第一章總則1.1目的為強化醫(yī)療機構感染（以下簡稱“院感”）預防與控制，保障醫(yī)療質量安全及醫(yī)患健康，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，結合本機構實際制定本辦法。1.2適用范圍本辦法適用于本機構所有臨床、醫(yī)技、行政后勤部門及工作人員（含醫(yī)護、醫(yī)技、后勤、實習生、進修人員等），覆蓋診療活動全流程的感染防控管理。1.3基本原則遵循“預防為主、科學管理、全員參與、重點防控”原則，將院感防控融入日常診療行為，落實標準預防，降低感染發(fā)生風險。第二章組織架構與職責2.1院感管理委員會由機構負責人任主任，成員涵蓋醫(yī)療、護理、感控、后勤、藥學、檢驗等部門負責人。主要職責：審議院感防控規(guī)劃、制度及重大防控措施；協(xié)調多部門協(xié)作，解決感控資源配置、流程優(yōu)化等問題；監(jiān)督感控工作落實，評估防控效果。2.2院感管理部門（感控科）為獨立或掛靠職能部門，按床位數(shù)/診療量配備專職感控人員（≥300張床位至少配2名）。職責：制定感控制度、流程及培訓計劃，指導科室落實；開展院感監(jiān)測、風險評估及暴發(fā)事件調查處置；監(jiān)督消毒滅菌、醫(yī)療廢物、抗菌藥物使用等關鍵環(huán)節(jié)；對接衛(wèi)生行政部門，報送感控數(shù)據(jù)及相關報告。2.3臨床與醫(yī)技科室各科室主任為感控第一責任人，設兼職感控護士/醫(yī)師。職責：執(zhí)行感控制度，規(guī)范診療操作（如手衛(wèi)生、無菌操作、器械消毒等）；配合感控監(jiān)測，及時報告感染病例及疑似暴發(fā)事件；組織科室人員培訓，落實職業(yè)防護與健康管理。2.4后勤與保障部門負責環(huán)境清潔、醫(yī)療廢物處置、消毒藥械供應等。職責：按規(guī)范清潔消毒診療環(huán)境（如手術室、ICU、發(fā)熱門診等重點區(qū)域）；保障手衛(wèi)生設施（洗手液、干手器、速干手消毒劑）、防護用品供應；規(guī)范處置醫(yī)療廢物，確保暫存、轉運、交接全流程合規(guī)。第三章重點環(huán)節(jié)感染防控3.1重點部門管理3.1.1手術室、重癥醫(yī)學科（ICU）、新生兒室環(huán)境管理：每日清潔消毒，手術間/ICU病房保持正壓通風，定期監(jiān)測空氣質量（菌落數(shù)、塵埃粒子）；器械管理：手術器械、侵入性操作器械（導管、穿刺針等）嚴格滅菌，滅菌效果每月生物監(jiān)測（滅菌包外貼化學指示物，包內放化學/生物指示物）；患者管理：實施標準預防，多重耐藥菌感染患者采取接觸隔離，床頭掛標識，器械專用。3.1.2消毒供應中心回收、清洗、消毒、滅菌、發(fā)放全流程追溯：污染器械先消毒再清洗，滅菌物品按滅菌方式分類（壓力蒸汽、低溫滅菌等），滅菌參數(shù)實時記錄；滅菌質量監(jiān)測：每鍋次化學監(jiān)測，每周生物監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌），滅菌不合格物品重新處理并追溯。3.1.3發(fā)熱門診、感染性疾病科分區(qū)管理：設清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，流程單向，配備負壓病房（空氣流向從清潔區(qū)到污染區(qū)）；消毒管理：患者排泄物、分泌物嚴格消毒，診療器械專人專用并高水平消毒，空氣每日紫外線/循環(huán)風消毒。3.2診療操作防控3.2.1手衛(wèi)生設施配置：診療區(qū)域每床單元附近設手衛(wèi)生設施（流動水、洗手液、干手設施），重點部門配備速干手消毒劑；依從性管理：感控科每月抽查手衛(wèi)生依從性（觀察醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生執(zhí)行情況），目標≥95%；培訓考核：新員工崗前培訓手衛(wèi)生，每年全員復訓，考核合格上崗。3.2.2侵入性操作操作前：評估必要性，患者皮膚清潔，操作者手衛(wèi)生、戴無菌手套，消毒皮膚（如中心靜脈置管采用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒，待干后操作）；操作中：嚴格無菌技術，保持無菌區(qū)域，限制無關人員進入；操作后：定期維護（導管維護、切口換藥等），監(jiān)測感染征象（發(fā)熱、紅腫等），及時拔管（無必要時盡早拔除）。