三基考試病案試題及答案

一、單項選擇題（每題2分，共10題）1.下列哪項不屬于病案的重要作用（）A.教學(xué)資料B.法律依據(jù)C.隨意涂改的記錄D.科研素材2.住院病案首頁中，患者基本信息不包括（）A.姓名B.職業(yè)C.過敏史D.家庭住址3.病程記錄中首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時4.會診記錄不包括（）A.科內(nèi)會診B.院內(nèi)會診C.院外會診D.自我會診5.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑有效時間為（）A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時6.病案書寫要求不包括（）A.及時B.準確C.可隨意修改D.完整7.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時8.護理記錄單是護士對患者實施護理的（）A.隨意記錄B.主觀記錄C.客觀記錄D.模糊記錄9.出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后多長時間內(nèi)完成（）A.1天B.2天C.3天D.4天10.以下哪種情況不屬于病案質(zhì)量缺陷（）A.漏填項目B.字跡清晰C.診斷不明確D.病程記錄簡單答案：1.C2.C3.B4.D5.B6.C7.C8.C9.A10.B二、多項選擇題（每題2分，共10題）1.病案的組成部分包括（）A.住院病案首頁B.病程記錄C.檢驗檢查報告D.醫(yī)囑單2.病程記錄內(nèi)容包括（）A.病情變化B.診療措施C.上級醫(yī)師查房意見D.患者心理狀態(tài)3.完整的醫(yī)囑內(nèi)容包括（）A.醫(yī)囑日期、時間B.醫(yī)囑內(nèi)容C.醫(yī)師簽名D.執(zhí)行時間4.住院病案管理的目的包括（）A.保證病案的完整性B.方便醫(yī)療信息的查詢C.為科研教學(xué)服務(wù)D.提高醫(yī)療質(zhì)量5.護理記錄的要求有（）A.及時B.準確C.完整D.簡要6.手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容有（）A.手術(shù)名稱B.手術(shù)風險C.患者或家屬簽名D.手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)7.以下哪些屬于醫(yī)療文件書寫的基本原則（）A.真實性B.完整性C.準確性D.規(guī)范性8.病案質(zhì)量控制的內(nèi)容包括（）A.格式規(guī)范B.內(nèi)容完整C.診斷準確D.病程記錄及時9.患者有權(quán)復(fù)印的病案資料有（）A.住院病案首頁B.體溫單C.醫(yī)囑單D.護理記錄單10.病案信息的作用體現(xiàn)在（）A.醫(yī)療B.教學(xué)C.科研D.法律答案：1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判斷題（每題2分，共10題）1.病案可以隨意借給他人查閱。（）2.實習醫(yī)生書寫的病程記錄不需要上級醫(yī)師審核簽字。（）3.長期醫(yī)囑是指有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。（）4.護理記錄單只記錄患者的病情變化。（）5.病案首頁中的診斷必須與病程記錄中的診斷完全一致。（）6.手術(shù)記錄可以由參加手術(shù)的護士書寫。（）7.患者拒絕治療時，不需要在病程記錄中注明。（）8.危急重癥患者的病程記錄應(yīng)隨時書寫。（）9.病案中各項記錄可以使用鉛筆書寫。（）10.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。（）答案：1.×2.×3.√4.×5.√6.×7.×8.√9.×10.√四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述病案書寫的基本要求。答：及時、準確、完整、規(guī)范。內(nèi)容真實，表述清晰，書寫工整，格式符合規(guī)定，各級醫(yī)務(wù)人員按職責及時簽名。2.病程記錄的主要內(nèi)容有哪些？答：包括患者病情變化，診療措施的實施及效果，上級醫(yī)師查房意見，會診意見，病情分析討論，特殊檢查及結(jié)果等。3.簡述醫(yī)囑的種類及特點。答：長期醫(yī)囑有效時間24小時以上，至醫(yī)生注明停止；臨時醫(yī)囑有效時間24小時內(nèi)，一般只執(zhí)行一次；備用醫(yī)囑分長期備用和臨時備用，按規(guī)定執(zhí)行。4.為什么要進行病案質(zhì)量控制？答：保證病案的真實性、完整性、準確性和規(guī)范性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠資料，同時也為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，促進醫(yī)療質(zhì)量提升。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何提高醫(yī)護人員對病案書寫重要性的認識？答：加強培訓(xùn)教育，講解病案在醫(yī)療、法律等方面的作用；建立激勵和懲罰機制，對書寫規(guī)范的給予獎勵，不規(guī)范的進行處罰；分享因病案書寫問題導(dǎo)致不良后果的案例，增強重視程度。2.討論電子病案的優(yōu)勢和面臨的問題。答：優(yōu)勢在于方便存儲、檢索、共享，提高工作效率。問題有信息安全隱患，如數(shù)據(jù)泄露、篡改；部分醫(yī)護人員操作不熟練；不同系統(tǒng)兼容性差等。3.當遇到患者對病案內(nèi)容提出疑問時，應(yīng)如何處理？答：耐心傾聽疑問，詳細解釋病案記錄內(nèi)容和意義。若確實存在疑問或錯誤，及時核實并糾正，向患者