2024執(zhí)業(yè)醫(yī)師《臨床執(zhí)業(yè)》階段測(cè)試考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、請(qǐng)簡(jiǎn)述急性心肌梗死早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）溶栓治療的應(yīng)用指征、禁忌證以及主要并發(fā)癥。二、患者女，45歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，加重伴頭暈1個(gè)月”就診。血壓150/100mmHg。查體：輕度視物模糊，心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸8.5mmol/L。既往有糖尿病病史。請(qǐng)列出該患者需要立即評(píng)估和處理的風(fēng)險(xiǎn)（至少三項(xiàng)），并簡(jiǎn)述您選擇這些風(fēng)險(xiǎn)的原因及初步處理原則。三、簡(jiǎn)述乳腺癌改良根治術(shù)與根治術(shù)的主要區(qū)別，并說明選擇保乳手術(shù)的適應(yīng)證。四、患兒男，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽、精神差3天，伴抽搐1次”入院。體溫38.5℃，呼吸急促，唇周發(fā)紺，呼吸音粗，可聞及少許細(xì)濕啰音，心率160次/分，律齊，肝肋下3cm。胸片示：雙肺紋理增粗，可見小片狀陰影。請(qǐng)考慮該患兒最可能的診斷，并列出需要與之鑒別的疾病。五、什么是醫(yī)患溝通？請(qǐng)結(jié)合臨床實(shí)例，說明良好醫(yī)患溝通在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的作用。六、某地發(fā)生麻疹爆發(fā)，請(qǐng)簡(jiǎn)述麻疹的傳播途徑、主要臨床表現(xiàn)以及針對(duì)易感人群的預(yù)防措施。七、患者男，60歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰30年，加重伴喘息10年”診斷為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）重度，合并II型呼吸衰竭。請(qǐng)簡(jiǎn)述該患者出現(xiàn)II型呼吸衰竭時(shí)，氧療應(yīng)遵循的原則以及常用的氧療方法。八、簡(jiǎn)述高血壓腦病的診斷要點(diǎn)。如果一個(gè)高血壓患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)模糊，你首先考慮哪些檢查來確診，并簡(jiǎn)述處理原則。九、請(qǐng)比較頭孢菌素類抗生素和青霉素類抗生素在抗菌譜、作用機(jī)制、主要不良反應(yīng)等方面的異同點(diǎn)。十、患者女，28歲，初產(chǎn)婦，妊娠38周，因“規(guī)律宮縮10小時(shí)，宮口開大5cm”入院。產(chǎn)程過程中出現(xiàn)煩躁不安，陰道流血不多。胎心監(jiān)護(hù)顯示基線140次/分，變異消失，有無應(yīng)激試驗(yàn)（OCT）陽性。請(qǐng)分析該患者可能存在的問題，并簡(jiǎn)述接下來的處理原則。試卷答案一、應(yīng)用指征：①符合溶栓條件的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)；②發(fā)病超過6小時(shí)，但仍有進(jìn)行性ST段抬高的患者。②（若答“發(fā)病12小時(shí)內(nèi)仍有進(jìn)行性ST段抬高”也給分）禁忌證：①出血性腦卒中；②缺血性腦卒中（發(fā)病時(shí)間<6個(gè)月）；③近期（<3周）有大手術(shù)、創(chuàng)傷、有出血風(fēng)險(xiǎn)的操作（如器官活檢）；④近期（<3個(gè)月）有活動(dòng)性出血；⑤難以控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓>180mmHg，或舒張壓>110mmHg）；⑥妊娠；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全；⑧出血性疾病或凝血功能障礙；⑨急性主動(dòng)脈夾層；⑩對(duì)阿司匹林或肝素過敏（嚴(yán)重過敏反應(yīng)）；?活動(dòng)性消化性潰瘍。?（若答“近期有消化道出血”也給分）主要并發(fā)癥：①出血（顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，其次為消化道出血、泌尿道出血等）；②再灌注損傷（如再灌注性心律失常、急性左心功能不全加重）；③出血性梗死；④過敏反應(yīng)；⑤血管并發(fā)癥（如動(dòng)脈夾層）。解析思路：本題考查STEMI溶栓治療的指征、禁忌證和并發(fā)癥。指征核心是STEMI發(fā)病時(shí)間（6小時(shí)內(nèi)或超6小時(shí)仍有進(jìn)行性ST抬高等特殊情況）和心電圖表現(xiàn)（ST段抬高）。