醫(yī)院護(hù)理文書規(guī)范模板與案例一、護(hù)理文書的核心價(jià)值與規(guī)范意義護(hù)理文書作為醫(yī)療文書的重要分支，是護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)性記錄。它既是臨床護(hù)理質(zhì)量的“晴雨表”，直觀反映護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性與連續(xù)性；也是醫(yī)療安全的“防火墻”，為醫(yī)護(hù)協(xié)作、病情追溯提供客觀依據(jù)；更在醫(yī)療糾紛處置中承擔(dān)法律舉證責(zé)任，其規(guī)范性直接關(guān)聯(lián)護(hù)理行為的合法性與可追溯性?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》明確要求，護(hù)理記錄需“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”，這一要求貫穿文書書寫的全流程。二、常見護(hù)理文書類型及規(guī)范模板（一）體溫單：生命體征的動(dòng)態(tài)“畫像”1.模板結(jié)構(gòu)與填寫規(guī)范體溫單以時(shí)間為橫軸、生命體征為縱軸，涵蓋體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、體重、特殊標(biāo)記（如手術(shù)、分娩、病危等）六大核心模塊：體溫：藍(lán)筆繪制，腋溫以“×”、口溫“●”、肛溫“○”標(biāo)記，相鄰體溫用藍(lán)線連接；發(fā)熱（≥37.3℃）標(biāo)注具體數(shù)值，高熱（≥39℃）旁用紅筆標(biāo)注“物理降溫后”或“藥物降溫后”及復(fù)測(cè)時(shí)間。脈搏：紅筆繪制，心率異常（如房顫、早搏）以紅“○”標(biāo)記，相鄰脈搏用紅線連接；心率與脈率不一致時(shí)，在體溫單下方用紅筆標(biāo)注“心率××次/分”。血壓：首次入院、術(shù)后、病情變化時(shí)記錄，格式為“收縮壓/舒張壓（mmHg）”，特殊情況（如低血壓、高血壓危象）旁標(biāo)注干預(yù)措施（如“予多巴胺升壓”）。2.典型案例片段患者張某，男，56歲，胃癌術(shù)后第2日，體溫單記錄：8:00體溫37.8℃（○）、脈搏88次/分（●）、血壓125/78mmHg14:00體溫38.5℃（○，旁注“物理降溫后”）、脈搏95次/分（●）、血壓120/75mmHg20:00體溫37.6℃（○）、脈搏86次/分（●）、血壓122/76mmHg（二）護(hù)理記錄單：護(hù)理行為的“敘事性”記錄1.模板邏輯與書寫原則護(hù)理記錄單采用“問題-措施-效果”（PIO）或“主觀-客觀-評(píng)估-計(jì)劃”（SOAP）格式，核心原則為：客觀性：避免“患者訴腹痛”等主觀描述，改為“患者面色蒼白，主訴上腹部持續(xù)性絞痛，VAS評(píng)分6分（0-10分制）”；時(shí)效性：搶救、病情突變等事件需在30分鐘內(nèi)記錄，常規(guī)護(hù)理記錄≤8小時(shí)；關(guān)聯(lián)性：護(hù)理措施與病情變化一一對(duì)應(yīng)，如“患者血糖15.2mmol/L（客觀）→予胰島素6U皮下注射（措施）→30分鐘后復(fù)測(cè)血糖10.3mmol/L（效果）”。2.規(guī)范模板示例（PIO格式）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------09:00患者術(shù)后第1日，切口疼痛，VAS評(píng)分5分1.予舒適體位擺放（半臥位，床頭抬高30°）

2.遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服10:00患者訴疼痛緩解，VAS評(píng)分2分14:00患者訴口渴，口腔黏膜干燥1.予溫水含漱，指導(dǎo)少量多次飲水（50ml/次，q1h）

