護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)化書寫指導(dǎo)與示例護(hù)理記錄作為醫(yī)療文書的核心組成部分，既是反映患者病情演變、護(hù)理措施實(shí)施及效果的重要載體，也是醫(yī)療糾紛舉證、護(hù)理質(zhì)量追溯的法律依據(jù)。規(guī)范的護(hù)理記錄書寫，能有效提升醫(yī)護(hù)協(xié)作效率、保障患者安全，更能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的嚴(yán)謹(jǐn)性與科學(xué)性。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，從書寫原則、核心要素、常見問題改進(jìn)及示例解析等維度，為護(hù)理人員提供標(biāo)準(zhǔn)化書寫的實(shí)用指引。一、護(hù)理記錄書寫的核心原則（一）客觀真實(shí)，有據(jù)可依護(hù)理記錄需以患者實(shí)際病情、客觀檢查結(jié)果及實(shí)施的護(hù)理行為為依據(jù)，杜絕主觀臆斷或推測性描述。例如記錄患者疼痛時(shí)，應(yīng)描述“患者訴腹部切口疼痛，視覺模擬評分（VAS）4分，查體見切口敷料干燥無滲血，腹軟無肌緊張”，而非“患者可能傷口疼，看起來很難受”。（二）及時(shí)準(zhǔn)確，動態(tài)更新護(hù)理措施實(shí)施后、病情變化時(shí)需即刻記錄，避免事后回憶導(dǎo)致的偏差。如患者突發(fā)心率增快至110次/分，應(yīng)記錄“14:30患者心率由85次/分升至110次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg，訴心慌，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，通知醫(yī)師；14:40心率降至95次/分，患者訴心慌緩解”，確保時(shí)間、癥狀、措施、效果的連貫性。（三）完整連貫，邏輯清晰記錄需涵蓋“評估-措施-效果”的閉環(huán)邏輯，體現(xiàn)護(hù)理問題的識別、干預(yù)及結(jié)局。例如對術(shù)后患者的記錄：“患者術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，訴切口疼痛（VAS5分）→遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注，指導(dǎo)患者深呼吸放松→30分鐘后患者訴疼痛緩解（VAS2分），可安靜臥床”，避免措施與效果脫節(jié)。（四）簡潔規(guī)范，術(shù)語精準(zhǔn)使用公認(rèn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語、護(hù)理專業(yè)詞匯，避免口語化或歧義表述。如“導(dǎo)尿”而非“插尿管”，“皮膚完整性受損”而非“皮膚破了”；計(jì)量數(shù)據(jù)需規(guī)范（如“體溫37.5℃”而非“體溫有點(diǎn)高”），時(shí)間采用24小時(shí)制（“15:00”而非“下午3點(diǎn)”）。二、護(hù)理記錄的核心要素與書寫要點(diǎn)（一）患者基本信息與背景記錄需包含患者姓名、性別、年齡、床號、診斷、入院/手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)信息，若為專科護(hù)理記錄（如產(chǎn)科、ICU），需補(bǔ)充特殊背景（如孕周、APACHEⅡ評分）。例如：“患者張某，女，56歲，床號302，診斷‘膽囊結(jié)石伴膽囊炎’，今日09:00在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，11:30返回病房?！保ǘ┳o(hù)理評估：多維度、動態(tài)化1.生理評估：涵蓋生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧）、癥狀（疼痛、惡心、水腫等）、體征（切口、引流、皮膚黏膜等）。例如：“14:00體溫36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血壓125/75mmHg，血氧98%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）；切口敷料干燥，腹腔引流管引流出淡紅色液體約50ml，尿管通暢，尿色淡黃。”