禁忌證圍繞出血風(fēng)險(xiǎn)（腦卒中、近期手術(shù)創(chuàng)傷、出血性疾病等）和特殊人群（妊娠、嚴(yán)重高血壓、肝腎疾病等）展開。并發(fā)癥主要分為出血（最常見且嚴(yán)重）、再灌注損傷、過敏及其他血管并發(fā)癥。二、風(fēng)險(xiǎn)及原因：①腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)：血壓顯著升高，且伴有輕度視物模糊（可能提示眼底病變或輕微腦部損害），需警惕腦出血或腦梗死。②心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)：心界向左下擴(kuò)大提示心臟增大（可能為高血壓性心臟病或冠心?。?，當(dāng)前心率和血壓高，存在誘發(fā)或加重心力衰竭的可能。③腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)：血壓長(zhǎng)期控制不佳會(huì)損害腎臟，當(dāng)前血尿酸升高可能提示腎功能受損或存在痛風(fēng)，需關(guān)注腎功能指標(biāo)。④糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：患者有糖尿病史，需警惕心血管、腎臟、眼底等并發(fā)癥。初步處理原則：①迅速降壓：目標(biāo)是將血壓控制在相對(duì)安全的范圍內(nèi)（如160/100mmHg左右開始，根據(jù)患者情況調(diào)整），首選藥物可能為鈣通道阻滯劑或ACEI/ARB類藥物。②評(píng)估眼底：建議行眼底檢查，評(píng)估視網(wǎng)膜病變程度。③監(jiān)測(cè)心功能：密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、有無呼吸困難、水腫等心衰癥狀，必要時(shí)查BNP或心臟超聲。④檢查腎功能：監(jiān)測(cè)血肌酐、尿素氮、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），檢查尿常規(guī)。⑤控制血糖：根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖方案。⑥對(duì)癥處理：根據(jù)視物模糊等情況給予處理。⑦長(zhǎng)期管理：制定長(zhǎng)期降壓、降尿酸、控制血糖、健康生活方式等綜合管理方案。解析思路：本題考查高血壓合并多種危險(xiǎn)因素的評(píng)估和處理。首先識(shí)別高血壓本身帶來的風(fēng)險(xiǎn)（腦血管、心力衰竭、腎臟損害），再結(jié)合患者具體體征（視物模糊、心界擴(kuò)大）和既往病史（糖尿病、高尿酸）進(jìn)行多系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。處理原則需兼顧緊急處理（降壓、評(píng)估相關(guān)器官功能）和長(zhǎng)期管理（綜合危險(xiǎn)因素控制）。三、主要區(qū)別：①改良根治術(shù)保留了胸大肌、胸小肌和部分肋間肌，形成了新的胸壁肌肉支持，外觀上更接近正常；②淋巴結(jié)清掃范圍可能根據(jù)具體情況進(jìn)行調(diào)整（如前哨淋巴結(jié)活檢的應(yīng)用），范圍相對(duì)縮小；③保留了部分乳腺組織（通常用于乳房再造的基礎(chǔ)）。保乳手術(shù)適應(yīng)證：①乳腺癌單發(fā)，病灶直徑通常<5cm；②乳房體積足夠大，切除后能維持較好形態(tài)；③乳腺皮膚無粘連或皮膚退縮不嚴(yán)重；④患者年齡較輕，心理承受能力強(qiáng)，能配合治療；⑤臨床分期早期（如T1、T2期，N0或N1期）；⑥病理類型允許保乳治療（如浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌等）；⑦沒有多中心病灶；⑧患者一般情況良好，能夠耐受手術(shù)及放療。解析思路：本題考查乳腺癌術(shù)式的比較。核心是理解改良根治術(shù)相對(duì)于根治術(shù)的“改良”之處在于減少了對(duì)胸壁肌肉的損傷和可能的形態(tài)改變。保乳手術(shù)的適應(yīng)證則需要從腫瘤學(xué)、解剖學(xué)、患者意愿和耐受性等多個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)估。四、最可能診斷：兒童肺炎合并感染性休克（或感染性心內(nèi)膜炎，需結(jié)合具體體征和輔助檢查排除）。需要鑒別的疾?。孩俨《拘苑窝祝ㄈ缦俨《尽⒑粑篮习《痉窝?，常表現(xiàn)為全身癥狀重，肺部體征可能不明顯）；②支氣管肺炎（較常見，以肺紋理增粗、小片陰影為主）；③肺結(jié)核（尤其是兒童，可有低熱、盜汗、消瘦，影像學(xué)表現(xiàn)多樣）；④毛細(xì)血管滲漏綜合征（表現(xiàn)為呼吸急促、低氧血癥、肺部浸潤(rùn)影，常與嚴(yán)重感染相關(guān)）；⑤心源性肺水腫（需考慮先天性心臟病等基礎(chǔ)病史）；⑥重癥哮喘（可有呼吸困難、喘息，但通常以喘息性呼吸困難為主）。解析思路：本題考查兒科常見病的鑒別診斷。