(2025年)危重患者護(hù)理知識技能考核試題附答案一、基礎(chǔ)理論題（每題5分，共50分）1.患者男性，68歲，因“重癥肺炎、感染性休克”收入ICU，入院時(shí)血壓78/42mmHg，乳酸5.6mmol/L，中心靜脈壓（CVP）3mmHg。根據(jù)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）原則，此時(shí)首要的護(hù)理措施是？答案：快速液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入晶體液500-1000ml或膠體液300-500ml，目標(biāo)CVP達(dá)到8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg），同時(shí)動態(tài)監(jiān)測血壓、尿量及乳酸變化。2.某昏迷患者GCS評分為7分（E2+V2+M3），其意識障礙程度屬于？該評分中“V2”代表的具體表現(xiàn)是？答案：重度意識障礙（GCS≤8分為昏迷）；“V2”指發(fā)出無法理解的聲音（無語言，僅有呻吟、喊叫等）。3.機(jī)械通氣患者出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警（峰壓45cmH?O），聽診雙肺呼吸音對稱，無明顯痰鳴音，可能的原因包括哪些？答案：①氣管插管或套管打折、受壓；②患者咳嗽、躁動導(dǎo)致氣道阻力增加；③呼吸機(jī)管路積水過多；④支氣管痙攣（如哮喘急性發(fā)作）；⑤肺順應(yīng)性降低（如ARDS進(jìn)展期）。4.簡述中心靜脈導(dǎo)管（CVC）置管后發(fā)生空氣栓塞的緊急處理措施。答案：①立即夾閉導(dǎo)管，讓患者左側(cè)頭低足高位，使空氣積聚于右心房；②高濃度吸氧（100%）；③通知醫(yī)生，必要時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管回抽空氣；④持續(xù)監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇；⑤心理安撫患者及家屬。5.患者因“急性廣泛前壁心肌梗死”行PCI術(shù)后入CCU，現(xiàn)使用胺碘酮1mg/min靜脈泵入維持。護(hù)理觀察中需重點(diǎn)監(jiān)測的指標(biāo)有哪些？答案：①心電圖（QT間期、心率、節(jié)律）；②血壓（胺碘酮可引起低血壓）；③呼吸頻率及血氧飽和度（警惕肺毒性）；④肝功能（長期使用可能導(dǎo)致肝損傷）；⑤靜脈穿刺部位（胺碘酮刺激性強(qiáng)，需預(yù)防外滲）。6.多器官功能障礙綜合征（MODS）患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)35×10?/L，皮膚散在瘀斑，PT延長至22秒（正常11-14秒），APTT延長至58秒（正常25-35秒），最可能的并發(fā)癥是？此時(shí)護(hù)理中需避免的操作有哪些？答案：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；需避免的操作：①反復(fù)穿刺（減少有創(chuàng)操作）；②用力按壓穿刺點(diǎn)（避免皮下血腫）；③使用硬毛牙刷（防口腔出血）；④用力排便（防顱內(nèi)出血）。7.簡述經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）的主要優(yōu)勢及護(hù)理要點(diǎn)。答案：優(yōu)勢：提供穩(wěn)定高濃度氧（21%-100%）、產(chǎn)生一定氣道正壓（3-15cmH?O）、減少死腔效應(yīng)、提高患者舒適度；護(hù)理要點(diǎn)：①監(jiān)測氧濃度及流量（通常30-60L/min）；②觀察鼻塞位置（避免壓迫鼻黏膜）；③濕化罐水位（保持37℃左右溫濕度）；④記錄患者呼吸頻率、血氧飽和度及舒適度；⑤定期更換管路（每24小時(shí)或污染時(shí)）。8.患者行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)，動脈端壓力（PA）持續(xù)下降至-250mmHg，可能的原因是？對應(yīng)的處理措施是？答案：原因：①血泵速度過快；②動脈管路受壓、打折；③患者低血壓或血容量不足；④穿刺針貼壁或堵塞。