醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與培訓(xùn)教程一、病歷書寫的核心價值與意義病歷作為醫(yī)療活動的原始檔案，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任界定、科研教學(xué)開展的核心載體。從醫(yī)療安全視角看，完整規(guī)范的病歷是鑒別診療失誤、明確責(zé)任邊界的關(guān)鍵依據(jù)；從學(xué)科發(fā)展維度看，高質(zhì)量病歷數(shù)據(jù)是臨床研究、疾病譜分析的重要素材；從管理邏輯看，病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力與規(guī)范化水平。因此，規(guī)范書寫病歷是每一位醫(yī)務(wù)人員的核心職業(yè)素養(yǎng)。二、病歷書寫的基本規(guī)范要求（一）真實性原則：客觀記錄，杜絕主觀臆造病歷內(nèi)容需嚴(yán)格以患者實際病情、檢查結(jié)果、診療行為為依據(jù)，禁止虛構(gòu)癥狀、篡改檢驗數(shù)據(jù)或編造診療過程。例如，主訴需精準(zhǔn)提煉患者“最痛苦、最迫切解決”的癥狀及持續(xù)時間（如“間斷胸痛3天，加重2小時”）；現(xiàn)病史需按“時間線+癥狀演變+診療經(jīng)過”邏輯記錄，避免加入“推測性診斷”或“假設(shè)性治療”。（二）及時性要求：遵循時限，保障記錄時效根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷需在接診時完成；入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成（危重癥患者需在6小時內(nèi)完成首次病程記錄）；搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及搶救時間。病程記錄中，首次病程記錄需包含“病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃”，日常病程記錄對病重患者至少1天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次。（三）格式規(guī)范性：結(jié)構(gòu)清晰，要素完整各類病歷（如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)）均有固定格式，需嚴(yán)格遵循。以入院記錄為例，需包含一般項目（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等模塊，每個模塊需“顆粒度”適中——既往史需區(qū)分“疾病史、手術(shù)史、過敏史”，體格檢查需涵蓋“生命體征、?？撇轶w陽性/陰性體征”，輔助檢查需注明“檢查時間、項目、結(jié)果（如‘2023-XX-XX心電圖：竇性心律，ST段壓低0.1mV’）”。（四）術(shù)語準(zhǔn)確性：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)用語病歷中需采用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“心肌梗死”而非“心?！?，“高血壓病3級（很高危）”而非“高血壓很重”），避免地方方言、口語化表達(dá)（如“拉肚子”改為“腹瀉”，“心口疼”改為“胸痛”）。對于影像學(xué)、檢驗學(xué)結(jié)果，需結(jié)合臨床解讀（如“胸部CT示雙肺多發(fā)磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能”），而非簡單羅列報告原文。（五）簽名完整性：權(quán)責(zé)清晰，可追溯所有病歷記錄需由具備資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名（實習(xí)醫(yī)師需上級醫(yī)師審核并簽名），修改病歷需采用“雙劃線劃去原內(nèi)容，旁注修改時間、修改人姓名及修改原因”（如“發(fā)熱（原記錄：發(fā)燒），2023-XX-XX張XX修正：規(guī)范術(shù)語”），禁止“刮擦、粘貼、涂黑”等破壞原始記錄的行為。