根據(jù)“發(fā)熱、咳嗽、精神差、呼吸困難、唇周發(fā)紺、心率快、肝大、胸片浸潤(rùn)影”等癥狀和體征，首先考慮細(xì)菌性肺炎。結(jié)合“抽搐”和“心率快、呼吸急促”，高度懷疑病情嚴(yán)重，可能合并感染性休克。鑒別診斷需考慮常見的病毒性肺炎、其他細(xì)菌性肺炎、結(jié)核、毛細(xì)血管滲漏等，并根據(jù)具體情況進(jìn)行排除。五、醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬在醫(yī)療過程中圍繞疾病診療、預(yù)后、風(fēng)險(xiǎn)、獲益、費(fèi)用、心理、社會(huì)等方面進(jìn)行的交流、溝通和協(xié)商過程。作用：①建立信任關(guān)系：良好的溝通是建立良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)，使患者感到被尊重和理解；②提高診療效果：患者能更清晰地理解病情和治療方案，積極配合治療，提供準(zhǔn)確的病史信息，有助于醫(yī)生做出正確診斷和治療；③減少醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛：有效的溝通可以澄清疑慮，解釋風(fēng)險(xiǎn)和獲益，減少誤解和不滿，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率；④緩解患者焦慮恐懼：通過情感支持和信息提供，幫助患者緩解心理壓力，更積極面對(duì)疾??；⑤提升患者滿意度：患者感受到關(guān)懷和尊重，對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度更高。解析思路：本題考查醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。首先定義醫(yī)患溝通的概念，然后從關(guān)系建立、診療效果、風(fēng)險(xiǎn)防范、心理支持、滿意度提升等多個(gè)維度闡述其重要作用。實(shí)例部分可根據(jù)具體情境展開，但題目要求是說明作用。六、傳播途徑：主要通過飛沫傳播（患者咳嗽、打噴嚏時(shí)產(chǎn)生的呼吸道飛沫吸入健康人呼吸道）和直接接觸傳播（接觸患者鼻咽分泌物或被污染的物品）。主要臨床表現(xiàn)：①潛伏期：6-18天，平均10天。②前驅(qū)期：1-2天，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛等上呼吸道卡他癥狀。③出疹期：發(fā)熱后3-4天出現(xiàn)皮疹，先見于耳后、頸部、軀干，后延至面部、四肢，皮疹為斑丘疹，壓退色，可融合。皮疹出現(xiàn)后體溫常驟降。④恢復(fù)期：皮疹按出疹順序消退，可有麥粒樣色素沉著和脫屑。預(yù)防措施：①控制傳染源：對(duì)患者早期隔離（出疹前5天至皮疹消退后5天），呼吸道防護(hù)。②切斷傳播途徑：通風(fēng)，戴口罩，注意手衛(wèi)生，避免接觸患者分泌物和污染物。③保護(hù)易感人群：①主動(dòng)免疫：接種麻疹疫苗（通常包含在麻腮風(fēng)聯(lián)合疫苗MMR中）；②被動(dòng)免疫：對(duì)接觸麻疹的易感兒童，未免疫者立即接種麻疹疫苗，8周內(nèi)未接種者可注射免疫球蛋白。解析思路：本題考查傳染病的防控知識(shí)。傳播途徑需明確是飛沫和接觸。臨床表現(xiàn)需掌握潛伏期、前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期的特點(diǎn)及典型皮疹特征。預(yù)防措施要涵蓋控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群三個(gè)環(huán)節(jié)，并具體說明疫苗接種策略。七、氧療原則：①保持SaO2在目標(biāo)范圍（通常>90%，COPD患者可適當(dāng)放寬至88-92%）；②避免氧療相關(guān)并發(fā)癥，如二氧化碳潴留（COPD患者主要風(fēng)險(xiǎn)）、氧中毒、呼吸道干燥、晶狀體后纖維組織增生（新生兒）、肺不張等；③根據(jù)具體情況選擇合適的氧療方法和流量；④監(jiān)測(cè)氧療效果（SpO2、呼吸困難、意識(shí)狀態(tài)等）。常用氧療方法：①鼻導(dǎo)管吸氧：最常用，方便舒適，根據(jù)需要調(diào)節(jié)流量（低流量1-2L/min，高流量>2L/min）。②面罩吸氧：氧濃度和流量可控性較好，適用于較高流量需求或意識(shí)不清的患者。③無創(chuàng)正壓通氣（NIV）：如CPAP或BiPAP，可提供持續(xù)或周期性正壓，既能供氧，又能改善通氣，常用于COPD急性加重期合并呼吸衰竭的患者。④高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）：提供較高流速（通常>30L/min）和較高氧濃度，可產(chǎn)生一定程度的氣道正壓，減少呼吸功，常用于重癥COPD或急性呼吸衰竭。⑤有創(chuàng)機(jī)械通氣：適用于嚴(yán)重呼吸衰竭、NIV失敗或不能配合的患者。解析思路：本題考查COPD合并II型呼吸衰竭的氧療。原則是既要糾正低氧，又要避免高氧導(dǎo)致的CO2潴留。