神經(jīng)科住院病歷記錄模板及范例神經(jīng)科疾病因解剖復(fù)雜、癥狀體征關(guān)聯(lián)緊密，病歷記錄的準確性直接影響診斷與治療決策。一份高質(zhì)量的神經(jīng)科住院病歷需兼顧時間邏輯（病史演變）、定位定性（體征分析）、證據(jù)印證（輔助檢查），為診療提供堅實依據(jù)。以下從核心模塊、范例及注意事項三方面展開說明。一、病歷核心模塊及記錄要點（一）主訴定義：患者就診的核心癥狀（或體征）+持續(xù)時間，需高度凝練，避免冗余。要點：癥狀需具神經(jīng)科特征（如頭痛、肢體無力、意識障礙、癲癇發(fā)作等），時間維度清晰（如“發(fā)作性眩暈伴行走不穩(wěn)1周”“左側(cè)肢體麻木無力2小時”）。避免直接使用診斷性術(shù)語（如“腦梗死”“癲癇”），以癥狀為核心。（二）現(xiàn)病史核心要素：起病情況（時間、誘因）、癥狀演變（性質(zhì)/部位/程度/伴隨癥狀）、診療經(jīng)過（外院/急診處理及效果）、既往類似發(fā)作史。神經(jīng)科特色記錄：癥狀性質(zhì)：頭痛需描述“搏動性/脹痛/針刺樣”，肢體無力需區(qū)分“進行性加重/波動性”，意識障礙需記錄“嗜睡→昏睡”等演變。定位線索：如“右側(cè)肢體麻木伴言語含糊”提示左側(cè)大腦半球受累；“雙下肢無力伴尿便障礙”指向脊髓病變。誘因與加重因素：勞累、情緒激動（腦血管?。?、感染（腦炎）、外傷（脊髓損傷）等需重點詢問。（三）既往史與個人史重點方向：神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾?。杭韧X血管病、癲癇、多發(fā)性硬化等病史，需記錄發(fā)病時間、治療方案（如“2019年診斷癲癇，規(guī)律服用丙戊酸鈉至今，近1年無發(fā)作”）。全身性疾?。焊哐獕海ǚ旨?、服藥依從性）、糖尿?。ㄑ强刂扑剑?、自身免疫?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡，需關(guān)聯(lián)神經(jīng)受累可能）。個人史：吸煙、飲酒史（腦血管病危險因素），毒物接觸史（如有機溶劑暴露提示周圍神經(jīng)?。＃ㄋ模w格檢查（神經(jīng)科專項）1.意識與精神狀態(tài)：意識：清醒/嗜睡（呼之睜眼，回答切題）/昏睡（強刺激睜眼，回答含糊）/昏迷（無睜眼、無應(yīng)答）。精神：注意力、定向力（時間/地點/人物），有無幻覺、妄想（腦炎、腦器質(zhì)性精神障礙需關(guān)注）。2.顱神經(jīng)檢查：Ⅱ（視）：視力、視野（粗測），眼底（視乳頭水腫提示顱內(nèi)壓增高）。Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ（眼動）：眼球運動范圍，有無復(fù)視、眼震（腦干病變、前庭性眩暈特征）。Ⅴ（三叉）：面部感覺（痛溫覺/觸覺），咀嚼肌肌力（雙側(cè)對比）。Ⅶ（面）：額紋、鼻唇溝對稱性，閉眼/露齒動作（中樞性與周圍性面癱鑒別）。Ⅸ/Ⅹ（舌咽/迷走）：吞咽反射、構(gòu)音清晰度（延髓麻痹提示腦干或后組顱神經(jīng)病變）。3.運動系統(tǒng)：肌力：0-5級分級（如“左上肢肌力3級，左下肢4級，右側(cè)正?！保＜埩Γ涸龈撸ǒd攣性/鉛管樣）、減低（下運動神經(jīng)元病變、小腦病變）。共濟運動：指鼻試驗（睜眼/閉眼）、跟膝脛試驗（協(xié)調(diào)障礙提示小腦或深感覺病變）。4.感覺系統(tǒng)：淺感覺：痛溫覺、觸覺（如“右下肢痛溫覺減退，觸覺存在”）。深感覺：位置覺、震動覺（如“左足趾位置覺消失，提示脊髓后索病變”）。5.反射與病理征：深淺反射：肱二頭肌、膝腱反射（活躍/減弱/消失），腹壁反射（有無不對稱）。病理征：Babinski征（陽性提示錐體束受損）、Chaddock征等。6.腦膜刺激征：頸強直（屈頸時抵抗感）、Kernig征（屈髖屈膝后伸膝受限）、Brudzinski征（屈頸時下肢不自主屈曲），陽性提示腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。（五）輔助檢查記錄原則：按時間順序整理，突出與診斷相關(guān)的關(guān)鍵結(jié)果。常見項目：影像學(xué)：頭顱CT（急診排查出血）、MRI（DWI序列診斷急性腦梗死）、脊髓MRI（脊髓病變）。電生理：腦電圖（癲癇、腦炎）、肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度（周圍神經(jīng)病、肌?。?。實驗室：血常規(guī)（感染）、血糖/糖化（糖尿病神經(jīng)病變）、自身抗體（如AQP4抗體提示視神經(jīng)脊髓炎）、腦脊液（壓力、細胞數(shù)、蛋白、糖、氯化物，及病原學(xué)/免疫學(xué)檢測）。（六）初步診斷要求：結(jié)合病史、體征、輔助檢查，按“主要診斷→次要診斷→并發(fā)癥”排序，優(yōu)先考慮危及生命或致殘性疾?。ㄈ缒X梗死、腦出血）。示例：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，超急性期）2.高血壓病3級（很高危，既往未規(guī)律服藥）3.2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩ㄆ撸┰\療計劃核心內(nèi)容：進一步檢查：如“完善頭頸部CTA明確血管狹窄程度”“動態(tài)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)”。