處理：①降低血泵速度（由180-200ml/min調(diào)至150ml/min）；②檢查管路是否通暢，調(diào)整穿刺肢體制動；③加快補(bǔ)液提升血壓；④調(diào)整穿刺針位置或重新穿刺。9.簡述腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持中“胃殘余量（GRV）”的監(jiān)測意義及異常時(shí)的處理原則。答案：意義：評估胃排空功能，預(yù)防誤吸風(fēng)險(xiǎn)；處理原則：①GRV≤250ml（高風(fēng)險(xiǎn)患者≤150ml）：繼續(xù)原速度輸注；②250ml＜GRV≤500ml：暫停輸注30分鐘后復(fù)查，若仍高可降低輸注速度或改為間歇推注；③GRV＞500ml：暫停EN，評估是否存在胃潴留（如胃腸動力藥使用、幽門梗阻），必要時(shí)改為空腸營養(yǎng)。10.患者因“腦出血”術(shù)后出現(xiàn)中樞性高熱（體溫40.2℃），物理降溫的首選方法是？實(shí)施時(shí)需重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥有哪些？答案：首選方法：血管內(nèi)低溫治療（如使用溫控導(dǎo)管）或冰毯+冰帽聯(lián)合降溫；觀察并發(fā)癥：①局部皮膚凍傷（重點(diǎn)檢查耳廓、枕部、腋窩等）；②寒戰(zhàn)（增加氧耗，需使用鎮(zhèn)靜劑）；③凝血功能障礙（低溫影響血小板活性）；④心律失常（低體溫易誘發(fā)室顫）；⑤電解質(zhì)紊亂（尤其血鉀）。二、操作技能題（每題10分，共30分）1.請簡述經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理操作步驟（需包含關(guān)鍵注意事項(xiàng)）。答案：步驟：①評估患者意識、氣管插管深度（距門齒22±2cm）、口腔黏膜及分泌物情況；②準(zhǔn)備用物：彎盤、治療碗（含生理鹽水或氯己定溶液）、棉球（16-18個(gè)）、壓舌板、開口器（必要時(shí)）、吸痰管、手套、治療巾；③體位：頭偏向一側(cè)（昏迷患者去枕平臥，頭后仰）；④操作：戴手套，鋪治療巾，用壓舌板/開口器協(xié)助開口（禁忌暴力），血管鉗夾取棉球（濕度以不滴水為宜），從臼齒處開始，依次清潔牙齒內(nèi)外側(cè)、頰部、舌面、硬腭（每個(gè)棉球限用一次）；⑤清潔插管外側(cè)（用紗布纏繞導(dǎo)管，由上至下擦拭）；⑥吸凈口腔及氣管插管內(nèi)痰液（先吸氣管內(nèi)，再吸口腔）；⑦測量并記錄插管深度（防止移位）；⑧觀察口腔黏膜有無破潰、出血，必要時(shí)涂潰瘍膏；⑨整理用物，記錄護(hù)理效果。關(guān)鍵注意事項(xiàng)：①操作前后評估血氧飽和度（必要時(shí)暫停操作，予純氧吸入2分鐘）；②棉球不可過濕（防誤吸）；③昏迷患者禁止漱口；④操作時(shí)間≤15分鐘（避免缺氧）；⑤兩人配合（一人固定導(dǎo)管，一人操作）。2.患者突發(fā)心室顫動，需立即實(shí)施電除顫。請簡述單相波電除顫的操作流程（含能量選擇）。答案：流程：①確認(rèn)患者意識喪失、無自主呼吸、大動脈搏動消失；②呼救并開啟除顫儀（選擇非同步模式）；③暴露患者胸部，擦干皮膚（避免導(dǎo)電糊與酒精混用）；④放置電極板（心尖部：左鎖骨中線第五肋間；心底部：右鎖骨下第二肋間）；⑤選擇能量（單相波360J，雙相波120-200J）；⑥充電，確認(rèn)無人接觸患者；⑦同時(shí)按壓放電按鈕；⑧立即開始5個(gè)循環(huán)CPR（30:2）；⑨2分鐘后復(fù)查心律，決定是否再次除顫。關(guān)鍵細(xì)節(jié)：①電極板壓力≥10kg（確保接觸良好）；②導(dǎo)電糊涂抹均勻（避免皮膚灼傷）；③除顫后優(yōu)先CPR（而非檢查脈搏）；④植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）患者，電極板距ICD≥10cm。3.簡述PICCO（脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測）導(dǎo)管的護(hù)理要點(diǎn)（需包含并發(fā)癥預(yù)防）。