方法的選擇需考慮患者病情嚴(yán)重程度、意識(shí)狀態(tài)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性等因素。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則。八、診斷要點(diǎn)：①嚴(yán)重高血壓史；②急性發(fā)作的劇烈頭痛；③惡心、嘔吐（噴射性）；④意識(shí)障礙（從煩躁不安、嗜睡到昏迷）；⑤可能伴有視力模糊、復(fù)視、癲癇發(fā)作、病理反射等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑥眼底檢查可見視盤水腫；⑦血壓通常顯著升高。確診檢查：①頭顱CT：首選，可快速排除腦出血、腦腫瘤等占位性病變，觀察腦水腫、腦積水等情況。②頭顱MRI：對(duì)發(fā)現(xiàn)早期缺血性病變、微出血、血管異常等更敏感，但耗時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)急情況下不如CT。③腰椎穿刺：有誘發(fā)腦疝風(fēng)險(xiǎn)，一般不作為首選，除非CT/MRI未能明確診斷且懷疑非出血性病變。④腦血管造影：用于確診腦血管畸形等特定疾病。⑤動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有助于評(píng)估血壓波動(dòng)情況。處理原則：①立即降低顱內(nèi)壓：快速靜脈輸注高滲脫水藥物（如甘露醇），必要時(shí)聯(lián)合使用地塞米松。②嚴(yán)格控制血壓：在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，將血壓控制在相對(duì)安全水平（如160/100mmHg左右，避免過低導(dǎo)致腦灌注不足），常用藥物為短效降壓藥（如拉貝洛爾、烏拉地爾）。③防治并發(fā)癥：如癲癇發(fā)作、腦水腫加重、心律失常等。④查明病因：在病情穩(wěn)定后，進(jìn)一步檢查以明確高血壓腦病的原因。⑤對(duì)癥支持治療。解析思路：本題考查高血壓腦病的診斷和治療。首先列出診斷要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)和眼底改變。確診檢查按急診優(yōu)先順序排列。處理原則分為降低顱內(nèi)壓、控制血壓、防治并發(fā)癥和查找病因幾個(gè)方面，需體現(xiàn)搶救的緊迫性。九、相同點(diǎn)：①都屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，結(jié)構(gòu)中都含有β-內(nèi)酰胺環(huán)；②都通過抑制細(xì)菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）的轉(zhuǎn)肽酶活性，阻止細(xì)胞壁肽聚糖的合成，從而殺滅細(xì)菌或抑制其生長(zhǎng)；③作用機(jī)制相似，對(duì)革蘭氏陽性菌均有良好抗菌活性，部分對(duì)革蘭氏陰性菌也有一定作用；④都可能引起過敏反應(yīng)（如皮疹）、消化道反應(yīng)等；⑤藥物相互作用可能相似（如與抗凝藥、丙磺舒等）。不同點(diǎn)：①抗菌譜：青霉素類（如青霉素G、氨芐西林）對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽性菌（如鏈球菌、葡萄球菌）效果好，對(duì)部分革蘭氏陰性菌（如腸桿菌科）效果差。頭孢菌素類抗菌譜更廣，且隨代數(shù)增高，對(duì)革蘭氏陰性菌的覆蓋面增加（第一代弱，第二代強(qiáng)，第三代更強(qiáng)，第四代更強(qiáng)，還有廣譜的五代），對(duì)某些厭氧菌也有一定效果；②對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性：頭孢菌素類對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性普遍優(yōu)于青霉素類，第三代和第四代頭孢對(duì)許多產(chǎn)酶菌株有效，而青霉素類易被破壞；③主要不良反應(yīng)：①過敏反應(yīng)：發(fā)生率與青霉素類相似或略低（尤其高代頭孢）。②腎毒性：主要與腎臟排泄有關(guān)，第一代頭孢菌素（如頭孢噻吩）腎毒性較大，第二代、第三代、第四代腎毒性明顯降低。④胃腸道反應(yīng)：可能存在，但頭孢吡肟等第四代相對(duì)較輕。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：某些頭孢菌素（如頭孢曲松、頭孢吡肟）有引起腦膜炎等中樞神經(jīng)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在高劑量或腎功能不全時(shí)。解析思路：本題要求比較兩類抗生素。從結(jié)構(gòu)、作用機(jī)制（核心相似）、抗菌譜（頭孢更廣）、對(duì)酶穩(wěn)定性（頭孢更優(yōu)）、主要不良反應(yīng)（特別是腎毒性、神經(jīng)毒性等代際差異）等方面進(jìn)行系統(tǒng)比較。十、可能問題：①產(chǎn)程