3.3醫(yī)療廢物管理分類收集：按感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學性分類，使用專用包裝物/容器，銳器放入防刺容器；暫存與轉運：暫存點專人管理，每日消毒，醫(yī)療廢物48小時內由有資質單位轉運，交接雙簽字，記錄保存3年；應急處置：發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、遺撒時，立即隔離污染區(qū)，消毒并報告感控科、環(huán)保部門。3.4抗菌藥物管理分級使用：按非限制使用、限制使用、特殊使用分級，醫(yī)師憑權限開具，特殊使用級需會診；合理使用：住院患者抗菌藥物使用前送檢病原學標本（目標≥30%），根據(jù)藥敏結果調整用藥，避免長療程無指征使用；監(jiān)測干預：感控科聯(lián)合藥學部開展抗菌藥物使用強度、使用率監(jiān)測，對不合理使用科室/個人進行干預。3.5消毒藥械與一次性用品管理采購管理：消毒藥械、一次性醫(yī)療器械/器具須索證（生產許可證、注冊證、檢測報告），禁止使用過期、不合格產品；使用管理：一次性用品嚴禁重復使用，消毒藥械按說明書使用（如含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，濃度每日監(jiān)測）；監(jiān)測管理：每月監(jiān)測消毒藥械效果（如紫外線燈強度監(jiān)測，低于70μW/cm2及時更換）。第四章人員感染防控管理4.1培訓教育新員工培訓：崗前接受院感防控培訓（含手衛(wèi)生、職業(yè)防護、消毒隔離等），考核合格后方可上崗；在職培訓：每年開展全員院感培訓（不少于4學時），重點科室（ICU、手術室等）每半年培訓，內容含最新規(guī)范、暴發(fā)案例分析；專項培訓：針對新技術（腔鏡手術、器官移植等）、新設備（新型滅菌器等）開展專項感控培訓。4.2職業(yè)防護防護用品使用：接觸血液、體液、分泌物時戴手套，可能噴濺時加戴口罩、護目鏡、隔離衣；呼吸道傳染病流行時，發(fā)熱門診醫(yī)護佩戴醫(yī)用防護口罩（N95）；暴露處置：發(fā)生銳器傷、血液體液暴露時，立即按流程處理（擠血、沖洗、消毒，報告感控科，評估是否用藥預防）；健康管理：高風險崗位（感染科、檢驗科等）人員每年體檢，接種相關疫苗（乙肝疫苗、流感疫苗等）。第五章監(jiān)測與預警5.1院感監(jiān)測病例監(jiān)測：臨床科室每日報告院感病例，感控科專人審核，開展目標性監(jiān)測（手術部位感染、導管相關感染等）；環(huán)境監(jiān)測：每月監(jiān)測重點部門空氣、物表、手衛(wèi)生（醫(yī)護人員手、物體表面菌落數(shù)，空氣浮游菌/沉降菌）；耐藥菌監(jiān)測：檢驗科每季度通報多重耐藥菌（MRSA、CRKP等）檢出情況，感控科聯(lián)合臨床開展干預。5.2報告與預警病例報告：疑似院感暴發(fā)（3例及以上同源感染）立即報告感控科，2小時內電話報告衛(wèi)生行政部門，24小時內書面報告；預警響應：感控科分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，對感染率升高、耐藥菌聚集等情況發(fā)布預警，督導科室整改；數(shù)據(jù)管理：建立院感信息系統(tǒng)，實時錄入監(jiān)測數(shù)據(jù)，每季度發(fā)布院感簡報，向院感委員會匯報。第六章應急處置6.1暴發(fā)預案制定《院感暴發(fā)應急預案》，明確組織指揮、處置流程、物資儲備（防護服、消毒劑、檢測試劑等），每半年演練一次。6.2處置流程啟動響應：確認暴發(fā)后，立即隔離患者，暫停相關診療操作（手術、侵入性操作等），保護現(xiàn)場；調查分析：感控科聯(lián)合臨床、檢驗開展流行病學調查（患者軌跡、操作流程、環(huán)境監(jiān)測），查找感染源、傳播途徑；控制措施：針對性采取隔離、消毒、暫?？剖沂罩?、醫(yī)務人員篩查等措施，評估效果并調整；總結改進：事件結束后，分析原因，完善制度（流程優(yōu)化、培訓強化等），避免再次發(fā)生。第七章監(jiān)督與考核7.1日常監(jiān)督感控科每日巡查科室感控落實情況（手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物處置等），發(fā)現(xiàn)問題當場反饋，限期整改；科室自查：每周開展感控自查，記錄問題并整改，每月向感控科提交自查報告。7.2考核獎懲考核指標：手衛(wèi)生依從性、院感發(fā)生率、抗菌藥物合理使用率、醫(yī)療廢