2.評(píng)估血糖7.8mmol/L（無糖尿病史）16:00口腔黏膜濕潤(rùn)，口渴感減輕（三）醫(yī)囑單：護(hù)理執(zhí)行的“指令性”憑證醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑（有效期＞24小時(shí)，如“一級(jí)護(hù)理”“低鹽飲食”）和臨時(shí)醫(yī)囑（有效期≤24小時(shí)，如“急查血常規(guī)”“哌替啶50mg肌注”），填寫規(guī)范：長(zhǎng)期醫(yī)囑標(biāo)注“執(zhí)行起始時(shí)間”（如“____08:00”），停止時(shí)標(biāo)注“停止時(shí)間”；臨時(shí)醫(yī)囑在“執(zhí)行時(shí)間”欄填寫實(shí)際操作時(shí)間（精確到分鐘），執(zhí)行者簽全名；錯(cuò)誤醫(yī)囑用紅筆在“取消”欄標(biāo)注“取消”并簽名，禁止涂改或撕毀。三、臨床案例：術(shù)后患者護(hù)理文書的全流程記錄（一）案例背景患者李某，女，48歲，因“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后返回病房，診斷：膽囊切除術(shù)后，Ⅱ級(jí)護(hù)理，禁食水6小時(shí)后改流食。（二）護(hù)理文書記錄要點(diǎn)1.體溫單（術(shù)后24小時(shí)）15:00（返回病房）：體溫36.8℃、脈搏78次/分、血壓118/72mmHg，體重56kg（術(shù)前測(cè)量），標(biāo)記“手術(shù)當(dāng)日”（紅筆豎線）。21:00：體溫37.2℃、脈搏82次/分、血壓115/70mmHg，記錄“禁食水”（出入量欄：入量0ml，出量0ml）。2.護(hù)理記錄單（PIO格式）---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------15:10患者返回病房，訴切口隱痛，VAS評(píng)分3分1.予低枕平臥位，吸氧2L/min（鼻導(dǎo)管）

2.連接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征q30min15:40生命體征平穩(wěn)（HR76次/分，BP116/70mmHg），疼痛無加重21:30患者訴口渴，口腔黏膜干燥，醫(yī)囑準(zhǔn)予少量飲水1.予溫水50ml含漱后緩慢飲用，指導(dǎo)每小時(shí)飲水30ml

2.評(píng)估血糖5.6mmol/L22:30患者訴口渴緩解，口腔濕潤(rùn)次日08:00患者訴切口疼痛較前減輕，VAS評(píng)分2分，醫(yī)囑改流食1.指導(dǎo)進(jìn)食小米粥50ml，觀察有無腹脹、惡心

2.協(xié)助下床活動(dòng)（床邊坐起3分鐘無頭暈后，扶行5米）09:00患者進(jìn)食后無不適，活動(dòng)后心率80次/分，血壓118/75mmHg3.醫(yī)囑單（部分）長(zhǎng)期醫(yī)囑：Ⅱ級(jí)護(hù)理、禁食水（15:00-21:00）、頭孢呋辛2.0givgttbid（15:30執(zhí)行）臨時(shí)醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)（15:10執(zhí)行）、哌替啶50mg肌注（15:15患者疼痛加重時(shí)執(zhí)行，效果：15:30患者訴疼痛緩解，VAS評(píng)分1分）四、常見問題與優(yōu)化建議（一）典型問題1.記錄滯后：搶救后2小時(shí)才補(bǔ)記，導(dǎo)致時(shí)間線混亂；2.內(nèi)容空洞：如“患者病情平穩(wěn)”“遵醫(yī)囑執(zhí)行”，缺乏具體癥狀、體征及數(shù)據(jù)支持；3.格式混亂：體溫單脈搏繪制錯(cuò)誤（用藍(lán)筆而非紅筆），護(hù)理記錄單混用PIO與SOAP格式；4.法律意識(shí)薄弱：對(duì)“患者拒絕翻身”未記錄拒絕原因及后果，糾紛時(shí)無法舉證。（二）優(yōu)化策略1.分層培訓(xùn)：新護(hù)士側(cè)重“格式規(guī)范+案例模仿”，資深護(hù)士強(qiáng)化“法律風(fēng)險(xiǎn)+病情研判”；2.質(zhì)控閉環(huán)：建立“個(gè)人自查-組長(zhǎng)核查-護(hù)士長(zhǎng)抽檢”三級(jí)質(zhì)控，重點(diǎn)檢查搶救記錄、特殊用藥記錄；3.信息化賦能：推廣電子護(hù)理文書系統(tǒng)，設(shè)置“超時(shí)未記錄提醒”“邏輯錯(cuò)誤攔截”（如“血糖15mmol/L但未記錄降糖措施”自動(dòng)標(biāo)紅）；4.場(chǎng)景化演練：模擬“患者拒絕治療”“病情突變”等場(chǎng)景，訓(xùn)練護(hù)士“客觀描述+措施