2.心理與社會評估：關(guān)注患者情緒狀態(tài)、認(rèn)知程度及家庭支持。例如：“患者對術(shù)后康復(fù)流程存焦慮，反復(fù)詢問‘多久能出院’，家屬陪伴在旁，表達(dá)愿積極配合護(hù)理?！?.風(fēng)險(xiǎn)評估：如壓瘡、跌倒、深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)等級及對應(yīng)措施。例如：“Braden評分16分（中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)），予氣墊床使用，每2小時(shí)協(xié)助翻身，骨隆突處貼減壓貼?！保ㄈ┳o(hù)理措施：具體、可追溯需明確措施的內(nèi)容、時(shí)間、執(zhí)行者，體現(xiàn)針對性與規(guī)范性。例如：基礎(chǔ)護(hù)理：“08:00協(xié)助患者床上擦浴，更換病號服，皮膚清潔無破損?！敝委熜宰o(hù)理：“10:00遵醫(yī)囑予頭孢呋辛2.0g靜脈滴注（皮試陰性），調(diào)節(jié)滴速40滴/分，觀察無不適?！苯】到逃骸?5:00指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，示范3組（每組10次），患者掌握動作要領(lǐng)，可獨(dú)立完成?！保ㄋ模┎∏橛^察與效果評價(jià)1.病情變化：重點(diǎn)記錄異常癥狀、體征及處理。例如：“16:30患者訴切口脹痛，查體見切口敷料滲血約3cm×2cm，立即通知醫(yī)師，予沙袋壓迫止血；17:00滲血停止，患者訴脹痛緩解。”2.效果評價(jià)：對比干預(yù)前后的狀態(tài)，量化指標(biāo)優(yōu)先。例如：“予低流量吸氧后，患者血氧由92%升至98%，呼吸頻率由25次/分降至20次/分，紫紺減輕?！保ㄎ澹┖灻c時(shí)間：責(zé)任明確記錄完成后，需簽全名（含職稱）及精確時(shí)間，體現(xiàn)責(zé)任追溯性。例如：“記錄者：李護(hù)士（護(hù)師），時(shí)間：____14:30。”三、常見書寫問題與改進(jìn)策略（一）主觀描述替代客觀記錄問題示例：“患者精神差，看起來很虛弱?！备倪M(jìn)：“患者臥床，自訴乏力，查體：瞼結(jié)膜蒼白，活動后心率升至105次/分，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)（待回報(bào)）?！辈呗裕簭?qiáng)化“癥狀+體征+措施”的記錄邏輯，避免模糊性表述。（二）記錄不及時(shí)或遺漏關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)問題示例：“上午予患者輸液，下午患者訴不適?！保o具體時(shí)間、措施細(xì)節(jié)）改進(jìn)：“09:00予5%葡萄糖250ml+維生素C2.0g靜滴，滴速60滴/分；14:20患者訴心悸、惡心，查體心率112次/分，立即調(diào)慢滴速至30滴/分，通知醫(yī)師；14:30癥狀緩解，心率90次/分?！辈呗裕航ⅰ安僮?觀察-反饋”的即時(shí)記錄習(xí)慣，利用護(hù)理工作站提醒功能（如輸液、翻身時(shí)間提醒）。（三）內(nèi)容重復(fù)、邏輯矛盾問題示例：“10:00記錄‘患者無腹痛’，10:30又記‘患者訴腹痛明顯’，無措施記錄?！备倪M(jìn)：“10:00患者訴腹痛緩解（VAS2分）；10:30突發(fā)上腹痛（VAS6分），伴惡心，查體腹肌緊張，立即通知醫(yī)師，予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通路?！辈呗裕河涗浨盎仡櫦韧鶅?nèi)容，確保時(shí)間線與病情演變邏輯一致，避免“復(fù)制粘貼”式重復(fù)。（四）術(shù)語不規(guī)范或縮寫濫用問題示例：“患者發(fā)燒，給了退燒藥，燒退了?！备倪M(jìn)：“患者體溫38.5℃（15:00），遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（15:10）；16:00復(fù)測體溫37.2℃，訴舒適感提升。”