘不緩解、靜息狀態(tài)下頭暈伴血壓＞180/110mmHg、突發(fā)一側(cè)肢體無力——立即撥打120。生活方式戒煙：送他一盒“戒煙貼”，約定“1個(gè)月后復(fù)查時(shí)要聞到你嘴里沒煙味”；推薦“21天替代法”（想抽煙時(shí)嚼口香糖、捏減壓球）。睡眠：指導(dǎo)“睡前3小時(shí)不看手機(jī)”“用熱水泡腳15分鐘”，改善他“半夜總醒”的問題。隨訪計(jì)劃出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月門診復(fù)查（查血壓、心電圖、血脂、腎功能）；6個(gè)月復(fù)查心臟彩超、頸動脈超聲，評估斑塊穩(wěn)定性?！澳洸挥浀梦覄?cè)朐簳r(shí)多焦慮？現(xiàn)在我有‘三件寶’：血壓計(jì)、藥盒、日記本。”出院3個(gè)月后的隨訪中，張師傅的聲音里帶著笑意——他的血壓穩(wěn)定在130/80mmHg，每周和妻子打3次太極拳，已經(jīng)戒煙2個(gè)月了。08總結(jié)總結(jié)0504020301回顧張師傅的護(hù)理全程，我最深的體會是：高血壓合并冠心病的護(hù)理，絕不是“降血壓+擴(kuò)血管”的簡單疊加，而是一場“多維度的戰(zhàn)役”——從“治病”到“治人”：我們不僅要關(guān)注血壓值和心電圖，更要看見患者對疾病的恐懼、對生活的期待；從“短期控制”