三、不同類型病歷的書寫要點（一）門（急）診病歷：簡潔高效，突出關(guān)鍵門急診病歷需快速捕捉“就診原因、重要體征、初步處理、醫(yī)囑建議”。例如：>2023-XX-XX10:00>主訴：咽痛伴發(fā)熱2天，體溫最高39.2℃。>查體：咽部充血（++），雙側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大，可見膿性分泌物。>輔助檢查：血常規(guī)（2023-XX-XX09:30）：WBC12.5×10?/L，N%85%。>診斷：急性化膿性扁桃體炎。>處理：1.阿莫西林膠囊0.5gtidpo（青霉素皮試陰性后）；2.布洛芬片0.3gprn退熱處理；3.多飲水，忌辛辣，3天后復(fù)診。>醫(yī)師簽名：李XX（二）住院病歷：系統(tǒng)全面，體現(xiàn)診療思維1.入院記錄：“三維度”還原病情時間維度：現(xiàn)病史需按“起病時間→發(fā)展過程→診療節(jié)點”梳理（如“患者5年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥；1周前因‘頭痛’就診，測血壓180/110mmHg，予氨氯地平治療，癥狀稍緩解，為進(jìn)一步診治入院”）。邏輯維度：鑒別診斷需結(jié)合“癥狀、體征、輔助檢查”分析（如“胸痛待查：①冠心??？支持點：老年男性，胸痛向左肩放射；不支持點：無糖尿病史，心電圖無動態(tài)改變。②胸膜炎？支持點：胸痛伴咳嗽；不支持點：無發(fā)熱，胸片無滲出”）。細(xì)節(jié)維度：個人史需關(guān)注“煙酒史（量/年）、疫區(qū)接觸史、職業(yè)暴露史”，家族史需明確“類似疾?。ㄈ缣悄虿?、腫瘤）家族聚集情況”。2.病程記錄：動態(tài)跟蹤，深度分析病程記錄需避免“流水賬”，需體現(xiàn)“問題-處理-反饋”閉環(huán)：首次病程記錄：需提煉“病例特點（如‘中年男性，急性起病，腹痛伴黃疸，既往膽囊結(jié)石史’）、診斷依據(jù)、鑒別診斷（如‘需與急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥鑒別’）、診療計劃（如‘完善腹部CT、淀粉酶，予抗感染、保肝退黃治療’）”。日常病程記錄：需記錄“癥狀變化（如‘患者今日腹痛較前減輕，體溫降至37.5℃’）、體征演變（如‘鞏膜黃染較前消退’）、檢驗/檢查回報（如‘血淀粉酶正常，腹部CT示膽囊結(jié)石伴膽管擴(kuò)張’）、治療調(diào)整（如‘停用生長抑素，繼續(xù)保肝治療’）、醫(yī)患溝通（如‘向家屬交代病情及治療方案，家屬表示理解’）”。3.出院記錄：總結(jié)診療，指導(dǎo)康復(fù)出院記錄需包含“入院情況（主訴、診斷依據(jù)）、診療經(jīng)過（主要檢查、關(guān)鍵治療、手術(shù)方式/日期）、出院診斷（修正診斷需注明）、出院醫(yī)囑（藥物用法、復(fù)診時間、注意事項）”。例如：>入院情況：患者因“咳嗽、咳痰2月，加重伴咯血1周”入院，胸部CT示右肺上葉占位，支氣管鏡活檢確診肺腺癌（cT2N1M0ⅡB期）。>診療經(jīng)過：2023-XX-XX行“右肺上葉切除術(shù)”，術(shù)后予“培美曲塞+順鉑”化療1周期，恢復(fù)良好。>出院診斷：肺腺癌（ⅡB期），高血壓病2級（中危）。>出院醫(yī)囑：1.出院帶藥：厄貝沙坦片150mgqd；2.2周后復(fù)診血常規(guī)、肝腎功能，1月后返院行第2周期化療；3.避免勞累，戒煙，加強(qiáng)營養(yǎng)。（三）手術(shù)相關(guān)病歷：精準(zhǔn)記錄，保障安全手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括“術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)步驟（關(guān)鍵操作需詳細(xì)，如‘游離膽囊三角，結(jié)扎膽囊動脈及膽囊管，順行切除膽囊’）、術(shù)中出血/輸血情況、標(biāo)本描述（如‘膽囊大小8×3×2cm，壁厚0.5cm，內(nèi)見多發(fā)結(jié)石’）、術(shù)后處理（如‘禁食水6小時，予頭孢哌酮抗感染’）”。