答案：護(hù)理要點(diǎn)：①穿刺點(diǎn)護(hù)理：每日換藥（透明敷料），觀察有無滲血、紅腫（感染跡象），記錄導(dǎo)管外露長度（防脫出）；②管路維護(hù)：保持各測壓管路通暢（持續(xù)肝素鹽水沖洗，速率2-3ml/h），避免打折、堵塞；③參數(shù)校準(zhǔn)：每次體位改變后需重新校準(zhǔn)（平臥位，零點(diǎn)位于腋中線第四肋間）；④并發(fā)癥預(yù)防：①感染（嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)管留置≤7天）；②血栓（觀察穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色、動脈搏動）；③出血（監(jiān)測活化凝血時(shí)間，調(diào)整肝素劑量）；④空氣栓塞（換能器高度低于心臟水平，排盡管路氣體）；⑤數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性：避免患者咳嗽、躁動時(shí)測量（影響波形分析）。三、案例分析題（每題20分，共20分）患者女性，52歲，因“腹痛、腹脹3天，加重伴意識模糊6小時(shí)”入院。既往有膽囊結(jié)石病史10年。查體：T39.5℃，P135次/分，R32次/分，BP82/50mmHg（去甲腎上腺素0.2μg/kg/min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞92%，CRP280mg/L，血乳酸4.8mmol/L，總膽紅素85μmol/L（正常3.4-17.1），ALT120U/L，血肌酐185μmol/L（正常44-133）。腹部CT提示：膽囊增大伴周圍滲出，膽總管擴(kuò)張（直徑1.2cm），腹腔少量積液。診斷為“重癥急性膽管炎（ACST）、感染性休克、多器官功能障礙（MODS）”。問題：1.該患者目前存在哪些器官功能障礙？依據(jù)是什么？2.針對感染性休克的護(hù)理重點(diǎn)包括哪些？3.若患者突然出現(xiàn)呼吸急促（R45次/分），SpO?降至82%（面罩吸氧15L/min），聽診雙肺可聞及廣泛濕啰音，最可能的并發(fā)癥是？需立即采取的護(hù)理措施有哪些？答案：1.器官功能障礙及依據(jù)：①循環(huán)系統(tǒng)：血壓需血管活性藥物維持（感染性休克），乳酸＞2mmol/L（組織灌注不足）；②呼吸系統(tǒng)：低氧血癥（SpO?88%，面罩高流量吸氧不改善），呼吸頻率＞30次/分；③肝功能：總膽紅素及ALT升高（肝損傷）；④腎功能：血肌酐＞176.8μmol/L（AKI2期）；⑤免疫系統(tǒng)：WBC及CRP顯著升高（嚴(yán)重感染）。2.感染性休克護(hù)理重點(diǎn)：①液體復(fù)蘇管理：嚴(yán)格記錄出入量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h），監(jiān)測CVP（8-12mmHg）及乳酸清除率（每2小時(shí)復(fù)查）；②血管活性藥物護(hù)理：使用專用通路，根據(jù)血壓調(diào)整泵速（去甲腎上腺素起始0.03-0.1μg/kg/min），觀察局部有無外滲（外滲時(shí)用酚妥拉明5-10mg+生理鹽水10ml局部封閉）；③感染控制：遵醫(yī)囑及時(shí)留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套）、膽汁培養(yǎng)，按時(shí)使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）；④體溫管理：物理降溫（冰毯）聯(lián)合藥物（對乙酰氨基酚），避免體溫驟降（防低血壓）；⑤器官支持：關(guān)注呼吸（準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣）、腎（監(jiān)測尿量及血肌酐）、肝（觀察黃疸及凝血功能）功能變化；⑥營養(yǎng)支持：早期腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻胃管，50ml/h起始），無法耐受時(shí)予腸外營養(yǎng)（熱卡25-30kcal/kg/d）。3.最可能并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；立即措施：①提高氧療級別：改為氣管插管+機(jī)械通氣（模式選擇容量控制或壓力控制，PEEP8-12cmH?O，潮氣量6ml/kg理想體重）；②調(diào)整體位：半臥位（30-45°），必要時(shí)俯臥位通氣；③呼吸監(jiān)測：持續(xù)血?dú)夥治觯繕?biāo)