治療措施：藥物：溶栓/抗血小板（腦梗死）、脫水降顱壓（腦出血/腦疝）、抗癲癇（癲癇持續(xù)狀態(tài)）、免疫調(diào)節(jié)（自身免疫性腦炎）?？祻?fù)：早期肢體功能鍛煉（腦梗死超早期康復(fù)）、吞咽訓(xùn)練（球麻痹）。護理與觀察：臥床休息、心電監(jiān)護（生命體征）、防跌倒（共濟失調(diào)患者）、記錄24小時出入量（顱內(nèi)壓增高時）。二、完整病歷范例（模擬病例：急性腦梗死）主訴：左側(cè)肢體麻木無力2小時，伴言語含糊?，F(xiàn)病史：患者今晨7:00起床時突發(fā)左側(cè)肢體麻木，持物不穩(wěn)（水杯墜落），繼而左下肢行走拖曳，伴言語吐字不清（如“吃飯”說成“七飯”）。無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐，無意識障礙。立即由家屬送至我院急診，查頭顱CT未見出血（2023-XX-XX8:30），為進一步診治收入院。發(fā)病前1日有熬夜史，既往無類似發(fā)作。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，間斷服用“氨氯地平”，未規(guī)律監(jiān)測；否認糖尿病、心臟病史；否認藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日10支；飲酒少量，否認毒物接觸史。體格檢查：一般情況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg，神清，精神稍差，體型偏胖。神經(jīng)系統(tǒng)：意識：清醒，定向力正常。顱神經(jīng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；眼球各向運動充分，無眼震；鼻唇溝對稱，伸舌左偏；余顱神經(jīng)未見異常。運動系統(tǒng)：左上肢肌力3級（近端）、2級（遠端），左下肢肌力4級，右側(cè)肌力5級；左側(cè)肌張力稍減低；左側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準。感覺系統(tǒng)：左上肢、左下肢痛溫覺減退，觸覺稍遲鈍，深感覺（位置覺、震動覺）左側(cè)減退。反射：左側(cè)肱二頭肌、膝腱反射減弱，右側(cè)正常；左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)陰性。腦膜刺激征：陰性。輔助檢查（急診）：頭顱CT（2023-XX-XX8:30）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)未見高密度影，中線結(jié)構(gòu)居中。血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞百分比68%，Hb135g/L，PLT200×10?/L。血糖：7.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.2%（需排查糖代謝異常）。初步診斷：1.急性腦梗死（右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，超急性期）2.高血壓病3級（很高危）3.糖代謝異常（待明確糖尿病診斷）診療計劃：1.進一步檢查：完善頭顱MRI+DWI（明確梗死灶范圍及分期）、頭頸部CTA（評估血管狹窄/閉塞情況）。監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，完善糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗（明確糖代謝狀態(tài)）。血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、同型半胱氨酸（評估卒中危險因素）。2.治療措施：藥物：阿替普酶靜脈溶栓（發(fā)病<4.5小時，符合溶栓指征）；溶栓后予阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板；依達拉奉清除氧自由基；氨氯地平控制血壓（目標(biāo)140/90mmHg以下，避免過低影響腦灌注）?？祻?fù)：溶栓后24小時啟動肢體被動活動，吞咽功能訓(xùn)練（言語含糊需評估洼田飲水試驗）。3.護理與觀察：特級護理，心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征、血氧飽和度），臥床休息，床頭抬高30°。記錄24小時出入量，防跌倒（左側(cè)肢體無力），口腔護理（預(yù)防感染）。三、病歷書寫注意事項1.時效性：急診/卒中患者需在入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄，48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄，危重癥患者需隨時記錄病情變化。2.客觀性：體征描述避免主觀推斷（如“考慮錐體束受損”改為“左側(cè)Babinski征陽性”），輔助檢查結(jié)果需準確轉(zhuǎn)錄。3.邏輯性：現(xiàn)病史與查體、輔助檢查需相互印證（如“左側(cè)肢體無力”對應(yīng)“左側(cè)肌力減退、病理征陽性”），診斷需基于證據(jù)鏈。4