策略：制定科室常用術(shù)語清單（如“發(fā)燒”改為“發(fā)熱”，“退燒藥”改為“退熱藥物”），縮寫僅限公認(rèn)規(guī)范（如“q8h”“bid”），首次使用全稱并標(biāo)注縮寫。四、臨床場景示例：腹腔鏡膽囊切除術(shù)后護(hù)理記錄（一）術(shù)后返回病房（11:30）基本信息：患者王某，女，48歲，床號301，診斷“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”，11:00手術(shù)結(jié)束，11:30返回病房，全麻清醒，生命體征：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，SPO?97%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。護(hù)理評估：切口（劍突下+臍周）敷料干燥，腹腔引流管在位通暢，引流出淡紅色液體約30ml；尿管通暢，尿色淡黃；患者訴切口輕微疼痛（VAS3分），無惡心嘔吐。護(hù)理措施：予去枕平臥位，頭偏一側(cè)；連接心電監(jiān)護(hù)、吸氧裝置；調(diào)節(jié)室溫24℃，協(xié)助蓋被保暖；向家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)（禁食水、觀察引流液等）。簽名：記錄者：張護(hù)士（護(hù)師），時(shí)間：____11:40。（二）術(shù)后2小時(shí)（13:30）病情觀察：患者訴切口疼痛加重（VAS5分），無頭暈、心慌，生命體征平穩(wěn)（T36.7℃，P86次/分，R19次/分，BP125/72mmHg，SPO?98%）；腹腔引流管引流量約20ml（淡紅色），尿管引流量約150ml（淡黃）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注（芬太尼類），指導(dǎo)患者深呼吸、聽音樂分散注意力；協(xié)助調(diào)整舒適臥位（半臥位，床頭抬高30°）。效果評價(jià)：14:00患者訴疼痛緩解（VAS2分），可安靜臥床，生命體征無波動。簽名：記錄者：張護(hù)士（護(hù)師），時(shí)間：____13:45。（三）術(shù)后首日晨（08:00，次日）護(hù)理評估：患者生命體征正常（T36.4℃，P78次/分，R17次/分，BP118/68mmHg，SPO?99%，已停吸氧）；切口敷料干燥，腹腔引流管引流量約10ml（淡血性），予夾閉觀察；尿管已拔除，患者可自行排尿（尿色淡黃，量約200ml）；患者訴切口偶有隱痛（VAS1分），無腹脹，已遵醫(yī)囑進(jìn)流食。護(hù)理措施：協(xié)助患者床邊坐起，指導(dǎo)進(jìn)行四肢活動（每小時(shí)踝泵運(yùn)動10次）；予口腔護(hù)理（生理鹽水棉球擦拭），協(xié)助漱口；講解術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)（循序漸進(jìn)下床、飲食過渡等）。簽名：記錄者：李護(hù)士（護(hù)士），時(shí)間：____08:15。五、護(hù)理記錄質(zhì)量管控建議（一）分層培訓(xùn)與能力提升新護(hù)士：開展“護(hù)理記錄書寫工作坊”，通過案例分析、情景模擬（如“如何記錄突發(fā)抽搐患者的護(hù)理過程”）強(qiáng)化實(shí)操能力。資深護(hù)士：參與“文書質(zhì)控小組”，定期分享典型案例（如糾紛案例中的記錄缺陷），提升風(fēng)險(xiǎn)意識。（二）三級審核機(jī)制責(zé)任護(hù)士自查：記錄完成后，對照“客觀、及時(shí)、邏輯”三要素自查，重點(diǎn)修正模糊表述、時(shí)間漏洞。護(hù)士長/帶教老師復(fù)核：每日抽查重點(diǎn)患者（如危重、手術(shù)患者）記錄，反饋改進(jìn)建議（如“此處應(yīng)補(bǔ)充患者對健康教育的反饋”）。護(hù)理部質(zhì)控：每月抽取歸檔病歷，從法律合規(guī)性、專業(yè)完整性維度評分，公示典型問題并追蹤整改。（三）信息化工具輔助電子護(hù)理記錄單：設(shè)置“必填項(xiàng)”“邏輯校驗(yàn)”（如“記錄疼痛需關(guān)聯(lián)VAS評分”“輸液記錄需填寫滴速/劑量”），避免關(guān)鍵信息缺失。智能提醒：結(jié)合護(hù)理計(jì)劃，自動推送“翻身記錄”“管道維護(hù)