麻醉記錄需同步記錄“生命體征（血壓、心率、氧飽和度）、麻醉藥物用量、術(shù)中特殊情況（如‘血壓一過性降至80/50mmHg，予麻黃堿10mg靜推后恢復(fù)’）”。四、常見問題與改進(jìn)建議（一）內(nèi)容完整性缺陷問題表現(xiàn)：現(xiàn)病史遺漏“癥狀誘因、緩解因素”（如“胸痛”未記錄“與活動是否相關(guān)、含服硝酸甘油是否緩解”）；體格檢查遺漏“專科關(guān)鍵體征”（如“糖尿病患者未記錄足部感覺、足背動脈搏動”）。改進(jìn)建議：制定“病歷要素核查清單”（如現(xiàn)病史需包含“誘因、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解/加重因素、伴隨癥狀、診療經(jīng)過”），書寫后對照清單逐項核查。（二）記錄時效性不足問題表現(xiàn)：搶救記錄未在6小時內(nèi)補(bǔ)記，病程記錄“集中補(bǔ)寫”導(dǎo)致時間邏輯混亂（如“患者3天前發(fā)熱，今日才記錄”）。改進(jìn)建議：利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“時限提醒”（如入院記錄24小時倒計時、搶救記錄6小時彈窗），臨床科室建立“病歷時效督查崗”，每日抽查在院病歷完成情況。（三）術(shù)語使用不規(guī)范問題表現(xiàn)：使用“自創(chuàng)縮寫”（如“用‘HTN’代替‘高血壓’，非專業(yè)人員無法解讀”）；描述體征模糊（如“腹部壓痛”未注明“部位、程度、有無反跳痛”）。改進(jìn)建議：醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)布《醫(yī)學(xué)術(shù)語規(guī)范手冊》，包含“常用疾病、癥狀、體征、操作”的標(biāo)準(zhǔn)表述；開展“術(shù)語糾錯競賽”，將典型錯誤案例（如“心前區(qū)疼痛”誤寫為“心口痛”）作為培訓(xùn)素材。（四）簽名權(quán)責(zé)不清問題表現(xiàn)：實習(xí)醫(yī)師單獨簽名（無上級醫(yī)師審核）；修改病歷無“雙劃線、修改說明”（直接涂黑原內(nèi)容）。改進(jìn)建議：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“簽名權(quán)限分級”（實習(xí)醫(yī)師提交病歷需上級醫(yī)師“審核簽名”后方可生效）；線下病歷修改需培訓(xùn)“規(guī)范修改流程”，并定期抽查修改痕跡。五、病歷書寫培訓(xùn)的實施路徑（一）分層培訓(xùn)：覆蓋全崗位新入職醫(yī)師：開展“病歷書寫入門營”，通過“理論授課（規(guī)范解讀）+模擬書寫（給定病例模板練習(xí)）+導(dǎo)師帶教（真實病歷點評）”模式，確保3個月內(nèi)掌握基本規(guī)范。高年資醫(yī)師：舉辦“病歷質(zhì)量提升班”，聚焦“疑難病歷書寫、科研病歷結(jié)構(gòu)化”，通過“典型病例研討（如多學(xué)科協(xié)作病歷的整合技巧）、文獻(xiàn)對比分析（優(yōu)秀病歷與SCI論文的關(guān)聯(lián)性）”提升書寫深度。（二）多形式教學(xué)：理論+實操結(jié)合案例教學(xué)：收集“優(yōu)秀病歷（邏輯清晰、術(shù)語規(guī)范）”與“缺陷病歷（漏洞典型、后果明確）”，制作成“正反案例庫”，通過“小組討論+專家點評”分析優(yōu)劣（如對比“胸痛病歷”中“鑒別診斷是否遺漏主動脈夾層”）。情景模擬：模擬“急診搶救、疑難入院、手術(shù)記錄”等場景，要求醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷書寫，現(xiàn)場考核“時效性、完整性、思維邏輯性”。（三）考核與反饋：閉環(huán)管理日?？己耍嚎剖颐吭麻_展“病歷質(zhì)量抽查”，按“完整性（30%）、規(guī)范性（30%）、時效性（20%）、思維性（20%）”評分，結(jié)果與績效掛鉤。持續(xù)改進(jìn)：每季度召開“病歷質(zhì)量分析會”，通報典型問題（如